3月齡以下嬰兒室間隔缺損右腋下切口急診手術(shù)外科治療32例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

楊房　翟波　王鵬高　陳忠建　張永紅

3月齡以下嬰兒室間隔缺損右腋下切口急診手術(shù)外科治療32例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

楊房翟波王鵬高陳忠建張永紅

【摘要】目的 探討3月齡以下嬰兒室間隔缺損合并肺炎急診手術(shù)外科治療適應(yīng)證，手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理。方法 回顧性分析2014年1月～2014年6月，3月齡以下合并肺炎室間隔缺損行急診手術(shù)32例，均采用右腋下切口。其中28例帶呼吸機(jī)，合并動脈導(dǎo)管未閉11例，合并卵圓孔未閉23例，均合并肺動脈高壓，均在全麻低溫體外循環(huán)下行室缺修補(bǔ)術(shù)及同期合并畸形矯治術(shù)。結(jié)果 全組術(shù)后早期死亡1例，死亡率3.1%，術(shù)后心率失常4例，肺高壓危象2例，低心排3例，氣胸8例，給予對癥處理后痊愈出院，殘余分流5例。分流口均小于2

mm，隨訪1月，3月超聲心動圖已自動痊愈，生長發(fā)育良好。結(jié)論 3月齡以下嬰兒室間隔缺損合并肺炎行急診手術(shù)采用右腋下切口效果良好，而準(zhǔn)確把握手術(shù)的適應(yīng)證，提高手術(shù)技術(shù)操作和加強(qiáng)圍手術(shù)期處理是成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】3月齡；室間隔缺損；右腋下切口；急診手術(shù)

作者單位：450000 鄭州市兒童醫(yī)院胸心外科

室間隔缺損在先天性心臟病中，約占出生嬰兒的1.5‰，占所有先天性心臟病的20%，如包括合并其他畸形的室間隔缺損在內(nèi)，將超過所有先天性心臟病的50%[1]。室間隔缺損的病人的臨床表現(xiàn)與室間隔的大小，左向右分流量和肺血管阻力有關(guān)，非限制性室間隔缺損在出生后隨著生理性肺阻力下降很快表現(xiàn)為充血性心力衰竭，需要藥物治療，若合并肺炎，治愈困難，急診手術(shù)的比例較高，近年來隨著麻醉，體外循環(huán)及手術(shù)技術(shù)的提高，急診手術(shù)的成功率比前明顯提高，在本研究中，總結(jié)了3月齡以下的小嬰兒合并室間隔缺損，采用右腋下小切口技術(shù)急診手術(shù)治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　一般資料和方法

2014年1月～2014年6月在鄭州市兒童醫(yī)院因室間隔缺損行急診手術(shù)治療的3月內(nèi)小嬰兒共32例，年齡（2.1±0.4）月，體重（4.2±0.6）kg,其中28例帶呼吸機(jī)，合并動脈導(dǎo)管未閉11例，合并卵圓孔未閉23例，均合并肺動脈高壓，均在全麻低溫體外循環(huán)下行室缺修補(bǔ)術(shù)及同期行合并畸形矯治術(shù)。該組病人均有內(nèi)科轉(zhuǎn)入，術(shù)前診斷肺炎，給予抗感染治療無法徹底治愈遂行急診手術(shù)治療。本組均采用全麻低溫體外循環(huán)下右腋下小切口手術(shù)技術(shù)，左側(cè)臥位，右側(cè)四肋間進(jìn)胸，取心包片0.6%戊二醛固定心包，懸吊心包，常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)右房或右室流出道切口修補(bǔ)室缺，合并動脈導(dǎo)管未閉的由肺動脈徑路5～0 prolean線帶墊片縫閉之，術(shù)中術(shù)后改良超濾，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)輔助呼吸，給予加強(qiáng)呼吸道管理及抗感染治療。

2　結(jié)果

全組術(shù)后早期死亡1例，死亡率3.1%，術(shù)后心率失常4例，肺高壓危象2例，低心排3例，氣胸8例，給予對癥處理后痊愈出院，殘余分流5例.分流口均小于2 mm，隨訪1月，3月超聲心動圖已自動痊愈，生長發(fā)育良好。

3　討論

非限制性室間隔缺損受左向右分流的影響，合并肺炎的幾率高，合并肺炎后往往存在心功能不全，內(nèi)科保守治療效果差，想徹底治愈更是非常困難，此時(shí)盡可選擇急診手術(shù)矯治，而正中切口創(chuàng)傷大，術(shù)后不美觀[2]，右腋下小切口，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，手術(shù)時(shí)間短，比較適合等待急診手術(shù)的患兒。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

（1）大于48小時(shí)內(nèi)無發(fā)熱；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；（3）胸片提示肺部滲出減少；（4）血?dú)夥治鍪綪O2＞60 mm Hg，PCO2＜50 mm Hg；（5）心臟B超顯示心室水平左向右分流為主；（6）血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均陰性。癥狀控制后立即準(zhǔn)備急診手術(shù)治療。若內(nèi)科無法控制感染，甚至出現(xiàn)急性心衰，仍需行急診手術(shù)治療，雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，但是與內(nèi)科繼續(xù)保守治療比較，手術(shù)仍可降低患兒死亡率。心衰嚴(yán)重和瀕死患兒并不是手術(shù)絕對禁。

3.2 術(shù)中過程

術(shù)中體外循環(huán)可采用膜式氧合器、低溫低流量、pH穩(wěn)態(tài)管理血?dú)?、含血或晶體心肌保護(hù)液、均勻平穩(wěn)升降溫及體外循環(huán)改良超濾等技術(shù)。深低溫技術(shù)可減少手術(shù)對腦神經(jīng)的損傷；含血心肌保護(hù)液含鉀及鎂，可減輕缺血再灌注對心肌的損傷；體外循環(huán)改良超濾技術(shù)則可濾出血中炎性因子，減輕炎性反應(yīng)，提高膠體滲透壓及紅細(xì)胞比容，同時(shí)濾出體內(nèi)多余水份，從而減輕心臟水腫[3]。

3.3術(shù)后監(jiān)護(hù)

（1）一般營養(yǎng)支持治療。術(shù)后常規(guī)保暖，微泵輸液，休息、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛治療，可降低氣道壓，減輕心肺做功和能耗；盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于患兒恢復(fù)；控制液體出入量，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡可減少間質(zhì)水腫。

（2）心臟管理。術(shù)中使用含血心肌保護(hù)液保護(hù)心肌 可通過使用正心肌藥物及降低心臟后負(fù)荷增加心輸出量，減少低心排[4]。

（3）肺部管理。除了鎮(zhèn)靜、休息可降低肺的氧耗外，加強(qiáng)呼吸道管理還可通過使用呼吸機(jī)、吸入NO、使用合適藥物等。呼吸機(jī)使用模式一般是SIMV+PC、SIMV+VC和PRVC；參數(shù)設(shè)置一般是低潮氣量、高頻、低PEEP及低二氧化碳分壓；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，可定時(shí)拍背、清理呼吸道等處理；使用呼吸機(jī)需盡早撤機(jī)。吸入NO治療主要是針對肺動脈高壓，可給予過度通氣，并吸入NO，初始為20～40 ppm，逐漸降至5～10 ppm。使用合適藥物。

（4）腎臟管理。術(shù)后低心排可引起急性腎功能衰竭，因此及時(shí)行腹膜透析治療可有效提高術(shù)后生存[5]。

3月齡以下嬰兒室間隔缺損合并肺炎行急診手術(shù)采用右腋下切口效果良好，而準(zhǔn)確把握手術(shù)的適應(yīng)證，提高手術(shù)技術(shù)操作和加強(qiáng)圍手術(shù)期處理是成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 仇黎生，蘇肇伉，劉錦紛.新生兒復(fù)雜先心病急診手術(shù)及死亡原因分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007（7）：45-47.

[2] 蘇肇伉. 先天性心臟病微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(4)：229-231.

[3] Liu Yinglong，Zhang Hongjia，Sun Hansong，et al. Correction of cardiac defects through right thoracotomy in children[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116(2)：359-361.

[4] 李建榮，劉迎龍，于存濤，等. 右外側(cè)小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)療效及生活質(zhì)量研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5)：399-403.

[5] 李曉鋒，劉迎龍，于存濤，等. 右腋下小切口入路矯治法洛四聯(lián)癥253例[J]. 解剖與臨床，2009，14(2)：205.

Ventricular Septal Defect Babies Under 3 Months Right Subaxillary Incision Surgical Treatment Experience of 32 Cases of Emergency Management

YANG Fang ZHAI Bo WANG Penggao CHEN Zhongjian ZHANG Yonghong, Chest Cardiac, Children's Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]Objective To investigate the emergency operation in ventricular septal defect combined pneumonia babies under 3 months surgical indications, surgical technique and perioperative treatment. Methods A retrospective analysis in January 2014 to June 2014, during the period of 3 months following merger pneumonia 32 cases of ventricular septal defect underwent emergency surgery, adopt right subaxillary incision. 28 cases with breathing machine, merge artery catheter was not shut in 11 cases, 23 cases of combination of patent foramen ovale, merge pulmonary hypertension, in low temperature under extracorporeal circulation of general anesthesia room repair deficiency and at the same time combined surgery deformity correction. Results The whole set of early postoperative death in 1 case, 3.1% mortality rate, postoperative arrhythmia in 4 cases, 2 cases of pulmonary hypertension crisis and low cardiac 3 cases, 8 cases of pneumothorax, to suit the recovered after treatment, the residual shunt in 5 cases. FenLiuKou are less than 2 mm, followed up for 1 month, 3 months echocardiography has automatic recovery, growth and development is good. Conclusion Ventricular septal defect combined babies under 3 months pneumonia underwent emergency surgery using right subaxillary incision effect is good, and accurately grasp the indications for surgery, improve the technical operation and strengthen the perioperative treatment is the key to success.

[Key words]3 months, Ventricular septal defect, Right subaxillary incision, Emergency surgery

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.101

【文章編號】1674-9308（2015）21-0136-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R726