基于中醫(yī)腎陽理論探析慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平的變化*

唐鑌鑌，朱彩鳳

(1.浙江省立同德醫(yī)院，杭州 310012;2.杭州市中醫(yī)院，杭州 310007)

基于中醫(yī)腎陽理論探析慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平的變化*

唐鑌鑌1，朱彩鳳2△

(1.浙江省立同德醫(yī)院，杭州 310012;2.杭州市中醫(yī)院，杭州 310007)

甲狀腺激素具有重要的生理功能，在調(diào)節(jié)機體生長、發(fā)育、代謝等方面發(fā)揮著重要作用。腎臟在甲狀腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。當(dāng)慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展至腎功能衰竭時，甲狀腺功能可出現(xiàn)不同程度的紊亂。慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平的變化情況已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，但其具體機制以及干預(yù)措施尚未有統(tǒng)一定論。故結(jié)合現(xiàn)代研究成果，從中醫(yī)腎陽角度出發(fā)，探析慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平的變化，為中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭提供理論基礎(chǔ)。

腎陽;慢性腎衰竭;甲狀腺激素

腎陽又稱元陽、真陽、命門之火，乃以腎精為源，腎氣所分，對機體有氣化、溫煦、推動、固攝和防御等作用?！毒霸廊珪分^:“五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I陽虧虛可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的機能減退癥狀及表現(xiàn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中可表現(xiàn)為各種生物學(xué)指標(biāo)的變化。慢性腎臟疾病進(jìn)行性發(fā)展至腎功能衰竭時，體內(nèi)多種激素的分泌和代謝均會受到影響，其中又以甲狀腺激素變化較常見。近年來有關(guān)慢性腎衰竭患者體內(nèi)甲狀腺激素的變化及其發(fā)生機制已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。因此，本文基于中醫(yī)腎陽理論來探討慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平的變化。

1 腎陽虧虛是慢性腎衰竭的基本病機

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是慢性腎臟病引起的腎小球濾過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。其臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，可表現(xiàn)為紅細(xì)胞尿、蛋白尿、少尿或無尿、水腫、惡心嘔吐等，后期可引起心衰、尿毒癥肺炎等多器官功能障礙。這一系列臨床表現(xiàn)與腎陽虧虛及濕熱瘀濁等病理產(chǎn)物關(guān)系密切。腎陽虧虛、濁陰不化、郁阻中焦、升降失調(diào)可見惡心嘔吐;濁邪郁久化熱成毒，上蒙清陽則頭暈、煩躁甚則譫語神昏;久病入絡(luò)、血行不暢則出現(xiàn)血瘀?！端貑枴ち?jié)藏象論》云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主藏精，封藏為本。腎陽虧虛，固攝無力，精微外瀉，故表現(xiàn)為長期的尿蛋白及紅細(xì)胞。腎主水，司開闔。腎中精氣的蒸騰氣化、主宰著人體整個津液代謝，尤其尿液的生成和排泄。腎陽虧虛、氣化失職、蒸騰無力故表現(xiàn)為少尿或無尿。腎為一身陰陽之根本，腎的陰陽失調(diào)會引起其他臟腑的陰陽失調(diào)，可波及心、肝、肺諸臟，形成陰陽失調(diào)及五臟俱病的復(fù)雜狀況。透過慢性腎衰竭復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，其本質(zhì)為腎小球濾過率下降，與腎陽氣化功能的發(fā)揮最為密切。正如張介賓《景岳全書》所說:“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽，則氣不化?！蹦I陽虧虛則膀胱氣化功能障礙，津液代謝失常，氣機升降失司，濁陰不得下泄，以致水毒潴留，由此可見腎小球濾過率的下降與腎陽虧虛關(guān)系密切。在臨床診療過程中，陽虛證在CRF證型中較為多見，目前多位醫(yī)家均認(rèn)為腎陽虧虛為慢性腎衰竭的基本病機之一［1-2］，且隨著慢性腎衰竭的不斷進(jìn)展，陽虛程度也逐漸加重。

2 CRF患者的甲狀腺激素變化

流行病學(xué)研究顯示，腎功能衰竭患者甲減發(fā)生率為2.7%［3］，終末期腎臟病患者甲減的發(fā)生率更是大于 9.5%，遠(yuǎn)高于一般人群的 0.5% ～1%［4］。也有部分患者雖有甲狀腺激素降低但無明顯臨床癥狀，CRF患者血清甲狀腺激素水平下降是由腎臟病變及腎功能嚴(yán)重受損所致，存在正常甲狀腺病態(tài)綜合征［5］。CRF患者的甲狀腺激素T3、T4均呈不同程度下降，其中以 TT3、FT3更為明顯［6］。而且在慢性腎衰竭的不同階段，血清甲狀腺激素水平下降程度不同，隨著慢性腎衰的進(jìn)展，甲狀腺激素水平逐漸降低，降低的程度逐漸加大［7］。T3、T4下降程度與腎功能損害的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，T3、T4越低預(yù)后越差，監(jiān)測甲狀腺激素水平可以作為判斷CRF嚴(yán)重程度和預(yù)后有意義的指標(biāo)［8］。國內(nèi)外對于甲狀腺激素在 CRF患者體內(nèi)水平低下的機制闡釋眾多，但未有讓人信服的統(tǒng)一定論。目前比較認(rèn)可的是CRF對甲狀腺激素有多方面的影響，包括對甲狀腺激素分泌、代謝和排泄的影響以及 CRF造成的內(nèi)環(huán)境改變對下丘腦-垂體-甲狀腺軸的影響等。

3 腎陽虧虛引起甲狀腺激素水平低下的生物學(xué)機制

3.1 氣化作用失常

氣化實際就是體內(nèi)物質(zhì)新陳代謝的過程，是物質(zhì)轉(zhuǎn)化和能量轉(zhuǎn)化的過程，也是生命活動的本質(zhì)所在，存在于生命過程的始終?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“物之生從于化，物之極由乎變，變化之相薄，成敗之所由也?！蹦I陽氣化功能失常，影響精、氣、血、津液的新陳代謝和相互轉(zhuǎn)化，汗液、尿液、糟粕的排泄，一方面表現(xiàn)為各種代謝產(chǎn)物潴留，碘化物不能充分排除，碘潴留損傷甲狀腺體細(xì)胞［9］;另一方面代謝紊亂引起機體一系列應(yīng)激反應(yīng)，使皮質(zhì)醇、兒茶酚胺濃度［10］、細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等)增高［11］，從而抑制甲狀腺結(jié)合球蛋白的合成。正如石壽棠在《醫(yī)原》中說:“陰承陽，陽統(tǒng)陰，陽氣一分不到即病，陽氣一分不盡不死，人自當(dāng)以陽氣為重?！标枤馓澨搫t氣化失常，濁陰內(nèi)停，水毒潴留，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成下降。

3.2 推動與溫煦作用下降

《靈樞·本神》云:“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睓C體在陽氣的推動與溫煦作用下生生不息，激發(fā)和推動各臟腑組織生理功能。垂體功能的正常發(fā)揮亦賴陽氣的溫煦推動作用，若陽氣虛衰、垂體的生理功能發(fā)揮將受限制，垂體對促甲狀腺激素釋放激素的應(yīng)答減弱［12］，而且對外周血 T3、T4的反應(yīng)能力也有所下降［13］，即抑制下丘腦-垂體-甲狀腺腺軸通路的正常功能。另外腎陽溫煦推動作用下降，可致多種生物酶活力減弱，其中亦包括 Iα羥化酶和還原型輔酶Ⅱ，Iα羥化酶導(dǎo)致1，25-二羥維生素 D3生成減少，引起骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺激素升高，而高 PTH抑制 T4向 T3的轉(zhuǎn)化［9］;還原型輔酶Ⅱ可使谷胱甘肽形成減少，5’脫碘酶的還原巰基輔助因子缺乏，從而使T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3障礙［14］。

3.3 固攝作用減弱

陽氣對精血津液等精微物質(zhì)有穩(wěn)固、統(tǒng)攝以防止無故流失的作用。如《素問·生氣通天論》:“凡陰陽之要，陽密乃固……陽強不能密，陰氣乃絕?！睆埦霸缹⒚撔苟嘭?zé)之于腎，《景岳全書·新方八陣略引》云:“在下者在里者皆宜固精，精主在腎也”。腎陽(氣)固攝作用減弱，可致精微物質(zhì)下泄，大量蛋白從尿中丟失，T3、T4及甲狀腺結(jié)合球蛋白和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白也隨之排出增多［6］。

3.4 陰陽自和

“陰陽自和”概念的提出最早見于張仲景的《傷寒論》。如《傷寒論》第58條:“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、者亡血、亡津液、陰陽自和者，必自愈。”意為運用汗、吐、下三法損傷了精血津液，但通過機體陰陽的自我調(diào)節(jié)，若仍能達(dá)到陰陽自和的狀態(tài)，即機體陰陽具有“自和”的能力?！瓣庩栕院汀崩碚摳从谥袊糯軐W(xué)中“陰陽貴和”的思想，并經(jīng)后世醫(yī)家臨床驗證與完善，目前認(rèn)為“陰陽自和”即陰陽雙方有自動維持和自動恢復(fù)其協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)的能力和趨勢。CRF患者常陰陽兼虛，部分患者以陰液虧虛為主，陰虛則火旺，可進(jìn)一步損傷機體，而機體陰陽可通過自我調(diào)節(jié)，機體陽氣代償性內(nèi)斂，使陰陽達(dá)到相對的平衡?，F(xiàn)代有學(xué)者［15］認(rèn)為，這種 CRF患者無明顯甲狀腺功能低下表現(xiàn)，僅有甲狀腺激素水平降低(正常甲狀腺病態(tài)綜合征)現(xiàn)象是減緩腎功能衰竭發(fā)展的一種自發(fā)的保護性反應(yīng)，即機體通過降低代謝率(即抑制陽氣過亢)，減少機體分解代謝，節(jié)約體內(nèi)能量，減少蛋白質(zhì)消耗和產(chǎn)生過多非蛋白氮(即防止陰液過耗)。因此，此類患者往往無明顯陽虛臨床表現(xiàn)，甚至表現(xiàn)以陰虛為主，僅有 T3或 T4的降低。這種保護性反應(yīng)或是“陰陽自和”理論現(xiàn)代生物學(xué)機理的具體體現(xiàn)。

4 溫補腎陽法在調(diào)節(jié)CRF患者甲狀腺激素水平中的作用

目前對于CRF患者甲狀腺激素水平低下是否需要西藥干預(yù)仍存爭議，但通過中醫(yī)溫陽法來提高慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平，改善其臨床癥狀，延緩CRF病情進(jìn)展已得到臨床驗證，且不同的溫補腎陽法所針對的情形也各有不同。一是純補腎陽法。趙進(jìn)明等［16］將 CRF分為脾腎陽虛組、陰陽兩虛組及肝腎陰虛組，通過參附注射液治療后，脾腎陽虛組、陰陽兩虛組治療后甲狀腺激素水平明顯升高，肝腎陰虛組治療前后甲狀腺激素水平無明顯變化?？梢?，單純溫補腎陽法對有明顯陽虛癥狀的患者療效顯著。二是陰陽雙補法。鄺樹均等［17］將慢性腎衰竭合并甲狀腺功能低下患者分別以保腎湯(黨參、茯苓、北芪、熟地、杞子、女貞子、桑寄生、丹參、山藥、山萸肉、附子、菟絲子、補骨脂、澤瀉各10 g，車前子、杜仲、大黃、槐花各15 g，牡蠣20 g)和甲狀腺素片治療，2組患者 TT3、TT4有明顯改善，但保腎湯組有效率更高，且TT3、TT4水平上升平穩(wěn)、持久。說明中藥陰陽雙補法有調(diào)節(jié)TT3、TT4水平的作用，療效優(yōu)于單用甲狀腺素片，此法尤適用于陽虛癥狀不明顯，或兼有陰虛癥狀的患者，如正常甲狀腺病態(tài)綜合征的 CRF患者。三是溫補腎陽兼行瘀瀉濁法。溫腎補脾湯(仙靈脾9 g，肉蓯蓉、太子參、黃芪、六月雪、生牡蠣各30 g，茯苓、大黃炭、海藻炭各 10 g，淮山藥、蘇葉、丹參各18 g)與腎寧膠囊比較研究發(fā)現(xiàn)，2組治療方法均有延緩 CRF進(jìn)展的作用，但回歸方程分析顯示，2組中以溫腎補脾湯治療組斜率值明顯大于對照組斜率 b值(P＜0.05)，且血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣濃度水平較治療前均有提高，血尿素氮、血磷濃度均有下降［18］?？梢?，溫補腎陽兼行瘀瀉濁法較單純的行瘀瀉濁法在延緩CRF病情進(jìn)展方面有明顯優(yōu)越性，在升高血清中 T3、T4的同時又有降低血清肌酐的作用。

由上可知，腎陽與慢性腎衰竭患者的甲狀腺激素水平密切相關(guān)，陽氣的氣化、溫煦、推動和固攝等作用減退是導(dǎo)致甲狀腺激素水平下降的重要原因，西醫(yī)對慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平低下是否需要治療尚存爭議，目前也無特效藥改善此種情況，而中醫(yī)藥療法可根據(jù)患者具體的臨床情況，采取不同的適宜溫補腎陽法，從而調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，延緩病情發(fā)展，因此應(yīng)用該理論對指導(dǎo)臨床辨證與治療均有重要作用。

［1］ 馬秀寧.何學(xué)紅運用中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗［J］.遼中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，9(3):88-89.

［2］ 楊文利，楊成志.喬成林教授治療慢性賢功能衰竭的經(jīng)驗［J］.山西中醫(yī)，2005，26(12):1349-1351.

［3］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997: 1043-1044.

［4］ 鄒和群，賴德源，張欣洲.實用臨床腎病學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:966.

［5］ 周彩萍，周亞琴.慢性腎功能衰竭患者血清甲狀腺素水平變化及意義［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2009，17(3):314-315.

［6］ 馬威.慢性腎功能衰竭甲狀腺功能改變［J］.慢性病學(xué)雜志，2010，12(3):239-240

［7］ 蔣永清.慢性腎功能衰竭患者甲狀腺激素測定的臨床意義［J］.標(biāo)記免疫分析與臨床，2008，15(2):113-114

［8］ Pupim LB，Himmelfarb J，McMonagle E，et al.Influence of initiation of maintenance hemodialysison biomarkers of inflammation and oxidative stress［J］.Kidney Int，2004，65 (6):2371-2379.

［9］ 周飛，鐘曉琴，李春國，等.慢性腎功能衰竭患者血清甲狀腺激素水平與血脂代謝、炎癥反應(yīng)關(guān)系的臨床研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(1):61-62

［10］ 唐志和，孫華，陳俊豪，等.危重患者甲狀腺功能變化的臨床意義［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1996，8(8):488.

［11］ Abo-Zenah HA，ShoebSA，SabryAA，et al1.Relating circulating thyroid hormone concentrations to serum interleukins-6 and-10 in association with non-thyroidal illnesses including chronic renal insufficiency［J］.BMC Endocr Disord，2008，8: 11.

［12］ Warner M H， Beckett G J. Mechanism behind the nonthyroidillness syndrome:an update［J］.J Endocrinol，2010，205(1):1-13.

［13］ 鄔長興，趙懷彥，王澤惠，等.極危重患者 T3、T4的改變［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1994，6(5):272.

［14］ Wartofsky L，Burman KD.Alterations in thyroid function in patients with systemic illness:The euthroid silk syndrome［J］.Endocrine Reviews，1982，3:165-167.

［15］ Tognini S，Marchini F，Dardano A，et al.Non-thyroidal illness syndrome and short-term surviralin a hospitalised older population［J］.Age Ageing，2010，39(1):46-50.

［16］ 趙進(jìn)明，李英杰，李貴明.參附注射液對慢性腎衰患者甲狀腺功能的影響［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(29):99-100.

［17］ 鄺樹均，吳日蓉.保腎湯治療慢性腎衰竭合并甲狀腺功能低下［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2004，23(11):829-830.

［18］ 李俊生.溫腎補脾湯治療脾腎陽虛型慢性腎衰竭及對甲狀腺激素的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(6): 538-539.

Changes of Thyroid Hormone Levels in Patients with Chronic Renal Failure Based on KidneyYyang Theory of TCM

TANG Bin-bin1，ZHU Cai-feng2△
(1.Zhejiang Province Tongde Hospital，Hangzhou 310012，China; 2.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310007，China)

Thyroid hormone has many important physiological functions，such as the body's growth，development，metabolism and so on.The kidney plays an important role in the production secretion and degradation of thyroid hormone.Thyroid function can appear different degrees of disorder in chronic renal failure patients.Thyroid hormone level changes in patients with chronic renal failure has aroused the attention of scholars both at home and abroad.But the specific mechanism and treatment have not unified conclusion.From the kidney Yang physiological functions，combined with modern research achievements，the change of thyroid hormone levels in patients with chronic renal failure were analyzed.It can provide theoretical basis for the treatment of chronic renal failure.

Kidney Yang;Chronic renal failure;Thyroid hormones

R692.5

:A

:1006-3250(2016)04-0514-03

2015-09-11

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目(2008CB058)

唐鑌鑌(1989-)，男，浙江嘉興人，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)腎病學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者:朱彩鳳(1962-)，女，浙江杭州人，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腎病學(xué)的臨床與研究。