內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄體會(huì)

韓春霞　秦玉成　陳璇　楊兆升

內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄體會(huì)

韓春霞秦玉成陳璇楊兆升

【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析采用探條擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的268例患者的臨床資料。結(jié)果 268例食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者經(jīng)探條擴(kuò)張治療后，吞咽困難改善顯效245例，有效18例，無效5例，總有效率98.13%。術(shù)中并發(fā)食管穿孔1例，發(fā)生率為0.37%(1/268),大出血2例，發(fā)生率為0.75%(2/268)，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均為食管癌術(shù)后放療后的患者。結(jié)論 內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)是治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】食管狹窄；探條擴(kuò)張術(shù)；內(nèi)鏡

據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)分析，吻合口狹窄在食管癌術(shù)后發(fā)生率為1.8%～10%，老年人可高達(dá)30%[1]。再次手術(shù)創(chuàng)傷大，痛苦大，費(fèi)用昂貴，療效不確定，很多患者已不能耐受。此時(shí)臨床上常用內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)予以治療，我院自2012年1月～2014年12月行內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)268例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

268例中男160例，女108例，年齡43～88歲，平均56.3歲，病程3月～9年。268例患者中食管或賁門癌術(shù)后246例，ESD 或EMR術(shù)后4例，手術(shù)合并放療患者18例，所有患者均因不同程度吞咽困難而就診，行胃鏡檢查顯示為吻合口不同程度狹窄，內(nèi)鏡不能通過，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者不計(jì)入其內(nèi)。

1.2治療器械

胃鏡為Olympus GIF xQ 240胃鏡；擴(kuò)張器為沙氏擴(kuò)張器，包括擴(kuò)張?zhí)綏l及導(dǎo)絲等，探條規(guī)格為5 mm、7 mm、9 mm、11 mm、12.8 mm、15 mm。

1.3治療方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食至少12 h，操作前口服利多卡因膠漿0.3g（2%～4%）。

（2）操作方法：患者取右側(cè)臥位，將內(nèi)鏡進(jìn)至吻合口狹窄處上方，直視下通過內(nèi)鏡活檢孔置入引導(dǎo)鋼絲并通過吻合口遠(yuǎn)端足夠深處；緩慢退出胃鏡，確保導(dǎo)絲在食管腔中的位置相對(duì)固定，并由助手固定導(dǎo)絲；沿導(dǎo)絲插入探條，并遵循由細(xì)到粗依次更換探條的原則，直至術(shù)者感覺擴(kuò)張時(shí)阻力較大，術(shù)后拔除探條及導(dǎo)絲，再次胃鏡檢查，觀察吻合口狹窄處有無出血、撕裂等情況，并進(jìn)入吻合口狹窄部遠(yuǎn)側(cè)，進(jìn)一步檢查后退出胃鏡。

（3）擴(kuò)張次數(shù)：268例平均擴(kuò)張7.3次，最少1次，最多12次，兩次擴(kuò)張間隔時(shí)間1周。

（4）術(shù)后處理：術(shù)后禁食半小時(shí)，常規(guī)予質(zhì)子泵抑制劑口服。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后根據(jù)吞咽困難緩解情況，按Stooler分級(jí)結(jié)果對(duì)擴(kuò)張治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]：（1）顯效：吞咽困難癥狀完全緩解（Stooler分級(jí)0～Ⅰ級(jí)）；（2）有效：吞咽困難癥狀有所緩解（Stooler分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)）；（3）無效：吞咽困難癥狀無改善（Stooler分級(jí)Ⅳ級(jí)）。

2　結(jié)果

本組268例患者分為3組：食管、賁門癌單純手術(shù)后狹窄246例，ESD、EMR術(shù)后狹窄4例，手術(shù)合并放療后狹窄18例；單純手術(shù)組總有效率為99.98%，顯效例數(shù)為226例，占91.87%，無效例數(shù)為2例，占0.81%；ESD、EMR組總有效率為100%，顯效例數(shù)為3例，占75%，無效例數(shù)為0例；手術(shù)合并放療組總有效率為83.33%，顯效例數(shù)為7例，占38.89%，無效例數(shù)為2例，占16.67%。

3　討論

食道癌是一種常見的消化道腫瘤，臨床上采取以手術(shù)及放療為主的綜合性治療，術(shù)后吻合口狹窄為常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至完全不能進(jìn)食以致威脅患者的生命。據(jù)報(bào)道：吻合口狹窄是食管癌、賁門癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～9.5%[3]，內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張是吻合口狹窄的一種重要的治療方法，其基本原理是用外力擴(kuò)張食管狹窄處，使其肌纖維部分?jǐn)嗔眩植堪毯鬯尚?，達(dá)到治療本病的目的。本組268例有效率98.13%，療效與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。

多次擴(kuò)張的間隔時(shí)間：多數(shù)文獻(xiàn)均未提及間隔時(shí)間，以我院的經(jīng)驗(yàn)，以間隔7天為宜，間隔時(shí)間過長，則使療效大為降低甚至無效，且增加下次擴(kuò)張導(dǎo)絲放置的難度。

擴(kuò)張失敗的體會(huì)：有2例患者因?qū)Ыz放置困難放棄擴(kuò)張治療，2例均為高位食管癌術(shù)后，吻合口位置高，視野小，嚴(yán)重吻合口狹窄，反復(fù)嘗試，導(dǎo)絲放置不夠深，故放棄治療。

探條擴(kuò)張最主要的并發(fā)癥為出血，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管穿孔、食管氣管瘺等，食管穿孔平均發(fā)生率為0.4%～0.6%，良性狹窄穿孔率0.1%，惡性狹窄穿孔率可高達(dá)5%[5]。我院1例穿孔、2例出血，術(shù)后總結(jié)患者均為手術(shù)合并放療患者，1例穿孔患者擴(kuò)張至12.8 mm，2例出血患者擴(kuò)張至11 mm，穿孔患者雖經(jīng)積極內(nèi)外科治療仍死亡，大出血患者經(jīng)禁食、輸血、抑酸、止血、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)；故我們總結(jié)認(rèn)為食管癌術(shù)后放療后患者擴(kuò)張至9 mm較為安全，以能進(jìn)半流質(zhì)即可，不能盲目追求和正常人一樣的進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)，而加大發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

吻合口狹窄一經(jīng)確診，應(yīng)盡早行擴(kuò)張治療，越早擴(kuò)張則效果越好，且擴(kuò)張次數(shù)也較少。我們的經(jīng)驗(yàn)是：充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于有嚴(yán)重心肺疾患，脊柱畸形，出凝血障礙，極度衰竭的患者應(yīng)視為手術(shù)禁忌，且術(shù)前詳細(xì)詢問病史，對(duì)有飲水嗆咳者必須行食管泛影葡胺造影，排除術(shù)前存在的穿孔，尤其對(duì)有放療病史患者；術(shù)中先行胃鏡檢查吻合口情況，對(duì)于導(dǎo)絲放置困難的患者，不能強(qiáng)求擴(kuò)張，避免穿孔，擴(kuò)張器應(yīng)遵循由細(xì)到粗的原則，實(shí)在無法插入導(dǎo)絲情況下，應(yīng)及時(shí)放棄治療；術(shù)后行胃鏡檢查，生理鹽水對(duì)吻合口反復(fù)沖洗，發(fā)現(xiàn)大的出血及時(shí)處理。

胃鏡下探條擴(kuò)張適應(yīng)征廣，可廣泛應(yīng)用于食道癌術(shù)后吻合口狹窄的治療，并可取得滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

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作者單位：212003 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院消化科

Endoscopic Probe Dilation in Esophagus and Cardia Stenosis

HAN Chunxia QIN Yucheng CHEN Xuan YANG Zhaosheng, Department of Gastroenterology, Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhenjiang 212003, China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic expansion therapy on esophageal anastomotic stenosis. Methods 268 cases with esophagus and cardia stenosis who underwent endoscopic probe dilation were retrospectively analyzed. Results Among 268 cases. Deglutition difficulty was improved in 245 patients, effective in 18 patients and had no change in 5 patients after the treatment. The total effective rate was 98.13%. Esophageal perforation occurred in 1 case, large hemorrhage in 2 cases, the patients with complications were treated after radiotherapy. Conclusion Endoscopic probe dilatation for esophagostenosis is an effective and safe method.

[Key words]Esophagus stenosis, Probe dilation, Gastro-scope

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.098

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）21-0133-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R735.1