經(jīng)方在治療上消化道功能性胃腸病中的運用※

翟興紅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，北京 100010）

1 概述

《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)，是中醫(yī)學(xué)重要的臨床經(jīng)典，其中所載的方劑被尊稱為“經(jīng)方”。經(jīng)方源于臨床實踐，組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥精當(dāng)，常?！八侗匦?，如桴鼓之相應(yīng)?！保ㄇ濉ば祆`胎）

功能性胃腸病 (functional gstrointestinal disorders， FGIDs)指的是表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀，而無法用形態(tài)學(xué)或生化異常解釋的一組綜合征。這些癥狀因發(fā)生的主要部位和癥狀特征而有不同命名，涉及部位包括食管、胃和十二指腸、腸道、膽道、肛門等。[1]功能性胃腸病在人群中非常多見，病情反復(fù)發(fā)作診治費效高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，近年來受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。[2]根據(jù)羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)常見上消化道功能性胃腸病包括食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困難、功能性消化不良、功能性燒心等[3]。

FGIDs屬于中醫(yī)脾胃病范疇，中醫(yī)學(xué)雖然沒有對此系統(tǒng)論述，但可見于多個類似的病證當(dāng)中，并對此早有描述。根據(jù)FGIDs的臨床表現(xiàn)屬于脾胃病中“痞滿”“胃脘痛”“反胃”“吞酸”“嘈雜”“噫氣”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇。

經(jīng)方的臨床運用十分廣泛，在現(xiàn)代治療功能性胃腸病方面，只要方證相對，療效卓著。如宋·林億《金匱要略方論·序》所言“嘗以方證對者，施之于人，其效若神?！北疚闹饕獙ι舷拦δ苄约膊〉慕?jīng)方治療進(jìn)行探討。

2 經(jīng)方治療功能性胃腸病臨證舉隅

2.1 瓜蔞薤白半夏湯治療食管源性功能性胸痛、吞咽困難 患者彭某某，男，59歲。職業(yè)：工人。籍貫：河北。主訴：吞咽困難伴胸痛漸進(jìn)加重2年。現(xiàn)病史：患者兩年前，無明顯誘因出現(xiàn)飲食梗噎不順，進(jìn)食干糧需飲水送服，癥狀漸進(jìn)加重，逐漸出現(xiàn)吞咽困難，伴有胸痛，嚴(yán)重時伴有惡心嘔吐，曾在多家醫(yī)院行胸部CT、動態(tài)心電圖、上消化道造影等檢查未見異常，2013年4月冠狀動脈造影未見異常，胃鏡提示：“慢性淺表性胃炎（輕度），食管測壓（-），24小時食管動態(tài)PH監(jiān)測（-），血肝腎功能、電解質(zhì)正常，抗核抗體譜陰性，服用“消心痛”、“硝苯地平”、PPI、抗焦慮抑郁藥物等西藥均無效，遂求診于中醫(yī)。就診時癥見：胸骨后疼痛間作，飲食梗噎感，疼痛嚴(yán)重時有反食嘔吐，胸悶氣短，食欲睡眠尚可，二便正常，舌暗苔白厚膩，脈細(xì)弦。既往史：甲狀腺結(jié)節(jié)。查體：未見異常。中醫(yī)診斷：胸痹、噎膈。西醫(yī)診斷：功能性食管源性胸痛、吞咽困難（功能性）。辨證：胸陽不振，食道痰氣交阻，立法：寬胸利膈，和胃降逆。處方：瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減瓜蔞10 g，薤白10 g，法半夏9 g，陳皮10 g，浙貝母10 g，海螵蛸30 g，丹參30 g，檀香10 g，砂仁10 g，公丁香3 g，威靈仙30 g。7劑，水煎服，分3次溫服。

2013年8月8日二診：患者自訴胸痛、飲食梗咽感明顯減輕，諸癥著減，舌脈同前，效不更方，繼服上方7劑，鞏固治療。醫(yī)囑同前。2013年8月14日三診：病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，諸癥基本消失。

按：本例以胸痛、吞咽困難主要臨床表現(xiàn)，相關(guān)臨床檢查、實驗室檢查均未見明顯器質(zhì)性病變，且除外賁門失遲緩、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及胸部相關(guān)其他病變，胸痛、吞咽困難伴有反食嘔吐等消化道癥狀，診斷為食管源性胸痛功能性胸痛、功能性吞咽困難，屬中醫(yī) “胸痹” “噎嗝”范疇。

患者素體胸陽不足，或飲食所傷，或七情郁結(jié)，使脾傷氣結(jié)，肝氣犯胃，胃氣失于和降上逆胸膈，胸膈積氣，痰氣交阻胸脈痹阻，發(fā)為胸痛。

古代醫(yī)家根據(jù)噎證的病因病機(jī)分為“氣噎”“食噎”等。對于其發(fā)病機(jī)理，《內(nèi)經(jīng)》云“百病皆生于氣”，“氣血和調(diào)，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，又如《諸病源候論》所言，氣噎“此由陰陽不和，臟氣不理，寒氣填于胸膈，故氣噎塞不通，而謂之氣噎，令人喘悸，胸背痛也。”宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·五噎五膈論治》有更進(jìn)一步的分析：“逸則氣神安，勞則氣神耗。倘或寒溫適宜，食欲乖度，七情傷感，氣神俱耗，使陽氣先結(jié)，陰氣后亂，陰陽不和，臟腑生病，結(jié)于胸膈則成膈，氣留于咽則成五噎?！?/p>

胸膈積氣病機(jī)根本由于脾胃升降失司。正如黃坤載《四圣心源》關(guān)于氣學(xué)說所言“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣不可一刻而不生，在上之氣不可一刻而不降。一刻不勝則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆。濁氣上逆，則嘔噦痰飲皆作，一切驚悸、眩暈……膈噎、反胃，種種諸病于是出焉?！逼⑽妇佑谥兄荩皹袆t司升降而主乎中者也”（《類經(jīng)》） 脾主升清，胃主降濁，脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃升降失司，中焦氣機(jī)阻滯，滯于胸膈之間形成膈中積氣。膈中積氣之因常為痰氣互結(jié)、食積停滯、飲邪停聚，或脾虛氣滯、胃氣上逆。[4]

中醫(yī)治療的精髓在于理法方藥的一致性，對于膈中積氣，“透膈利氣”亦即舒展胸陽，通利膈氣為治療此病大法。治療以調(diào)整脾胃升降為樞要。

《金匱要略》“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。瓜蔞實一枚 薤白三兩 半夏半升白酒一斗 四味同煮，取四升，溫服一升，日三服?！惫πВ和柹⒔Y(jié)，祛痰寬胸。主治：胸痹痰濁，胸中滿痛徹背，不能安臥者。

故本方中瓜蔞、薤白振奮胸陽，寬胸利膈，法半夏、陳皮、燥濕化痰，丹參、檀香、砂仁理氣和血止痛，浙貝母、海螵蛸、公丁香制酸降逆。威靈仙辛散溫通，性善走竄，能通行十二經(jīng)絡(luò)，具有良好的通絡(luò)止痛作用，為治諸骨哽咽之要藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示，威靈仙有明顯的鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用本品根煎劑灌服麻醉犬，可使食管蠕動節(jié)律增強(qiáng)，頻率增加，幅度增大。如骨鯁喉，咽部或食管上段局部痙攣，服用本品后即松弛，同時增加蠕動，使骨松脫。[5]

2.2 建中湯治療難治性功能性消化不良（胃脘痛） 患者鄧某某，女，34歲，職業(yè)：農(nóng)民，籍貫：河北。主訴：胃脘疼痛6年，加重2年。現(xiàn)病史：患者6年前進(jìn)食生冷后出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，因初始疼痛不甚，加之當(dāng)時農(nóng)活繁忙，生活調(diào)理后疼痛亦能緩解，未予重視，之后稍有飲食不適或勞累胃痛反復(fù)發(fā)作，近2年胃痛加重伴有反酸燒心、噯氣頻作，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，胃鏡示：“慢性淺表性胃炎”，13C-呼氣試驗陽性，已進(jìn)行四聯(lián)藥物根除幽門螺桿菌治療，長期服用“奧美拉唑、法莫替丁、蘭索拉唑、埃索美拉唑”等諸多西藥，雖然反酸燒心等癥能夠緩解，但胃脘疼痛持續(xù)不愈，輾轉(zhuǎn)就診于北京、上海等多家醫(yī)院，經(jīng)人介紹來我院就診。就診時癥見：胃脘疼痛，痛無定時，受寒加重，入夜尤甚，反酸燒心，脘腹脹滿，畏寒喜暖，噯氣頻頻，食少納呆，眠差多夢，大便溏軟，舌淡暗瘀斑苔薄白，脈細(xì)弦。查體：一般情況尚可，神清，精神較差，面色不華，心肺（-），腹軟，上腹壓痛（+），無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常存在。2013年5月胃鏡：“慢性淺表性胃炎”，肝膽胰脾腎B超未見異常，腹部CT未見異常，血尿淀粉酶正常，肝腎功能正常。中醫(yī)診斷：胃脘痛。西醫(yī)診斷：功能性消化不良，辨證：脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)，立法：健脾溫中散寒，活血通絡(luò)止痛，處方：黃芪建中湯加減炙黃芪20 g，桂枝10 g，土白芍10 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)30 g，云茯苓30 g，浙貝母15 g，烏賊骨30 g，高良姜10 g，川椒 3 g，白及10 g，蒲黃10 g，連翹10 g。7劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服

2013年7月29日：患者自訴服藥7劑后，胃痛顯著緩解，反酸燒心減輕，食欲漸增，大便較前成形，仍脘腹脹滿，噯氣，體力欠佳，舌淡暗，瘀斑明顯減輕，苔薄白，脈細(xì)弦?；颊咂⑻撝竺黠@，上方中生黃芪、炒白術(shù)、茯苓均加量至30 g，又加炒薏苡仁15 g，加強(qiáng)健脾補氣之功。14劑，水煎服。醫(yī)囑同前。

2013年8月12日：藥后患者胃脘疼痛基本緩解，腹脹反酸燒心消失，精神體力著增，食納轉(zhuǎn)好，二便正常，偶有噯氣，余無不適，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。辨證立法同前，上方中加刀豆15 g，竹茹5 g，和胃降逆。14劑水煎服。

2013年9月6日：患者欣喜復(fù)診，自訴服上方后已停藥10余日，諸癥痊愈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胃鏡“未見明顯異?！薄，F(xiàn)無明顯不適，納佳，眠好。二便調(diào)?；颊卟∮?，囑其停服湯劑，繼服香砂和胃丸善其后，健脾益氣和胃，鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時注意生活調(diào)理，生活飲食規(guī)律，避風(fēng)寒，暢情志，忌生冷油膩辛辣。

按： “胃脘痛” 病名首見于 《內(nèi)經(jīng)》， 《素問·至真要大論》即有 “胃脘當(dāng)心而痛”之說。臨床上胃脘痛辨證重在辨急慢、辨虛實、辨寒熱、辨氣血、辨兼挾五個方面。本案患者因進(jìn)食生冷損傷脾胃陽氣，胃痛日久致胃部絡(luò)脈血行不暢，氣機(jī)阻滯，終則瘀血內(nèi)停，胃絡(luò)壅塞，故胃痛日久不愈。葉天士 《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云 “初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”， “痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨” “胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。宋代楊士瀛在 《仁齋直指方論·心氣·心疼方論》中總結(jié)的胃脘痛治療方法，很有指導(dǎo)意義，如其所言： “熱者涼之，寒者溫之，感受風(fēng)寒者散之，順氣調(diào)血，逐水豁痰，此其要略耳”。因此，治療胃脘痛以 “通”為法，脾胃虛寒者溫補使之通，氣滯血瘀者行氣活血使之通， “通則不痛”。本案治以黃芪建中湯合烏貝散加減。其中黃芪建中湯出自 《金匱要略》，主治 “虛勞里急，諸不足”，在此用之溫中補虛，和里緩急。中氣建，化源充，則五臟有所養(yǎng)，里急腹痛，虛煩不眠等諸癥可除。蒲黃活血通絡(luò)，高良姜、川椒溫中散寒止痛。烏貝散由烏賊骨、浙貝母二味組成，具有制酸和胃之功，配合方中白及收斂止血，消腫生肌?，F(xiàn)代藥理研究表明，烏貝散、白及等具有抗?jié)冏饔茫瑢Υ龠M(jìn)潰瘍愈合有良好效果。諸藥合用，共奏健脾溫中散寒，活血通絡(luò)止痛之功。病證同治，故疾病痊愈。

3 瀉心湯辛開苦降法治療難治性功能性消化不良 （胃痞）

李某某，男，49歲，工人，因與家人生氣后出現(xiàn)心下痞滿不舒5年，伴反酸、燒心，呃逆噯氣頻頻，始用西藥“嗎叮林、莫沙必利“等促胃動力藥物以及“奧美拉唑、埃索美拉唑”治療，效果均不明顯，病情時好時壞，遷延至五載有余，期間曾多次系統(tǒng)檢查，胃鏡、結(jié)腸鏡、CT及相關(guān)實驗室檢查均未見異常，亦曾服用中藥湯劑及“氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆?！钡戎谐伤?，效果亦欠佳，仔細(xì)觀其藥方不外疏肝和胃之劑，故詳查其癥，發(fā)現(xiàn)該患者隨上腹脹滿，伴有燒心，但胃脘喜暖，諸癥常于受寒或進(jìn)食寒涼之后發(fā)作或加重，仔細(xì)斟酌此證當(dāng)屬“胃痞”，病證日久，脾胃既虛，寒熱錯雜，遂投之以半夏瀉心湯加味，辛開苦降，調(diào)整氣機(jī)。處方如下：法半夏9 g，黃芩10 g，干姜5 g，黃連3 g，黨參10 g，炙甘草6 g，木香10 g，烏藥10 g，枳殼10 g，厚樸15 g，生麥芽30 g，炒神曲20 g。

按：功能性消化不良，根據(jù)2006年羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者表現(xiàn)為上腹飽脹或疼痛、餐后飽脹不適、噯氣、反酸等癥狀，臨床檢查、實驗室檢查、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查等無結(jié)構(gòu)性或器質(zhì)性病變，是消化內(nèi)科非常常見的一類疾病。該患者以上腹脹滿5年為主要臨床表現(xiàn)，胃鏡、結(jié)腸鏡、CT及相關(guān)實驗室檢查均未見異常，符合功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)。

功能性消化不良以上腹飽脹為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“胃痞”范疇。《金匱要略》半夏瀉心湯治療痞滿效果良好，對于病程日久，反復(fù)發(fā)作，雖經(jīng)服用多種中西藥物沒有明顯作用的難治性消化不良的頑固病癥，辨證屬于脾胃虛弱、寒熱錯雜者，亦能取得滿意效果。藥理實驗發(fā)現(xiàn)，辛味藥行氣作用主要表現(xiàn)在對消化道功能的雙向調(diào)節(jié)方面。如枳實、枳殼、木香、烏藥等，含有揮發(fā)油成分，既能抑制胃腸道運動，又能興奮胃腸道運動。枳實、橘皮、佛手、厚樸、木香、香附、烏藥、沉香等，所含揮發(fā)油的化學(xué)成分不一，但其行氣化滯的作用則相同。另有研究表明半夏瀉心湯可能通過提高患者血漿MTL水平而促進(jìn)胃的運動增強(qiáng)[6]。

《金匱要略·嘔吐約下利病脈證并治》指出“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯組成為“半夏半升 黃芩三兩 干姜三兩 人參三兩 黃連一兩 大棗十二枚 甘草三兩（炙）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服?！卑胂臑a心湯原治小柴胡湯證誤用下劑，損傷中陽，外邪趁機(jī)而入，寒熱互結(jié)，形成心下痞。半夏瀉心湯即小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜，始見于《傷寒論》小柴胡湯誤下成痞者，《金匱要略》用治“嘔而腸鳴，心下痞者”。后世師其法凡脾胃虛弱，寒熱錯雜，升降失調(diào)所致腸胃不和，脘腹脹痛，嘔吐泄瀉均可用之。本案方中用半夏瀉心湯寒熱并用，辛開苦降，木香、烏藥、枳殼、厚樸理氣和胃，生麥芽、炒神曲消食和胃，諸藥合用共奏降調(diào)暢氣機(jī)、消除痞滿之功。

4 小柴胡湯合烏貝散、左金丸治療功能性燒心

患者劉某，男，51歲，職業(yè)：職員，籍貫：北京。主訴：燒心20余年?，F(xiàn)病史：患者20年前出現(xiàn)燒心，胸脘灼熱，曾多次腹部B超正常，多次胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎（輕度）”，24小時食管PH監(jiān)測（-），食管測壓未見異常，血清胃泌素正常，長期服用PPI類抑酸藥“埃索美拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑”等，近10余年長期服用“奧美拉唑20～30mg bid”，服藥癥狀消失，減量或停藥則反酸燒心復(fù)作，隨來中醫(yī)求診。就診時癥見：燒心，胸骨后灼熱，胃脘脹滿、噯氣時作，煩躁易怒，大便偏軟，余無不適，納差，眠可，舌紅苔薄白，脈弦。既往史：體健。查體：未見異常。中醫(yī)診斷：吐酸，西醫(yī)診斷：功能性燒心。辨證：肝胃郁熱，胃氣上逆，立法：清泄郁熱，疏肝和胃降逆，處方：小柴胡湯合烏貝散、左金丸加減。柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏9 g，黨參10 g，浙貝母15 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g，吳茱萸3 g，黃連5 g，公丁香3 g，煅赭石20 g，茯苓15 g。14劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2013年7月18日二診：患者自訴諸癥著減，“奧美拉唑”已減量至半，口服奧美拉唑10 mg，bid即可控制反酸燒心癥狀，舌脈同前。效不更方，繼服上藥7劑，鞏固療效。2013年7月25日三診：患者自訴服藥后“奧美拉唑”用量繼續(xù)減少至10mg qd反酸燒心仍未作，唯大便偏軟，余無不適，舌脈同前。辨證同前，患者大便偏軟，有脾虛之象，上方加炒白術(shù)10 g健脾，繼服14劑，鞏固治療。醫(yī)囑同前。2013年8月8日四診：已停服奧美拉唑，諸癥消失，納佳，眠安，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。上方去煅赭石，余不變，中藥湯劑減量，2日1劑，病愈。醫(yī)囑同前。

按：功能性燒心是一種以發(fā)作性胸骨后燒灼樣不適或疼痛為特征而缺乏胃食管反流病組織病理變化依據(jù)或結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)的食管功能紊亂性疾病。功能性燒心與高度焦慮、情緒不穩(wěn)定密切相關(guān)，與進(jìn)食、體位關(guān)系不明顯。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)臟的高度敏感性與該病形成有重要關(guān)系。[7]患者以燒心、胸骨后灼熱 （灼痛）、上腹部不適等臨床表現(xiàn)為主，具有長期、慢性反復(fù)發(fā)作的特點，治療非常棘手。該患者長期服用中西藥物，已形成對抑酸藥的依賴。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵拮抗劑，對各種因素引起的胃酸分泌都有很強(qiáng)的抑制作用，但長期大量服用PPI類強(qiáng)效抑酸劑有許多不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、皮膚及其附件組織損害、精神系統(tǒng)損害、消化系統(tǒng)損害 （消化道延遲出血、消化道多發(fā)息肉等），引起低鎂血癥和骨折等，抑酸過度還有導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌過度繁殖、萎縮性胃炎的潛在可能。[8]因此，探索減少PPI用量，以降低PPI不良反應(yīng)引起的風(fēng)險的治療方法尤為必要。

本例患者服用PPI抑酸藥20年，特別是奧美拉唑10余年無法停藥，治療非常棘手難治。經(jīng)中藥治療后很快停服西藥，效果十分顯著。中醫(yī)認(rèn)為功能性燒心、胃食管反流病大多屬于“吐酸”“吞酸”范疇。酸味屬肝，高鼓峰《四明心法·吞酸》即云“反胃吞酸盡屬肝木，曲直作酸也”，故吐酸一證，無論寒熱虛實皆從肝論治。本案為肝胃郁熱之證，治以清泄郁熱，疏肝和胃降，雖為常法，療效顯著的原因不僅在于對癥，而且注重了患者生活飲食情志的綜合治療。

小柴胡湯是《傷寒論》名方，原文：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾珵楹徒馍訇栔鞣剑プ∷拇笾靼Y，“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”是辨證的關(guān)鍵，少陽為三陽樞機(jī)，胸脅是少陽經(jīng)循行部位，少陽受邪，樞機(jī)不利，可胸脅苦滿，膽熱犯胃，影響脾胃運化升降，胃氣上逆，可見心煩喜嘔，不欲飲食。領(lǐng)會小柴胡湯方證病機(jī)，在臨床運用甚廣。本方以小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，條暢肝膽氣機(jī)，助脾胃和降運化。烏貝散和胃制酸，左金丸清肝瀉火，降逆止嘔。三方合用，取得良效。

吞酸之證需“三分治七分養(yǎng)”，尤其在減輕癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)方面，配合生活調(diào)理極其重要。因此醫(yī)生對患者用藥治療的同時，對患者生活飲食、精神情緒、心理等進(jìn)行有效指導(dǎo)，才能提高和鞏固療效。

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