從美國的住院醫(yī)師培訓制度看我國的住院醫(yī)師培訓發(fā)展

戴惠如，李翠蘭，蔡 翔，湯 曦，劉凱杰，唐詩彥

(廣東省產科重大疾病重點實驗室，廣東省普通高校生殖與遺傳重點實驗室，廣州巿婦產科研究所，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

［摘要］ 目前我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與發(fā)達的歐美國家相比，尚存在一定差距。通過借鑒美國成熟的住院醫(yī)師培訓體系，剖析目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的不足，將有助于完善我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，以便其更好地全面啟動。

［關鍵詞］ 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;發(fā)展 DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.014

［中圖分類號］ G72 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］1002-1701(2015)12-0027-02

從美國的住院醫(yī)師培訓制度看我國的住院醫(yī)師培訓發(fā)展

戴惠如，李翠蘭*，蔡 翔，湯 曦，劉凱杰，唐詩彥

(廣東省產科重大疾病重點實驗室，廣東省普通高校生殖與遺傳重點實驗室，廣州巿婦產科研究所，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150)

［摘要］目前我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與發(fā)達的歐美國家相比，尚存在一定差距。通過借鑒美國成熟的住院醫(yī)師培訓體系，剖析目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的不足，將有助于完善我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，以便其更好地全面啟動。

［關鍵詞］住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;發(fā)展 DOI:10.3969/j.issn.1002-1701.2015.12.014

［中圖分類號］G72［文獻標識碼］A［文章編號］1002-1701(2015)12-0027-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的對象主要分為兩類，一類是高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上學生，另一類是已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書需要提高臨床診療水平和相關業(yè)務能力等而接受培訓的人員。其主要模式為5+3，即本科醫(yī)學畢業(yè)生在本科醫(yī)學院校進行為期5年的學習后，進入具備住院醫(yī)師培訓資格的基地進行為期3年的不同科室的輪轉培訓。培訓對象主要在上級醫(yī)師的指導下從事臨床診療，接受理論與實踐相結合的教育培訓，培養(yǎng)其對臨床預防保健方面的能力，使培訓對象能夠規(guī)范、獨立地解決臨床問題，為日后的臨床診療奠定基礎。完成培訓并通過考核者，將獲得全國統(tǒng)一的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》。我國的住院醫(yī)師培訓已在部分地區(qū)如北京、上海、江蘇等省市展開，結合前面省市的實踐經驗可知，我國現階段的住院醫(yī)師培訓制度在培訓內容、考核體系以及培訓基地的管理監(jiān)督等方面存在不足。美國的住院醫(yī)師培訓制度創(chuàng)立于1876年，期間不斷地被完善，至今已在全國范圍內形成制度化的住院醫(yī)師培訓體系。因此，通過借鑒美國先進的住院醫(yī)師培訓模式將在一定程度上完善我國的住院醫(yī)師培訓制度。

一、美國住院醫(yī)師培訓體系的特點

1.美國醫(yī)學教育概況。美國的醫(yī)學教育為4+4單一模式，即報考美國醫(yī)學院校的學生首先進入理工類大學進行4年學習，獲得相應的學位，隨后正式報考醫(yī)學院校［1］，經4年從醫(yī)學院校畢業(yè)后，還需進入經美國醫(yī)學教育聯(lián)絡委員會批準認可的培訓基地進行為期1-2年的住院醫(yī)師培訓，經考核通過才可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，可自營診所，但只能從事最簡單的醫(yī)療服務［2］。

2.美國醫(yī)學教育培養(yǎng)重點。美國醫(yī)學教育以思維方式的培養(yǎng)為主。每日一次的病例分析，加強住院醫(yī)師對疾病的認知，培養(yǎng)臨床思維;每周一次的Journal Club，幫助住院醫(yī)師研讀最新的科研文章，使他們了解當今的科研進展，提高科研學術意識。另外，還通過示范、講座、提問等帶教方式，鞏固臨床知識及操作技能［3］。

3.美國住院醫(yī)師考核體系。美國醫(yī)學教育的培訓考核上形成師生互評體系。重培訓，輕考核是其教育宗旨，常見的評價方法有論文、講座、考試及參加科研項目等。每年只有一次正式考試，但非針對住院醫(yī)師，而是為了評價醫(yī)院水平。此外，住院醫(yī)師與帶教老師之間形成相互評價體系，內容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作水平等十幾項［3］。

4.美國住院醫(yī)師培訓基地審查。美國成立住院醫(yī)師培訓機構與項目資格認證組織。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation council for graduate medical education，ACGME)成立于1981年，屬于國家級私立的非盈利性組織，其主要職責是負責建立全國性標準，并定期對各專業(yè)的培訓基地或項目進行審查［4］。

二、我國的住院醫(yī)師培訓體系現狀

1.我國基礎醫(yī)學教育概況。以5年制為主，3年制、7年制及8年制作為補充。醫(yī)學生完成本科或以上學習后，需進入培訓基地進行1-3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，其中，本科生的培訓時長為3年，研究生2年，博士生則為1年。對于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的獲得，我國《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，本科及以下學歷的醫(yī)學畢業(yè)生在醫(yī)療機構見習滿一年即可考取，碩士及以上學歷的臨床研究生可在畢業(yè)前一年統(tǒng)一參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。經注冊后，即可進行相應的醫(yī)療、保健、預防活動。

2.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容。我國住院醫(yī)師培訓以學生臨床技能的培訓為主，在教學、科研方面有所欠缺。

3.我國住院醫(yī)師考核體系。住院醫(yī)師培訓以筆試、口試和實踐操作相結合以及專家考核與考核小組評價相結合的形式進行。由于培訓基地的區(qū)域情況各有不同且大部分培訓基地自行組織，以致對住院醫(yī)師的量化考核方式有所差異，存在隨意性及多變性，缺乏規(guī)范性［3］。

4.我國住院醫(yī)師培訓基地審查。我國尚未建立住院醫(yī)師培訓機構與項目資格認證組織。以上海為例，《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和考核管理辦法》規(guī)定，由上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專家委員會對各培訓醫(yī)院進行考核及全程監(jiān)督指導。該組織隸屬于政府，多數考核工作由各培訓醫(yī)院自行完成，缺乏公正性及公信力［5］。

三、美國住院醫(yī)師培訓對我國的啟示

1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考取方式的借鑒。美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證考取需經歷三個階段的考試，前兩階段的考試須在醫(yī)學院就讀時期完成，分別為基礎醫(yī)學綜合性水平考試以及臨床醫(yī)學綜合性水平考試，第三階段的考試則是完成一年住院醫(yī)師培訓后，三個考試均通過才可得到醫(yī)師資格證。相比之下，我國現行規(guī)定中:(1)未經住院醫(yī)師培訓也可考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，且可從事的醫(yī)療服務范圍較廣;(2)住院醫(yī)師培訓階段所享有的工資、待遇、福利等偏低。以上兩種因素使受訓者積極性較低，為開展培訓工作帶來一定難度。因此不妨考慮將住院醫(yī)師培訓與執(zhí)業(yè)醫(yī)師報考條件中規(guī)定的試用期相結合，即將住院醫(yī)師培訓分成兩個階段，第一個階段作為獲得醫(yī)師資格證前的培訓，第二個階段作為考取醫(yī)師資格證后的培訓。一方面可以節(jié)省職業(yè)生涯時間，另一方面可以使醫(yī)學生在進入臨床工作前先接受系統(tǒng)培訓［6］。

2.培訓內容應注重臨床與思維雙方面培養(yǎng)的借鑒。中國的住院醫(yī)師培訓以培養(yǎng)臨床技能為主，雖然有助于提高醫(yī)師的實踐操作能力，但是卻忽視了科研思維的培養(yǎng)，不利于長久臨床工作發(fā)展。因此，住院醫(yī)師培訓過程中也應將思維方面的培養(yǎng)納入在內，如可采用PBL(Problem-Based Learning)帶教醫(yī)師，不斷開拓他們的思維;效仿美國舉辦Journal Club，幫助醫(yī)師研讀最新的科研文章，使他們了解當今醫(yī)學界的科研進展［7］，樹立科研意識。

3.規(guī)范考核體系的借鑒?？己梭w系是評價住院醫(yī)師培訓效果的方法之一，通過考核效果，有助于了解培訓基地是否盡職盡責，也可了解住院醫(yī)師是否真正達標，因此，規(guī)范考核體系對推動住院醫(yī)師培訓制度有重大意義。針對我國現行的考核體系，建議:(1)由非隸屬于政府或培訓基地的第三方機構依據統(tǒng)一標準對考生進行考核評價，避免隨意性和多變性;(2)建立培訓基地與住院醫(yī)師雙方互評體系。

4.健全管理制度的借鑒。建立畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會，設立全國性標準以專門對培訓基地進行資格認證和質量監(jiān)控以及負責住院醫(yī)師培訓的監(jiān)督管理工作。具體而言，其主要職責是:(1)建立繼續(xù)醫(yī)學教育政策、規(guī)范與準則; (2)確定培訓課程與項目評價系統(tǒng);(3)指導項目培訓內部評估;(4)領導各基地的項目主要工作［8］。

5.完善學位與住院醫(yī)師培訓之間的銜接工作。我國醫(yī)學學制多樣，既有本科5年學制，也有本碩連讀的7年制教學。事實上，研究生的培養(yǎng)目標與住院醫(yī)師培訓的目標幾乎相同，都包括課程學習、臨床技能訓練、科研能力培養(yǎng)。但是，兩者的成績互不認可，造成研究生完成教育后還需接受住院醫(yī)師培訓或住院醫(yī)師完成培訓繼續(xù)申請研究生教育時需要重新進行與住院醫(yī)師培訓相同的考核，無疑增加了職業(yè)生涯，且浪費資源。因此，關于住院醫(yī)師培訓與研究生教育相結合的改革勢在必行［9］。建議以“三個結合”為核心，即研究生入學招生和住院醫(yī)師招錄相結合、研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師培訓相結合、學位授予標準與臨床醫(yī)師準入標準相結合。接受培訓的本科生，通過研究生入學考試后，具有雙重身份，既是住院醫(yī)師，又是碩士研究生;完成培訓后獲得四證，即研究生畢業(yè)證書、碩士學位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。

五、小 結

幾十余年的實踐工作使美國的住院醫(yī)師培訓體系成熟化。我國雖早在江蘇、北京、上海等地區(qū)展開住院醫(yī)師培訓，累積了一定的培訓經驗，但在培訓內容、考核體系、管理制度等方面亟待完善，因此在全國普遍開展尚存在一定難度。為此，我國應積極從美國的住院醫(yī)師培訓體系中學習經驗，以更好地推動我國住院醫(yī)師培訓工作的進行。

［1］李翠蘭，劉凱杰，戴惠如，等.香港本科醫(yī)學教育給內地醫(yī)學教育的啟發(fā)［J］.基礎醫(yī)學教育，2014，16(11):991-993.

［2］張 毅.中美住院醫(yī)師培訓現狀與啟示［J］.管理科學，2008(增刊):59-61.

［3］徐正梅，范群銘，黎愛軍.中美住院醫(yī)師培訓工作的比較與啟示［J］.醫(yī)學教育檢索，2010，9(9):1153-1155.

［4］孫 濤，趙玉紅.住院醫(yī)師培訓制度與方法在美國的進展和借鑒［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8(2):119-123.

［5］上海市衛(wèi)生局.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施方法(試行)［S］.上海，2010.

［6］蔣衛(wèi)君.以參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為醫(yī)師考試報名條件的可行性分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(10):703-704.

［7］李翠蘭，戴惠如，王子介，等.淺談PBL教學模式在我國醫(yī)學教學中應用的可行性［J］.基礎醫(yī)學教育，2014，16(11):1112-1114.

［8］徐 秀，袁蕙蕓.美國住院醫(yī)師培訓制度對完善上海市住院醫(yī)師培訓制度的啟示［J］.醫(yī)學與哲學，2011，32(12):71-75.

［9］邢麗娜，李 琦，彭 文，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體制改革的調查研究與思考［J］.西北醫(yī)學教育，2012，20(6):1156-1159.

2014-10

戴惠如，女，本科，研究方向:婦產科。

2014-2015年度廣州醫(yī)科大學大學生科技創(chuàng)新項目校級一般項目:剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床研究;廣州醫(yī)科大學教育科學規(guī)劃課題:“雙早”教育在低年級醫(yī)學本科生的運用;廣東省臨床教學基地教學改革研究項目:醫(yī)學本科生實施“雙早”教育的實驗與研究;2013年廣州市教育局協(xié)同創(chuàng)新重大項目:產科重大疾病防控(醫(yī)藥衛(wèi)生類，13xt04);2014年廣東省教育廳、廣東省財政廳協(xié)同創(chuàng)新平臺:產科重大疾病防控協(xié)同創(chuàng)新中心(區(qū)域發(fā)展類)。

*通訊作者