圍生期心肌病16例臨床分析

師仰勇

圍生期心肌病16例臨床分析

師仰勇

目的 探討圍生期心肌病的臨床特點及治療效果。方法 對我院收治的16例圍生期心肌病患者的臨床資料進行回顧分析與總結(jié)。結(jié)果本組16例患者中，15例患者好轉(zhuǎn)，1例死亡。結(jié)論 圍生期心肌病多見于高齡產(chǎn)婦，應(yīng)對本病進行早期診斷、早期治療，提高治愈率，減少病死率。

圍生期心肌??；診療；效果

圍生期心肌病是指在妊娠過程中(多在最后3個月)或產(chǎn)后5個月里，第一次發(fā)生以累及心肌為主的一種心臟病。其中50%以上者發(fā)生于產(chǎn)后3個月內(nèi)，確切病因未明，發(fā)病率地區(qū)差異性大，且不同研究報道的發(fā)病率有所不同，已報道的發(fā)病率在1/1 485～1/15 000之間，死亡率高，它的特征為充血性心力衰竭、肺血栓、深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，可由于上述原因而導(dǎo)致患者死亡，直接影響母嬰生命安全，成為產(chǎn)科危象之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院收治的16例圍生期心肌病患者中，初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，年齡23～44歲，平均31歲。產(chǎn)前合并妊娠高血壓綜合征7例，有上呼吸道感染病史6例，有泌尿系感染2例，中度貧血1例，雙胎1例。

1.2 治療

因為缺乏相關(guān)的大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以治療宜從標準的心衰治療方法開始(必要時采用利尿劑、血管擴張劑、地高辛等)。但要監(jiān)測藥物在胎兒的安全性和產(chǎn)后哺乳期藥物方面的排泄或代謝機制。

1.2.1 一般治療 ⑴休息，減輕心臟負荷：重癥心衰者必須臥床養(yǎng)病，如果精神緊張可予鎮(zhèn)靜藥物，比如地西泮(安定)10 mg，肌注，妊娠期避免使用嗎啡。⑵低鹽飲食和控制液體量，低鹽飲食，每日攝鹽量不應(yīng)多于4 g，最好為2.5 g，在發(fā)生嚴重心衰時液體入量每天在1 000 ml之內(nèi)，盡量控制在每日500 ml[1]。⑶半臥位，減少下肢靜脈回流，減少回心血量，減輕心臟負荷。⑷吸入氧氣，提高血氧分壓，特別急性肺水腫時，氧為有效的肺動脈擴張劑，能夠降低肺動脈壓。

1.2.2 利尿 利尿劑的應(yīng)用要適當，過度利尿可導(dǎo)致血容量減少、血液濃縮，從而致血栓的形成，此外，要注意電解質(zhì)的平衡。輕癥患者可選用口服利尿劑，如雙氫克尿噻25 mg，每日2～3次，也可配伍保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯20 mg或阿米洛利10～20 mg，均每日2～3次，以防止水電解質(zhì)紊亂。

1.2.3 強心 一般采取快速洋地黃制劑，加大心肌收縮力，讓心率減慢，減小心肌耗氧量，讓心排血量增大。首先選用毛花苷C，0.4 mg加50%的葡萄糖20 ml緩慢靜注，2～4小時能夠反復(fù)使用0.2 mg，總量可到24小時1 mg，大多能控制病情。此外，對于不能耐受洋地黃類藥物的患者，可選用非洋地黃類正性肌力藥物，如多巴酚丁胺。因而非洋地黃類正性肌力藥物可代替洋地黃應(yīng)用于圍生期心肌病。

1.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 其治療心力衰竭的作用機制是：⑴抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；⑵作用在激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提升緩激肽水平。

1.2.5 鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑大多數(shù)有負性肌力作用，因此要慎用。氨氯地平已顯示可改善非缺血性心肌病患者的生存率[2]，可能對圍生期心肌病的治療有良好作用。

1.2.6 β受體阻滯劑 代表藥物為美托洛爾。β受體阻滯劑治療PPCM的作用機制也許會阻斷心臟β受體，拮抗交感神經(jīng)于心臟的作用，減少內(nèi)皮素等的分泌；增大心臟β受體的數(shù)量，恢復(fù)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)特征，改變β受體對兒茶酚胺的敏感性；不使過多兒茶酚胺引起的鈣離子內(nèi)流，降低線粒體損傷程度，且防止細胞死亡，改變心肌重構(gòu)；同時和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶類藥一起用能增強對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的抑制，減少心臟的前后負荷。治療初期對心功能有抑制作用，長期治療才可改善心功能。

1.2.7 抗凝治療 圍生期心肌病發(fā)生在妊娠期婦女，其血液具有高凝性，易合并有血栓形成，死亡率及致殘率極高，特別是容易并發(fā)深靜脈血栓形成，引發(fā)動脈栓塞等，針對較大心臟易出現(xiàn)附壁血栓，其患者的特殊性決定其治療的特殊性。

2 結(jié)果

本組16例患者中，15例患者好轉(zhuǎn)，1例死亡。

3 討論

圍生期心肌病多于妊娠最后1個月~產(chǎn)后5個月內(nèi)發(fā)病，但在妊娠末1個月~產(chǎn)后3個月內(nèi)，尤其是產(chǎn)后20～30天發(fā)病最多。一般認為發(fā)病距分娩越近，病情越重且急驟；距分娩期遠者，病情較緩和。除圍生期的臨床特點外，圍生期心肌病的臨床癥狀無特異，與一般擴張型心肌病相似[3]。圍生期心肌病婦女的預(yù)后取決于分娩后6個月左室大小與功能是否恢復(fù)正常。目前，PPCM后能否再次懷孕的問題，還存在爭議，但就左心室容積或其功能沒有恢復(fù)正常的人應(yīng)該禁止再次妊娠，心肌病變已經(jīng)痊愈了的患者現(xiàn)在沒有準確的結(jié)論。此外，已經(jīng)證實，PPCM和多分娩有關(guān)，并且伴隨繼后妊娠次數(shù)的增加，可增加不可逆性心臟損害的危險性。此外，研究表明，即使他們的左心室容積和功能已恢復(fù)正常，但仍可檢獲致心肌收縮受損的證據(jù)。因此，可以識別PPCM患者應(yīng)避免再懷孕為宜，若已屬于不可避免的，它應(yīng)在心臟?？漆t(yī)師等多個學(xué)科協(xié)同處理。到目前為止，沒有證據(jù)表明，PPCM對胎兒的輸送產(chǎn)生不利影響。

圍生期心肌病的預(yù)防主要措施有計劃生育、防止經(jīng)產(chǎn)、多產(chǎn)、多胎；做好圍生期檢查與保??；加強營養(yǎng)，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)與大量維生素的攝入；預(yù)防孕期各種并發(fā)癥：如感染、貧血及妊高征等。早期診斷和治療對患者預(yù)后存在決定作用，但其又具有與一般擴張型心肌病不同的特點。其危險因素包括多次分娩、高齡懷孕、多胎妊娠、先兆子痛、妊娠高血壓以及非洲裔美國黑人。

[1] 朱江風. 圍生期心肌病18例臨床分析[J]. 世界感染雜志，2009，9（5）：333-334.

[2] 楊艷華，尹瓊. 圍生期心肌病34例臨床分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（10）：1273-1274.

[3] 張翠榮，楊玉恒，李更新，等. 圍生期心肌病21例的臨床特征分析與預(yù)后轉(zhuǎn)歸[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（23）：100-101.

To Explore the Clinical Effect of Perinatal Cardiomyopathy Based on 16 cases

SHI Yangyong The hospital of State Power Generation Co., Ltd. In Shuangyashan, Shuangyashan 155136, China

Objective To investigate the clinical features and treatment of patients with perinatal cardiomyopathy. Methods 16 patients with perinatal cardiomyopathy in our hospital were selected in this study. The data of these patients were analyzed and summarized retrospectively. Results In the 16 patients, 15 patients were improved with one death. Conclusion Perinatal cardiomyopathy is common in older mothers. We should provide early diagnosis and treatment to improve the effective rate and reduce the mortality.

Perinatal cardiomyopathy, Treatment, Effect

R542.2

B

1674-9308（2015）07-0075-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.07.062

155136 國電雙鴨山發(fā)電有限公司醫(yī)院