利用離體豬心模擬臨床手術(shù)強化臨床型研究生外科技能培養(yǎng)

吳 松，張 喆，趙 鴻，崔仲奇，解基嚴(yán)，萬 峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

利用離體豬心模擬臨床手術(shù)強化臨床型研究生外科技能培養(yǎng)

吳 松，張 喆，趙 鴻，崔仲奇，解基嚴(yán)，萬 峰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

目的:強化心臟外科臨床型研究生外科操作技能的培養(yǎng)。方法:在心臟外科臨床型研究生進入臨床階段后，嘗試組織學(xué)生利用離體豬心模擬臨床上的心臟外科手術(shù)操作，學(xué)習(xí)相關(guān)操作技術(shù)，集中學(xué)習(xí)持續(xù)六個月。結(jié)果:近十年來已經(jīng)用該方法培訓(xùn)了35人，熟練掌握了精細血管吻合技術(shù)和瓣膜手術(shù)操作，取得了良好的效果。結(jié)論:在研究生學(xué)習(xí)階段，不僅要注重理論和科研，也要培訓(xùn)外科操作技能，相應(yīng)縮短心臟外科醫(yī)師的臨床培養(yǎng)周期。

心臟外科醫(yī)生;外科操作培養(yǎng);微血管吻合;瓣膜手術(shù)

心臟外科素以難度大、風(fēng)險高著稱，隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，如何縮短心臟外科醫(yī)生的培養(yǎng)周期，培養(yǎng)人才梯隊，已經(jīng)成為各大心臟中心都需要面臨的問題。以北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部為例，心臟外科等臨床科室的研究生主要來源是其八年制本科生，當(dāng)他們進入臨床階段時都已經(jīng)接近而立之年。由于目前的研究生培養(yǎng)多注重基礎(chǔ)和科研方面的培養(yǎng)，缺乏外科基本功的訓(xùn)練，一旦進入臨床階段，在手術(shù)臺上往往幫不上忙，顯得“笨手笨腳”，給他們心里陰影和挫折感，不利于未來專業(yè)發(fā)展［1］。因此我們嘗試在心外科博士研究生進入臨床實習(xí)階段后，組織他們利用離體豬心學(xué)習(xí)微血管吻合和瓣膜手術(shù)技術(shù)，并作為一項考核制度堅持下來。近十年來已經(jīng)用該方法培訓(xùn)了35人，使他們熟練掌握了心外科相關(guān)手術(shù)技術(shù)及練習(xí)方法，縮短了培養(yǎng)周期，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.對象。從2003年到2013年，把北京大學(xué)第三醫(yī)院、人民醫(yī)院的心臟外科研究生35名學(xué)生作為培訓(xùn)對象，開始外科操作技能培訓(xùn)。

2.方法。我們利于離體豬心、豬股動脈和我們發(fā)明制作的離體心臟外科手術(shù)模擬訓(xùn)練器，模擬臨床上冠狀動脈搭橋術(shù)和瓣膜替換術(shù)的操作過程，對培訓(xùn)對象進行心外科操作技能培訓(xùn)。

二、利于離體豬心模擬微血管吻合和瓣膜手術(shù)培訓(xùn)的具體實施

1.培訓(xùn)帶教教師。按照北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的要求，帶教教師均為多年從事心外科學(xué)臨床工作的具有副主任醫(yī)師職稱的教師。他們具有扎實的心臟外科學(xué)基本功和豐富的臨床經(jīng)驗，但是在長期的工作中，也養(yǎng)成了一些隨意性和自創(chuàng)性，不符合外科學(xué)規(guī)范化操作的要求。因此，首先需要對帶教教師進行規(guī)范化的培訓(xùn)。培訓(xùn)的方法是請我科主任，我國著名的心臟外科專家萬峰教授對帶教教師進行集中培訓(xùn)，講解教學(xué)方法，介紹教學(xué)經(jīng)驗，直至達到規(guī)范化要求。

2.制作規(guī)范化操作的教學(xué)錄像片。由心臟外科專家萬峰教授做操作演示，模擬臨床手術(shù)程序，從離體豬心臟擺放、紗布的鋪墊、穩(wěn)定器使用、冠狀動脈暴露和切開，到微血管吻合技術(shù)等;二尖瓣成形術(shù)，包括成形環(huán)的使用、后半葉楔形切除縫合;二尖瓣替換術(shù)包括保留前葉、后葉和全部瓣葉。并制作成教學(xué)錄像片發(fā)給研究生們，使他們可以在操作學(xué)習(xí)中觀摩對照，保證操作的規(guī)范性和正確性。

3.加強學(xué)生規(guī)范化操作訓(xùn)練。利用業(yè)余時間，由輔導(dǎo)教師組織和指導(dǎo)心臟外科研究生，在反復(fù)觀看手術(shù)演示錄像和輔導(dǎo)教師的演示和講解技術(shù)要點后，開始進行練習(xí)。每兩名研究生作為一個學(xué)習(xí)小組，一人作為助手，手持Debakey鑷子夾持離體豬股動脈血管，并協(xié)助術(shù)者提線;另一人作為術(shù)者，練習(xí)離體豬心的擺放、墊紗布、正確使用穩(wěn)定器固定心臟、冠狀動脈的切口選擇、切開，前向剪刀擴大冠狀動脈切口，放入冠狀動脈腔內(nèi)分流栓以及練習(xí)使用鉆石頭無創(chuàng)鑷和顯微筆試持針器進行血管吻合，具體吻合方法:依次從前降支遠端吻合到右冠狀動脈的遠端吻合，再到回旋支的遠端吻合。最后由指導(dǎo)教師剪開吻合口，直視下觀察吻合口的情況，觀察針距、邊距是否合適，有無外膜內(nèi)翻由，現(xiàn)場進行點評。術(shù)者和助手換位，反復(fù)進行上述操作。指導(dǎo)教師負責(zé)記錄每位受訓(xùn)人員的吻合時間，吻合血管的質(zhì)量等問題。瓣膜模擬手術(shù)，包括瓣膜成形和瓣膜替換術(shù)兩種手術(shù)方式。二尖瓣成形術(shù)，包括成形環(huán)的使用、后半葉楔形切除縫合;二尖瓣替換術(shù)包括保留前葉、后葉和全部瓣葉;主動脈瓣替換手術(shù)包括模擬臨床上主動脈瓣環(huán)切開，主動脈根部補片擴大的各種方法。每個研究生受訓(xùn)時間大約半年左右，每周一次。

三、結(jié) 果

自2003年到2013年的10年中，北京大學(xué)第三醫(yī)院和人民醫(yī)院共有35名心臟外科研究生進行了冠狀動脈搭橋術(shù)血管吻合技術(shù)和瓣膜手術(shù)的培訓(xùn)。各科帶教老師反映心臟外科研究生外科學(xué)基本功扎實，參與手術(shù)時能夠較好地與手術(shù)者配合。有5名心外科研究生在畢業(yè)后走上工作崗位，顯示出了扎實的微血管吻合技術(shù)，目前已經(jīng)能夠獨立從事非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù)，另有10名可以在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成冠狀動脈搭橋術(shù)和二尖瓣、主動脈瓣膜替換術(shù)等常規(guī)手術(shù)。余下的20名學(xué)生也都在臨床和實習(xí)中做出令人滿意的成績，顯示出了扎實的功底，普遍反應(yīng)其外科學(xué)操作嫻熟和規(guī)范。

四、討 論

心臟外科是公認的高風(fēng)險科室，心臟外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)周期長，成熟晚，黃金期很短。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，如果按照傳統(tǒng)的外科手術(shù)等級，那么正常情況下外科醫(yī)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師、主治醫(yī)師培養(yǎng)階段，這一階段主要還是開、關(guān)胸，建立體外循環(huán)以及簡單的先天性心臟病，房間隔缺損、室間隔缺損等手術(shù)，這一階段大概需要8-10年時間;而相對難度較大的手術(shù)，例如心臟瓣膜替換術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)需要到副主任醫(yī)師后才可能真正接觸，那么一般情況下外科醫(yī)生以已經(jīng)是35-40歲了，加上每種心臟手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，一名成熟的心臟外科大夫一般要40-45歲［2-3］。

如何縮短心外科醫(yī)生的培養(yǎng)周期，一直是心臟外科發(fā)展中需要面臨的重要課題。我們選取了顯微血管吻合和瓣膜手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)作為突破點，一方面顯微血管吻合和瓣膜手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對長，而且特別適合從年輕醫(yī)師培訓(xùn)入手，正所謂“童子功”;另一方面，而目前不少心外科研究生都是八年制，加之一些碩士、博士培訓(xùn)，進入心外科實習(xí)的臨床階段年齡已經(jīng)近而立之年，由于目前的培養(yǎng)體系的關(guān)系，研究生教育主要集中在理論和科研方面，而臨床操作技能方面訓(xùn)練欠缺。由于缺乏基本功的訓(xùn)練，一旦進入臨床階段，往往笨手笨腳，幫不上忙，總是“挨說”極有可能帶給年輕一代心里陰影和挫折感，相比較其他專業(yè)例如普外科、骨科存在相當(dāng)大心理落差［4-5］。

非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋手術(shù)正在成為冠狀動脈外科的主要手術(shù)方式，逐漸被許多心臟中心接受。非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)通過避免體外循環(huán)和缺血再灌注來減少對心臟和全身器官的損害，達到更加微創(chuàng)的目的。然而正如所有的微創(chuàng)技術(shù)一樣，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)也同樣存在學(xué)習(xí)曲線的問題。對于初學(xué)者的非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)該有更加合理有序的方式，使培訓(xùn)過程更加平穩(wěn)，盡可能減少技術(shù)培訓(xùn)階段的偏差和不足，減少患者的損失。我們注意到冠狀動脈外科的培養(yǎng)往往不同于其他外科技術(shù)，其中很大一部分時間用于花在精細操作的訓(xùn)練、手術(shù)配合和對手術(shù)方式的理解上。有關(guān)專家研究中曾經(jīng)提出過的學(xué)習(xí)曲線和培訓(xùn)過程的設(shè)想，認為一名成熟的冠脈外科醫(yī)生經(jīng)過大約30例體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)訓(xùn)練，再加50例左右非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù)的探索，基本可以掌握非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù)［6-8］。瓣膜手術(shù)同樣也需要對瓣膜解剖和生理功能的充分理解和反復(fù)操作，例如二尖瓣成形術(shù)，包括二尖瓣成形環(huán)的使用，二尖瓣替換術(shù)中的保留部分和全部瓣葉的方法;主動脈瓣替換術(shù)中對于小主動脈瓣環(huán)的處理方法，加強這些方法的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)會對心外科的研究生未來的臨床工作有很大幫助。因此，我們開始嘗試在心外科博士研究生進入病房開始實習(xí)階段，利于業(yè)余時間，就對他們進行離體豬心的搭橋和瓣膜手術(shù)訓(xùn)練，培養(yǎng)他們微血管吻合和瓣膜手術(shù)技術(shù)，并作為一項考核制度堅持下來，近十年來已經(jīng)用該方法培訓(xùn)了35人，使他們熟練掌握了精細血管吻合和瓣膜手術(shù)技術(shù)，以縮短培訓(xùn)周期。為了能夠最大限度的模擬心臟外科手術(shù)情景，我們設(shè)計了冠狀動脈搭橋術(shù)模擬訓(xùn)練器和瓣膜手術(shù)訓(xùn)練器，全程模擬臨床上的非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)。

總之，我們認為在研究生學(xué)習(xí)階段，不僅要注重理論和科研，也要培訓(xùn)外科操作技能，縮短心臟外科醫(yī)師的臨床培養(yǎng)周期，這對心外科整體的發(fā)展是有益的，應(yīng)該加以推廣。

［1］李溫斌.論心臟外科臨床型研究生的專業(yè)理論課學(xué)習(xí)［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2010，8(2):112-115.

［2］陳 彧，萬 峰.初學(xué)者第1個100例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(11):842-8444.

［3］萬 峰，陳 彧，江 龍.1198例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)的早期臨床分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(1):16-18.

［4］Murphy GJ，Rogers CA，Caputo M，et al.Acquiring proficiency in offpump surgery:traversing the learning curve，reproducibility，and quality control［J］.Ann Thorac Surg，2005，80(5):1965-1970.

［5］Novick RJ，F(xiàn)ox SA，Stitt LW，et al.Assessing the learning curve in offpump coronary artery surgery via CUSUM failure analysis［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):S358-362.

［6］Abdelbar A，Azzam R.eComment.Learning curves in coronary revascularization［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16(2):208.

［7］Murzi M，Caputo M，Aresu G，et al.Training residents in off-pump coronary artery bypass surgery:a 14-year experience［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(6):1247-1253.

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G643

A

1002-1701(2015)08-0122-02

2014-08

吳 松，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向，心血管外科基礎(chǔ)與臨床。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.065