肝硬化腹水的中醫(yī)藥辨治

旋 靜 高金良（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤血液科，長(zhǎng)春130021）

肝硬化腹水的中醫(yī)藥辨治

旋 靜 高金良*
（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤血液科，長(zhǎng)春130021）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活水平的提高、生活方式的變化，疾病譜發(fā)生了變化，肝硬化的發(fā)病率與死亡率有升高的趨勢(shì)。臨床肝硬化患者由于肝細(xì)胞被破壞肝臟損害，常并發(fā)腹水的臨床癥狀。中醫(yī)對(duì)肝硬化腹水早有相關(guān)研究，且治療效果顯著。本文主要從肝硬化腹水的病因病機(jī)、治則治法、辨證論治以及其他治法方面進(jìn)行論述。

肝硬化腹水；臌脹；病因病機(jī)；中醫(yī)藥療法；外治法

臨床上慢性肝炎、脂肪肝、酒精肝以及肝內(nèi)膽汁淤積等多種肝臟疾病未能及時(shí)有效的治療和控制，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈最終導(dǎo)致肝臟功能惡化進(jìn)展為肝硬化。肝硬化患者中晚期由于門(mén)脈高壓、低蛋白血癥、水鈉潴留等機(jī)體代償現(xiàn)象的產(chǎn)生常引起患者腹水的臨床癥狀。肝硬化腹水在中醫(yī)中屬臌脹的范疇，因其病情復(fù)雜，纏綿難愈且易復(fù)發(fā)，屬中醫(yī)頑癥之一。

1 病因病機(jī)

1.1早期肝脾腎肺相互影響，氣血水相互為病肝硬化患者早期由于情志不暢，肝郁日久影響肝的疏泄功能，橫逆乘脾，使脾失健運(yùn)，影響脾主運(yùn)化的生理功能，而影響水液的正常輸布；患者也可因脾氣虧虛，中土不運(yùn)，三焦決瀆功能失司；肺為水之上源主氣，與氣血水交雜之臌脹亦密切相關(guān)。肺的水液代謝途徑有：向外宣散透發(fā)與向下通調(diào)水道。故中醫(yī)講：“清肺之藥，皆利小便”。不同于直接利水的臨床治療方法，從肺論治具有間接利水的治療作用。中醫(yī)講肺具有調(diào)暢氣機(jī)的生理功能。其功能的正常運(yùn)行有利于脾的運(yùn)化功能的正常而使水谷之精升散；助腎主水為其開(kāi)通水道，使水液的運(yùn)行正常，從而推動(dòng)津液的運(yùn)行。疾病遷延日久累及腎則三焦氣化不利，影響周身的氣血運(yùn)行而氣郁血滯，氣血水相互為病而引發(fā)本?。?］。

1.2 晚期虛實(shí)夾雜之證肝硬化久病致陰陽(yáng)氣血俱損，兼氣滯、血瘀、水停成虛實(shí)夾雜之候。由于多重肝性疾病遷延日久不愈所致的肝硬化患者，氣血為之大傷，氣虛無(wú)力行血使血虛而脈呈細(xì)弱之象，陰虛血稠而不暢而發(fā)生滯澀之感，陽(yáng)虛寒凝可成瘀血，瘀血不去則新血難以再生，致氣血虛衰而成虛實(shí)夾雜之候。肝體陰用陽(yáng)喜潤(rùn)而惡燥，如若脾胃虛不能為肝運(yùn)化精微物質(zhì)，使肝臟失于精微物質(zhì)的滋潤(rùn)產(chǎn)生一系列病理變化，輕者可使患者肝郁氣滯而脅痛，進(jìn)而肝瘀阻滯日久而成痞，再則木賊土薄而發(fā)展為本病。故本病以虛證為主。后期由于疾病的進(jìn)展與身體抗邪能力的不足使邪實(shí)為患，腹水形成［2］。

2 分型論治

2.1 氣滯血瘀型治以行氣活血“血不利則為水”，該病病機(jī)在于肝脾癥積內(nèi)結(jié)而血瘀絡(luò)痹，水源不能下注膀胱，在中焦停積而發(fā)展為本病。血瘀阻滯加之氣機(jī)失調(diào)使水濕更盛。因此，臨床上應(yīng)注重解決瘀血的因素，使水道通利，下注膀胱而使腹水消退。應(yīng)以活血化瘀為法，注重活血而不傷正，養(yǎng)血且不留瘀。在使用活血祛瘀的過(guò)程中應(yīng)同時(shí)注意配伍養(yǎng)肝之品，在去滯生新、活血化瘀的同時(shí)使水源下注膀胱，消退肝硬化患者水液輸布失常引起的腹水。在臨床用藥時(shí)可用活血之藥丹參、當(dāng)歸、郁金之類和具有活血行氣之功的川芎、三棱、莪術(shù)等，辨證加茯苓、澤瀉、益母草等以利水，加虎杖、半枝蓮等以解毒，加用牛膝、黨參、白芍、熟地黃等以補(bǔ)益。

2.2 肝郁脾虛型治以疏肝健脾肝硬化腹水與水瘀內(nèi)阻、肝郁脾虛密切相關(guān)，臨床治療以疏肝化瘀，培土利水為主。脾胃乃后天之本，其氣之盛衰是一切疾病向愈的關(guān)鍵。應(yīng)在益氣健脾，扶助正氣，配伍得當(dāng)以防傷脾的指導(dǎo)原則下辨證用藥。肝主疏泄且性質(zhì)剛直，故在治療時(shí)應(yīng)注重疏導(dǎo)之法的應(yīng)用，切忌過(guò)于溫燥而傷氣耗血傷于肝陰。因此應(yīng)在疏肝理氣而不耗氣動(dòng)血的指導(dǎo)原則下施治，以利于肝的疏泄功能恢復(fù)，助脾胃運(yùn)化水濕之功。臨床上可采用健脾湯加減。因肝硬化腹水與肝失疏泄密切相關(guān)，故臨床用藥時(shí)應(yīng)注重疏肝解郁，在柴胡湯的基礎(chǔ)方上辨證加減。在疏肝健脾的治療總則下可辨證加用活血行氣利水之中藥以提高其治療效果。

2.3 脾腎陽(yáng)虛型治以益氣溫陽(yáng)肝硬化的患者由于肝郁脾虛長(zhǎng)久不愈致脾陽(yáng)日益漸衰，脾的運(yùn)化功能失常，使精微物質(zhì)不能被運(yùn)化及腎，腎失滋養(yǎng)，使腎陽(yáng)不足，影響其蒸化水液功能，同時(shí)由于脾陽(yáng)的不足，其運(yùn)化水液的功能失常，如土不制水而反受其克，可見(jiàn)腹膨大如鼓，尿少使水液停聚機(jī)體［3］。治療應(yīng)該注重健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)利水。臨床上可采用實(shí)脾飲合腎氣丸加減化裁而起到治療作用。

2.4 陰虛水停治以養(yǎng)陰利水肝硬化患者為肝病日久所致，病主在肝，腎為一身陰液之根本，腎水不足則易肝病犯母而致肝腎陰虛。由于肝病日久纏綿耗傷正氣而致患者體虛，久必累及于腎，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝腎陰虛的臨床癥狀，真水將涸加之邪火旺盛而致關(guān)門(mén)不利，瘀結(jié)水停而致腹大肢腫，故提出“養(yǎng)陰利水”法治療肝腎陰虛之肝硬化腹水。同時(shí)由“治未病”可知肝之為病最易傳脾，故在滋養(yǎng)肝腎基礎(chǔ)上應(yīng)注重健脾行氣利水使滋陰不助水，利水而不傷陰，方藥可選用一貫煎、六味地黃湯之類加減配伍［4］。若水濁重于陰虛者利水為主，可在基礎(chǔ)用方的基礎(chǔ)上加用茯苓、澤瀉之類；若患者陰虛偏重則可加用養(yǎng)陰的枸杞子、生地黃滋陰之類。在對(duì)本病的證的治療過(guò)程中應(yīng)注重養(yǎng)陰與利水的兼顧，分利水濕的過(guò)程中避免耗傷真陰；注意健脾思想的運(yùn)用；治法得當(dāng)，不可急于求成。

2.5 肺失宣肅治以宣肺利水肺主氣，司呼吸主宣發(fā)肅降，肺的生理功能的正常水道才能通調(diào)，腹水才可下入膀胱。故臨床對(duì)肝硬化腹水的患者在利水消腫的同時(shí)應(yīng)配以宣肺理氣之法，則可使瘀于腹中的水從汗液和小便中排出，從而達(dá)到消腹水的臨床效果。臨上可選用宣肺利水的桔梗、葶藶子、大腹皮、茯苓等藥進(jìn)行治療。在臨床應(yīng)用過(guò)程中肝硬化腹水伴胸水的患者也應(yīng)注重肺脾腎三臟的調(diào)理。因肺主氣司呼吸，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，水道才能通暢；因脾主運(yùn)化而有升清之功，故臌脹之水濕應(yīng)注重健脾利水法的應(yīng)用；腎主水而司開(kāi)闔，腎陽(yáng)的溫煦則體內(nèi)水液輸布與排泄才能正常。肺氣虛則使機(jī)體之氣不能化精而化為水，脾氣虧虛則使脾土不制約腎水而反克，腎氣虧虛則使機(jī)體水液無(wú)所主而易妄行。治療上可選用宣發(fā)肺氣下利水氣的葶藶子等以宣肺利水，佐白術(shù)、茯苓之類以健益脾氣，肉桂之類以溫腎氣，辨證施治，療效甚好。

3 外治法

臨床上也可應(yīng)用穴位貼敷，中藥敷臍等外治法對(duì)本病進(jìn)行治療，通過(guò)藥物循環(huán)調(diào)節(jié)周身氣血，以達(dá)到消腹水的臨床作用［5］：穴位是臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血匯集之處，運(yùn)用穴位貼敷可通過(guò)調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血，以達(dá)治療的目的；可應(yīng)用甘遂、蔥白、麝香等活血行氣利水之品外敷神闕以利水。此類外治法成本低，副作用小，可以為肝硬化腹水的治療開(kāi)辟一個(gè)新的前景。

4 小結(jié)

中醫(yī)治療肝硬化腹水的臨床副作用小，可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，其中草藥及中醫(yī)外治法成本低，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在對(duì)此疾病的治療過(guò)程中，中醫(yī)有很大的優(yōu)勢(shì)和效果。然而，仍然存在著很多的問(wèn)題和不足之處。由于肝硬化為臨床的常見(jiàn)疾病，預(yù)后較差，故很難從根本上治療疾病。中醫(yī)的臨床辨證因人制宜，但其相對(duì)缺乏客觀化與規(guī)律性的數(shù)據(jù)支持，其臨床缺乏相對(duì)規(guī)范化的臨床指標(biāo)。對(duì)此病的治療大多在臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上辨證施治。但從相關(guān)臨床報(bào)道可看出，目前國(guó)內(nèi)外西醫(yī)對(duì)肝硬化腹水尚無(wú)行之有效的治療手段。相對(duì)而言，中醫(yī)對(duì)本病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床探索的過(guò)程中，中醫(yī)辨證治療肝硬化腹水確實(shí)取得了一定的效果。臨床也常配合西醫(yī)療法，可減少其臨床副作用，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高有一定的意義，值得醫(yī)療人士在繼承古人治療此病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步運(yùn)用現(xiàn)代的醫(yī)療思維與治療方法，更有效的治療本病。

［1］張文中.從瘀論治肝硬化腹水［J］.四川中醫(yī)，2013，31（2）：40-41.

［2］吳世照.略談鼓脹辨證體會(huì)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2005，5:17.

［3］付麗蓉.益氣健脾法治療肝硬化腹水［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，21（3）：247-248.

［4］陳秀玲，姚偉.滋陰利水治療肝硬化腹水150例［J］.山西中醫(yī)，2010，26（5）：14-15.

［5］童光東，周大橋，賀勁.松麝黃膏臍敷治療肝硬化難治性腹水臨床研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2003，11（5）：75.

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中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社編輯部

2015年2月10日

TCM Syndrome Differentiation and Treatment on Ascites due to Cirrhosis

XUANJing，GAOJinliang

(Department of OncologyandHematology，AffiliatedHospitalof ChangchunUniversityof ChineseMedicine，Changchun130021，China)

Along with the economic development，the improvement of people's living standards and the change of life style，the disease spectrum has changed，and the incidence and mortality of cirrhosis were increasing.The damage of liver cells in clinical cirrhosis patients were often complicated by ascites symptoms.There were researches of Traditional Chinese medicine on ascites due to cirrhosis，and the effect was significant.This article discussed ascites due to cirrhosis from aspects of etiology and pathogenesis，therapeutic principles and law，treatment based on syndrome differentiation and other therapies.

ascites due to cirrhosis；tympanites；etiology and pathogenesis；therapy of TCM，external therapy

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.12.003

1672-2779（2015）-12-0005-02

：張文娟本文校對(duì)：牛春風(fēng)

2015-04-02）

*通訊作者：ccgaojinliang@163.com