亞急性甲狀腺炎合并Graves病12例臨床分析

姚麗娜　孫良閣　康豪鵬

亞急性甲狀腺炎合并Graves病12例臨床分析

姚麗娜1孫良閣2康豪鵬1

【摘要】目的 探討亞急性甲狀腺炎合并Graves病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸情況。方法 回顧性分析2009年2月～2013年4月期間12例亞急性甲狀腺炎合并Graves病患者的臨床資料。結(jié)果所有患者亞急性甲狀腺炎癥狀和體征均典型，83%患者檢測(cè)結(jié)果示攝碘率和甲狀腺受體抗體(TRAb)滴度均明顯升高且紅細(xì)胞沉降率明顯增快。結(jié)論 臨床上對(duì)于有亞急性甲狀腺炎癥狀伴攝碘率、TRAb滴度顯著升高及甲狀腺毒性癥狀持續(xù)不緩解者，應(yīng)考慮亞急性甲狀腺炎合并Graves病。

【關(guān)鍵詞】Graves病；亞急性甲狀腺炎；合并

Graves病與亞急性甲狀腺炎是臨床上常見(jiàn)的甲狀腺疾病，前者是一種自身免疫性甲狀腺病，后者可能與病毒感染有關(guān)，兩病合并存在比較少見(jiàn)，臨床上易誤診誤治。本文對(duì)近年臨床上遇到的亞急性甲狀腺炎合并Graves病患者進(jìn)行總結(jié)，旨在探討其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。

1　對(duì)象與方法

回顧性分析2009年2月～2014年2月期間我院確診的12例亞急性甲狀腺炎合并Graves病的患者。觀察和分析患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診療經(jīng)過(guò)及病情變化，了解其臨床特點(diǎn)及各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，提出診斷、治療及隨訪本病的觀察指標(biāo)。

2　結(jié)果

2009年2月～2014年2月期間診斷的12例亞急性甲狀腺炎合并Graves病患者，年齡29～66歲，平均45.5歲；1例男性，11例女性（1：11）；8例先發(fā)現(xiàn)亞急性甲狀腺炎，兩病之間間隔1～6月；2例同時(shí)發(fā)現(xiàn)Graves病及亞急性甲狀腺炎；2例先發(fā)現(xiàn)Graves病。所有患者亞急性甲狀腺炎癥狀均典型。11例行甲狀腺彩超檢查，其中10例示甲狀腺低回聲區(qū)，1例示甲狀腺未見(jiàn)異常；10例（83%）行攝碘率檢查，均示明顯升高；10例TRAb升高，1例正常，余1例未行TRAb檢查，陽(yáng)性率91%；10例行紅細(xì)胞沉降率檢查，均增快；4例行甲狀腺粗針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示既可見(jiàn)甲狀腺濾泡上皮柱狀改變，又可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及結(jié)核樣肉芽腫。

治療與效果：8例先發(fā)現(xiàn)亞急性甲狀腺炎者，先給予糖皮質(zhì)激素或非甾體類(lèi)抗炎藥口服，3例后加用甲巰咪唑治療，5例后給予放射碘治療，6例隨訪6月～2年，3例甲功正常，3例發(fā)生甲狀腺功能減退，1例失訪，1例隨診3月，查甲功正常，發(fā)生甲狀腺功能減退者均給予不同劑量左甲狀腺素鈉口服。2例同時(shí)發(fā)現(xiàn)Graves病及亞急性甲狀腺炎者，1例給予非甾體類(lèi)抗炎藥及甲巰咪唑，后失訪；1例給予糖皮質(zhì)激素及甲巰咪唑，隨訪2年，甲狀腺功能正常；2例先發(fā)現(xiàn)Graves病，先給予甲巰咪唑，后加用糖皮質(zhì)激素口服，1例隨診6月，甲狀腺功能正常。

3　討論

關(guān)于亞急性甲狀腺炎合并Graves病報(bào)告較少，相關(guān)外國(guó)文獻(xiàn)提示，在報(bào)道的26例中，兩病之間間隔38天～18個(gè)月，在亞急性甲狀腺炎期攝碘率低下，但在Graves病起病時(shí)升高[1]。檢索到國(guó)內(nèi)報(bào)告6例[2-4]。

Graves病與亞急性甲狀腺炎并存，提示兩者可能有某種內(nèi)在聯(lián)系。Iitaka等報(bào)道在1 697例亞急性甲狀腺炎患者中，38例于亞急性甲狀腺炎后出現(xiàn)了TSH受體抗體相關(guān)的甲狀腺疾病,其中4例亞急性甲狀腺炎后出現(xiàn)甲亢，不僅有血清甲狀腺激素水平升高，TSH降低，還有TRAb測(cè)定陽(yáng)性,甲狀腺攝碘率升高，需用抗甲狀腺藥物才能得到控制[5]。

從遺傳因素分析，Graves病與HLA-DR3、HLA-B46、HLA-A2有關(guān)，而亞急性甲狀腺炎與HLA-B35有關(guān)[6]。正常甲狀腺上皮細(xì)胞不出現(xiàn)HLA-DR，在自身免疫性甲狀腺炎時(shí)釋放出來(lái)，參與甲狀腺的自身免疫反應(yīng)，從而促使HLA-B35被活化的幾率增加[7]。

從病理形態(tài)學(xué)分析，國(guó)內(nèi)江昌新等研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫反應(yīng)在Graves病和亞急性甲狀腺炎的發(fā)病中存在某些共同點(diǎn),僅表現(xiàn)程度上的差異,即這些變化在Graves病表現(xiàn)得更為明顯,而在亞急性甲狀腺炎中則較輕微。樹(shù)突狀細(xì)胞和HLA-DR抗原陽(yáng)性細(xì)胞的抗原遞呈作用與細(xì)胞毒的直接殺傷作用在Graves病和亞急性甲狀腺炎的發(fā)生、發(fā)展中也起一定的作用[8]。

從環(huán)境因素分析，感染因素為Graves病的危險(xiǎn)因素，細(xì)菌與病毒可通過(guò)以下途徑誘導(dǎo)自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病。（1）感染因子和TSH受體間在抗原決定簇方面的相似分子結(jié)構(gòu)，引起抗體對(duì)自身TSH受體的交叉反應(yīng)；（2）感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)Ⅱ類(lèi)MHC，HLA-DR在甲狀腺細(xì)胞表達(dá)，向T淋巴細(xì)胞提供自身抗原作為免疫反應(yīng)對(duì)象；（3）感染因子產(chǎn)生超抗原分子，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織起反應(yīng)[6]。而亞急性甲狀腺炎與病毒感染有關(guān)，故兩者可能在病毒感染的作用下同時(shí)發(fā)病。同時(shí)，亞急性甲狀腺炎是炎性破壞性疾病，甲狀腺組織被破壞后，細(xì)胞內(nèi)相應(yīng)抗原釋放入血，啟動(dòng)B淋巴細(xì)胞自身反應(yīng)產(chǎn)生甲狀腺受體抗體而致病[4]。

亞急性甲狀腺炎合并Graves病目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合12例患者，發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)：（1）在亞急性甲狀腺炎診斷基礎(chǔ)上，同時(shí)或其后出現(xiàn)TRAb、攝碘率的升高，或給予糖皮質(zhì)激素或非甾體類(lèi)抗炎藥后甲狀腺毒癥癥狀持續(xù)2月不緩解或加重；（2）在Graves病診斷明確基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頸部疼痛、發(fā)熱、乏力癥狀，紅細(xì)胞沉降率升高，給予糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解；（3）粗針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示既可見(jiàn)甲狀腺濾泡上皮柱狀改變，又可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及結(jié)核樣肉芽腫。

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作者單位：1 450000鄭州，河南電力醫(yī)院；2 450000鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

Clinical Analysis of 12 Cases of Subacute Thyroiditis Complicated With Graves Disease

YAO Lina1SUN Liangge2KANG Haopeng1, 1 Electric Power Hospital, Zhengzhou 450000, China, 2 The First Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]Objective To discuss the pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment of the subacute thyroiditis complicated with Graves disease. Methods Clinical data was retrospectively analyzed in 12 cases with subacute thyroiditis complicated by Graves disease from the February of 2009 to the April of 2013. Results All patients have evident signs and symptoms of subacute thyroiditis.83% of the patients showed an elevation of the uptakes of radioactive iodine and the erythrocyte sedimentation rate. The positive rate of the thyroid receptor antibody was 91%. Conclusion If patients with confirmed evidence of subacute thyroiditis were accompanied with markedly elevated titers of thyroid receptor antibody or high uptakes of radioactive iodine or persistent thyrotoxicosis, coexistence of both diseases should be suspected.

[Key words]Graves disease, Subacute thyroiditis, Coexistence

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.070

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）21-0096-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類(lèi)號(hào)】R581.4