基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用現(xiàn)狀分析

劉健，付濱，張童燕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150)

●臨床教學(xué)

基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用現(xiàn)狀分析

劉健，付濱，張童燕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試近年被廣泛地應(yīng)用于臨床勝任能力評(píng)估中。文章通過總結(jié)近年來關(guān)于OSCE的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)引入標(biāo)準(zhǔn)化病人后的OSCE具有傳統(tǒng)筆試無法比擬的優(yōu)勢，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些不足，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)不穩(wěn)定、不均衡影響考試信度效度，考試的資源密集型這一特點(diǎn)影響其大范圍推廣等。文章就可能的解決方案進(jìn)行了探討，為我國醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)師培訓(xùn)提供借鑒。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試;臨床勝任能力;標(biāo)準(zhǔn)化病人;信度;效度

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生及臨床醫(yī)師需要掌握更全面的臨床勝任能力(clinical competence/professional competence)。Epstein將臨床勝任能力定義為:在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練地運(yùn)用溝通交流技能、學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)，以求所服務(wù)的個(gè)人以及群體受益。如何評(píng)價(jià)這種能力，且符合有效性和穩(wěn)定性的要求，現(xiàn)作為一個(gè)新的議題被提出，而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)目前已是國際公認(rèn)的評(píng)價(jià)臨床勝任臨床能力較為理想的方法，尤其是在引入標(biāo)準(zhǔn)化病人后更能適應(yīng)多種形式的考核。

一、應(yīng)用現(xiàn)狀

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試自1975年由Harden教授提出以來，其形式和過程經(jīng)過不斷演變，現(xiàn)在已成為一種最可信、有效的方法。迄今為止，OSCE涵蓋了包括住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護(hù)士、藥劑師、康復(fù)醫(yī)師、牙醫(yī)等與醫(yī)學(xué)有關(guān)的資格考試及其他各種形式的考核。同時(shí)，在某些專業(yè)性更強(qiáng)的技能考試方面OSCE也同樣適用。

OSCE具有傳統(tǒng)筆試無法比擬的較全面測試醫(yī)學(xué)生臨床技能的優(yōu)勢，而引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standard Patient，SP)后OSCE更能調(diào)整自身形式與結(jié)構(gòu)，從而適用于各種形式和領(lǐng)域的考核［1］。SP又稱模擬病人(Simulated Patient)，是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病患，經(jīng)過培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在穩(wěn)定且逼真地復(fù)制真實(shí)的臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者這三種功能。

SP扮演患者，能使得考試臨床場景更加逼真。Raheel H等［2］隨機(jī)抽取醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的調(diào)查問卷顯示，引入SP后的OSCE因具有更全面、真實(shí)、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)受到了大部分醫(yī)學(xué)生的積極肯定和歡迎。SP充當(dāng)評(píng)估者，是臨床能力評(píng)估不可或缺的重要角色，且引入SP后OSCE的應(yīng)用范圍更加廣泛。SP作為教學(xué)指導(dǎo)者，也是形成性評(píng)價(jià)的重要組成部分。SP的及時(shí)反饋，能幫助醫(yī)學(xué)生不斷進(jìn)步，通過這一教學(xué)反饋的過程，SP體現(xiàn)了患者和教師雙重作用所在，比應(yīng)用真實(shí)病例進(jìn)行教學(xué)有著更多的優(yōu)勢。

二、OSCE的質(zhì)量保障

傳統(tǒng)OSCE采用了統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減少了考官的主觀差異，是一種有質(zhì)量保障的考核方式。當(dāng)引入了SP之后，SP有參差不齊、不穩(wěn)定的特征，從而對(duì)OSCE的信度效度有一定影響。Downing［3］認(rèn)為SP評(píng)分的不穩(wěn)定性是影響信度的最重要因素，這與其沒有接受系統(tǒng)的培訓(xùn)有關(guān)。

因此，在挑選和招募過程中需注意，SP必須具有一定文化素養(yǎng)和理解力、接受能力，同時(shí)具備一定的表演才能及良好的溝通技巧、體力、記憶力、注意力。另外，除了SP人員自身素質(zhì)外，系統(tǒng)的培訓(xùn)也尤為重要。Tamblyn等［4］認(rèn)為由SP表現(xiàn)差異所造成的不良影響完全可以通過加強(qiáng)對(duì)SP的系統(tǒng)培訓(xùn)來避免。McWilliam PL等［5］研究表明，在正確挑選及培訓(xùn)SP的前提下，以SP和專家共同為考生評(píng)分，能夠保證考核的信度和效度。

三、費(fèi)用問題

部分研究者認(rèn)為組織OSCE花費(fèi)不菲，在實(shí)施上有一定難度。Barman A［6］總結(jié)發(fā)現(xiàn)OSCE作為一種臨床評(píng)價(jià)方法，其最大弊端在于其資源密集型這一特點(diǎn)。Brazeau C等［7］也認(rèn)為，由于受到資源限制，將SP引入OSCE中會(huì)對(duì)信度效度造成影響。

有鑒于此，對(duì)于OSCE考試形式的改進(jìn)也十分必要。王莉英等［8］進(jìn)行了OSCE考試網(wǎng)絡(luò)化的初步探索，在一定程度上解決了OSCE資源密集型這一特點(diǎn)所帶來的諸多問題。此外，近年來教學(xué)視頻作為一種重要的反饋手段較多地應(yīng)用于臨床技能教學(xué)，Xeroulis GJ等［9］認(rèn)為將視頻教學(xué)作為基礎(chǔ)教學(xué)的重要輔助手段，能夠很大程度上避免時(shí)間與物質(zhì)的浪費(fèi)，從而達(dá)到節(jié)約成本的目的。因此，有必要在全國范圍內(nèi)建立SP聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，互通有無、共享資源，使之發(fā)揮優(yōu)勢并形成輻射網(wǎng)絡(luò)。

綜上所述，OSCE作為一種較全面評(píng)價(jià)臨床勝任能力的考試模式，具有傳統(tǒng)筆試無法比擬的優(yōu)勢，但在應(yīng)用中也逐漸暴露出一些不足。通過加強(qiáng)對(duì)SP的系統(tǒng)培訓(xùn)，合理調(diào)整考試設(shè)置，以及進(jìn)一步改進(jìn)考試形式等方式，OSCE能夠適用于各種形式、不同要求的考核，從而更好地服務(wù)于我國醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)師培訓(xùn)。

［1］Patrício MF，Juli o M，F(xiàn)areleira F，etc．Is the OSCE a feasible tool to assess competencies in undergraduate medical education?［J］．Med Teach，2013 Jun，35(6):503-14．

［2］Raheel H，Naeem N．Assessing the objective structured clinical examination:Saudi family medicine undergraduate medical students＇perceptions of the tool［J］．J Pak Med Assoc，2013 Oct，63(10): 1281-4．

［3］Downing SM:Reliability:on the reproducibility of assessment data［J］．Med Educ，2004，38:1006-1012．

［4］Tamblyn RM，Klass DK，Schanbl GK，Kopelow ML:Factors associated with the accuracy of standardized patient presentation［J］．Acad Med，1990，65:S55-S56．

［5］McWilliam PL，Botwinski CA．Identifying strengths and weaknesses in theutilizationofObjectiveStructuredClinicalExamination (OSCE)in a nursing program［J］．Nursing education perspectives，2012 Jan-Feb，33(1):35-9．

［6］Barman A，Critiques on the Objective Structured Clinical Examination［J］．Annals of the Academy of Medicine，Singapore，2005 Sep，34 (8):478-82．

［7］Brazeau C，Boyd L，Crosson J．Changing an existing OSCE to a teaching tool:the making of a teaching OSCE［J］．Acad Med，2002 Sep; 77(9):932．

［8］王莉英，陳智杰，鐘眷玖．網(wǎng)絡(luò)化OSCE初探［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006(4):20-21．

［9］Xeroulis GJ，Moulton CA，Dubrowski A，et al．Teaching suturing and knot-tying skills to medical students:A randomized controlled study comparing computer-based video instruction and(concurrent and summary)expert feedback［J］．Surgery，2007，141(4):442-449．

An Analysis of the Present Use of Standard Patient Based Objective Structured Clinical Examination

Liu Jian，F(xiàn)u Bin，Zhang Tongyan
(Second Hospital Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China)

For the past few years，objective structured clinical examination has been widely used to measure clinical competence of medical students and clinicians．This paper summarizes recent literature reports on objective structured clinical examination and standard patient so as to clarify all its strengths and weaknesses，which would provide reference for our medical education and physician training．

objective structured clinical examination;clinical competence;standard patient;reliability;validity

G642．474

A

1002-1701(2015)04-0069-02

2014-04

劉健，女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．036