多動(dòng)癥患兒的心理護(hù)理研究進(jìn)展

張順香 譚晶晶

多動(dòng)癥患兒的心理護(hù)理研究進(jìn)展

張順香 譚晶晶

兒童多動(dòng)癥是以注意力不集中、活動(dòng)過度和沖動(dòng)行為為特征的疾病。心理護(hù)理是兒童多動(dòng)癥防治的重要方法，主要包括對(duì)患兒的行為、認(rèn)知、家庭及學(xué)校等方面的干。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)患兒的心理護(hù)理方面的研究較少，而心理護(hù)理作為至關(guān)重要的護(hù)理干預(yù)措施，相關(guān)學(xué)者應(yīng)給予更多的重視。筆者現(xiàn)就目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)方面的研究現(xiàn)狀，進(jìn)行綜述。

兒童；多動(dòng)癥；心理護(hù)理；研究進(jìn)展

多動(dòng)癥是指出現(xiàn)注意缺陷和多動(dòng)障礙的癥狀［1］。是一種常見的兒童障礙性疾病，是兒童期最常見、最復(fù)雜的心理行為障礙之一，對(duì)患兒的正常學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量帶來很大的影響［2］。

1 兒童多動(dòng)癥的概述

童多動(dòng)癥又稱為輕微腦功能失調(diào)（minimal brain disfunction，MBD）、注意力缺陷障礙（attention deficit disorder，ADD）或注意力缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactive disorder，ADHD）［3］。兒童多動(dòng)癥通常起病于6歲以前，學(xué)齡期癥狀明顯，癥狀可在青春期得到緩解，也可延續(xù)至青少年期，甚至成年期［4］。研究顯示［5］：大約70％的多動(dòng)癥患兒的癥狀會(huì)持續(xù)到青春期，3％患兒的癥狀會(huì)持續(xù)終生，多動(dòng)癥給患者日常生活和社會(huì)功能帶來的不良后果將。若癥狀持續(xù)到青少年，極易發(fā)展為品行障礙，臨床觀察伴有品行障礙的多動(dòng)癥預(yù)后較差，如果不及時(shí)采取干預(yù)措施，有可能發(fā)展為反社會(huì)人格障礙或出現(xiàn)違法犯罪行為，對(duì)兒童本人及社會(huì)都可造成較大危害［6］。此外，約有20％～25％多動(dòng)癥患者的癥狀可延續(xù)到成人，活動(dòng)過度可以減輕［7］。因此，如何做到早預(yù)防、早治療、早期干預(yù)，對(duì)減輕患者癥狀，減少其社會(huì)功能損害非常重要。

2 多動(dòng)癥患兒的心理護(hù)理現(xiàn)狀

根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和體格特征，對(duì)患兒在兒童學(xué)齡期表現(xiàn)出的心理及行為問題進(jìn)行分析，并且采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施，改善患兒的生活質(zhì)量和各項(xiàng)身體指標(biāo)，從而促進(jìn)患兒的病情的恢復(fù)［8］。盡管藥物治療可以減輕患者的一些癥狀，但無法促進(jìn)患者心理方面的長(zhǎng)期發(fā)展。因此，為了促進(jìn)多動(dòng)癥患兒的全面康復(fù)，充分發(fā)揮其潛能，必須結(jié)合家庭、學(xué)校等的力量，對(duì)患兒進(jìn)行心理方面進(jìn)行干預(yù)。

2.1 行為干預(yù)

行為干預(yù)是是運(yùn)用操作性條件反射原理，通過對(duì)與兒童的某種目標(biāo)行為相聯(lián)系的事件進(jìn)行適當(dāng)?shù)沫h(huán)境控制，借以增加或減少目標(biāo)行為出現(xiàn)的頻率。

2.2.1 強(qiáng)化療法 趙新喜等［9］曾對(duì)32例符合CCMD-Ⅱ-R診斷標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)癥患兒采用強(qiáng)化與消退技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，顯著地減輕了患兒活動(dòng)過度和不良行為，其中29例，占90.6％獲顯著療效。其所用的干預(yù)方法包括：（1）采用表揚(yáng)、鼓勵(lì)等支持性心理治療的正面誘導(dǎo)，提高患兒學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，克服注意渙散和多動(dòng)；（2）減少兒童的過多活動(dòng)和不良行為，安排一定的訓(xùn)練程序；（3）對(duì)經(jīng)常發(fā)脾氣、尖叫等不滿意行為，在應(yīng)用“消退訓(xùn)練”程序，即在特定情境下，如果某人做出以前被強(qiáng)化的事情，這次沒有得到通常的強(qiáng)化，那么下次遇到相似的情景時(shí)，就減少再做同樣的事情。“消退”和“強(qiáng)化”結(jié)合，即對(duì)不滿意行為不予理睬，滿意行為給予獎(jiǎng)勵(lì)，消退更能取得最佳效果；（4）對(duì)品行障礙的患兒如打人、罵人、偷竊等行為可試用“指責(zé)消退訓(xùn)練”的力法。此項(xiàng)研究沒有設(shè)立對(duì)照組，因此，其結(jié)論也具有一定局限性。

2.1.2 行為矯正訓(xùn)練 行為矯正訓(xùn)練時(shí)應(yīng)用教育學(xué)的原理，給患兒提供一個(gè)相應(yīng)的環(huán)境中的較為狹小的空間，用一定的方法引導(dǎo)患兒繼續(xù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的方法可以是許多患兒在一起的集體的學(xué)習(xí)，也可根據(jù)情況進(jìn)行一對(duì)一的學(xué)習(xí)方法。讓患兒學(xué)習(xí)的課題要循序漸進(jìn)地從易到難，治療者要在患兒表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)男袨闀r(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)，求得患兒能夠保持這種適當(dāng)?shù)男袨?。不?dāng)?shù)男袨槌霈F(xiàn)時(shí)，要加以漠視，或者暫時(shí)地剝奪一些權(quán)力，以表示懲罰。決不可對(duì)患兒的不當(dāng)行為過分地注意，反復(fù)的用語言強(qiáng)調(diào)“不可以這樣做”這樣會(huì)給患兒以暗示，反而強(qiáng)化了這一行為。總之要掌握適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲度，可將學(xué)校中獎(jiǎng)勵(lì)“小紅花”的方法應(yīng)用于患兒的訓(xùn)練中。

2.1.3 社交技能訓(xùn)練 Tutty和Gephart等［10］將100名新近診斷為兒童多動(dòng)癥的5～12歲患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，并對(duì)干預(yù)組患者及其父母進(jìn)行8周的行為和社交技巧健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示：干預(yù)能有效減少患者在家庭環(huán)境中的行為問題，提高其社會(huì)交往技能。此外，Antshel對(duì)120名8～12歲的多動(dòng)癥兒童的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，社交技能訓(xùn)練可以明顯提高兒童的合作和獨(dú)立能力［11］。

2.2 認(rèn)知干預(yù)

認(rèn)知干預(yù)主要是通過改變兒童多動(dòng)癥患者的認(rèn)知來改變他們的情緒和行為。主要方法包括：自我指導(dǎo)訓(xùn)練和問題解訓(xùn)練。

2.2.1 自我指導(dǎo)訓(xùn)練 Frolich和Dopfner等［12］通過對(duì)18例多動(dòng)癥患兒的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，自我指導(dǎo)和自我管理訓(xùn)練可以明顯改善兒童在家庭和學(xué)校的行為表現(xiàn)和學(xué)習(xí)情況。Douglas曾提供一個(gè)通過認(rèn)知訓(xùn)練來治療ADHD的方法，具體的做法是，讓患兒在大人的指導(dǎo)下按照?qǐng)D紙所示的步驟和方法裝配一架紙的飛機(jī)、坦克等模型，要求患兒必須認(rèn)真的、完全按照?qǐng)D紙的要求去做。而且，要在每進(jìn)行了一個(gè)步驟之后，用語言將這一步驟的制作過程說出來。通過這種方法可以起到使患兒學(xué)習(xí)自我調(diào)節(jié)和自我督促的作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界的信息處理機(jī)制的成熟需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，所以要不斷的給患兒盡量多的各種刺激，一旦用給予類似上述的刺激，即可以通過在經(jīng)過中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)之后再經(jīng)過患兒的活動(dòng)反應(yīng)出來的能夠得到反饋的課題。

2.2.2 問題解決訓(xùn)練 Bark Iey和Edwards等［13］曾將97名多動(dòng)癥兒童及其家庭分為兩組，一組接受18次問題解決訓(xùn)練，另一組接受9次行為管理訓(xùn)練后再接受9次問題解決訓(xùn)練，在干預(yù)中期及結(jié)束后兩組家庭在關(guān)系改善方面均無顯著差異，但都比干預(yù)前有明顯減少。說明問題解決訓(xùn)練與行為管理訓(xùn)練都可以改善患兒癥狀，促進(jìn)家庭關(guān)系改善。

2.3 環(huán)境-教育干預(yù)

2.3.1 家庭環(huán)境干預(yù) August和Realmuto等［14］研究發(fā)現(xiàn)大部份多動(dòng)癥兒童的癥狀持續(xù)到青少年時(shí)代與父母養(yǎng)育方式不當(dāng)有關(guān)。黃文廣和蘇林雁等［15］發(fā)現(xiàn)父母的打罵增強(qiáng)和鞏固了原有的對(duì)抗行為，孩子的問題越來越多，父母的教育成效便會(huì)越來越差。大量實(shí)踐表明：應(yīng)該向多動(dòng)癥孩子的家長(zhǎng)解釋關(guān)于兒童多動(dòng)癥的理論知識(shí)，讓家長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)兒童多動(dòng)癥是一種病態(tài)心理，并不是孩子頑皮，有意要多動(dòng)，而是注意力缺陷及缺乏自我控制力的結(jié)果，家長(zhǎng)要對(duì)孩子采取理解和耐心的態(tài)度，不要采取過嚴(yán)或過寬的態(tài)度對(duì)待孩子。既不能溺愛、聽之任之，也不能管束過嚴(yán)，動(dòng)輒采取體罰、打罵等手段進(jìn)行管束。即使是患兒的行為達(dá)到不能容忍的程度，仍然要以說服教育為主，必要時(shí)用撤去所給予的獎(jiǎng)勵(lì)的方法教育之。家長(zhǎng)也應(yīng)把患兒情況向老師說明，爭(zhēng)取到老師的理解與配合?？傊?，在對(duì)ADHD患兒的治療中，教師和家長(zhǎng)起著相當(dāng)重要的作用，如果他們不予配合，則難以達(dá)到干預(yù)效果。

2.3.2 學(xué)校環(huán)境干預(yù) Flood和Wilder等［16］通過研究發(fā)現(xiàn)，在教室里加強(qiáng)對(duì)兒童多動(dòng)癥患兒的關(guān)注和鼓勵(lì)可促進(jìn)患者更好地完成作業(yè)。目前中國(guó)國(guó)內(nèi)尚缺乏專門的學(xué)校教育心理學(xué)家，學(xué)校亦無法為多動(dòng)癥兒童提供專門的教育和訓(xùn)練。而學(xué)校老師具有較多直接在課堂里觀察和接觸兒童的機(jī)會(huì)，故經(jīng)過一定培訓(xùn)，增加其相關(guān)的兒童多動(dòng)癥的診斷和干預(yù)知識(shí)，不僅可以向?qū)？漆t(yī)生提供早期診斷的線索，還可通過其教育態(tài)度和方法的轉(zhuǎn)變，對(duì)兒童的發(fā)展具有積極的作用［17］。因此，為了引起全社會(huì)對(duì)多動(dòng)癥兒童的關(guān)注，也為了多動(dòng)癥兒童能早日康復(fù)，重返社會(huì)，筆者建議以下幾點(diǎn)：（1）社會(huì)包括政府部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兒童多動(dòng)癥專業(yè)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和投入，給患兒提供更多更完善的康復(fù)機(jī)構(gòu)。成立多動(dòng)癥兒童社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使家庭、社區(qū)、學(xué)校為三位一體的網(wǎng)絡(luò)組織，全面的提高對(duì)患兒心身健康的關(guān)注。（2）教育機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能加強(qiáng)相關(guān)方面師資力量的培養(yǎng)，如兒童心理咨詢師方面的培養(yǎng)，使兒童心理方面培養(yǎng)的專業(yè)化，分工細(xì)致化，更有針對(duì)性的促進(jìn)兒童多動(dòng)癥的康復(fù)。教師是患兒康復(fù)的直接推動(dòng)者和指導(dǎo)者，在患兒身心發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期起著至關(guān)重要的重要。（3）家庭除了重視對(duì)患兒生理功能的康復(fù)，更應(yīng)該注重對(duì)患兒心理功能的恢復(fù)，真正走進(jìn)患兒的內(nèi)心世界，與患兒共同面對(duì)應(yīng)激。（4）相關(guān)學(xué)者也應(yīng)大力加強(qiáng)對(duì)多動(dòng)癥兒童的心理干預(yù)研究而不僅僅是停留在理論知識(shí)方面，我們要做的是幫助患兒最大限度的恢復(fù)社會(huì)功能。

2.4 綜合干預(yù)

研究發(fā)現(xiàn)，ADHD的三個(gè)核心癥狀隨年齡增長(zhǎng)而下降的嚴(yán)重程度往往是不一致的，多動(dòng)沖動(dòng)癥狀的緩解較快，注意缺陷的緩解比較困難，而達(dá)到功能緩解的則非常有限［18］。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）在《學(xué)齡兒童注意缺陷多動(dòng)障礙治療的臨床指南》中強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)建立長(zhǎng)期的管理計(jì)劃，與患兒、家長(zhǎng)、教師及其他相關(guān)人員合作，共同努力，以使患兒的社會(huì)功能最大化為治療目標(biāo)。因此，國(guó)內(nèi)外應(yīng)逐漸加強(qiáng)對(duì)多動(dòng)癥患兒采用綜合干預(yù)模式，包括藥物治療、兒童行為的矯正、家長(zhǎng)的訓(xùn)練、老師的指導(dǎo)等。

Bloomquist和August等［19］曾將多動(dòng)癥患兒進(jìn)行多方面干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多重干預(yù)組兒童的不做作業(yè)、破壞性行為明顯得到改善。Jensen和Hinshaw等［20］在一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者通過綜合干預(yù)包括藥物治療和行為干預(yù)，結(jié)果表明，行為干預(yù)組和綜合干預(yù)組的患兒多動(dòng)癥狀明顯減輕，情緒也顯著改善。 這與相關(guān)學(xué)者［24］的研究結(jié)果一致，綜合干預(yù)組兒童在規(guī)則遵守、多動(dòng)癥狀改善、集中注意力方面均優(yōu)于行為干預(yù)組。此外，Dixit和Pandey等［21］也通過研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于多動(dòng)癥患兒藥物干預(yù)與心理干預(yù)相結(jié)合，優(yōu)于單獨(dú)用藥物進(jìn)行治療，其中較為重要的是建立一個(gè)由多種干預(yù)方法組成的干預(yù)方案。

國(guó)內(nèi)在兒童多動(dòng)癥的綜合干預(yù)方面也有了一定的進(jìn)展，張新和孟娥［22］采用綜合治療方法對(duì)兒童進(jìn)行干預(yù)，其結(jié)果明顯優(yōu)于單純藥物治療，兒童的康復(fù)效果顯著提高，說明我國(guó)相關(guān)學(xué)者有必要采取針對(duì)性、綜合性的干預(yù)措施來治療兒童多動(dòng)癥。但是，國(guó)內(nèi)綜合干預(yù)的方法參差不齊，沒有較為完善的系統(tǒng)化的措施，對(duì)兒童的康復(fù)效果不佳，因此，構(gòu)建完善的系統(tǒng)的有針對(duì)性的多動(dòng)癥兒童康復(fù)治療流程是進(jìn)一步發(fā)展的目標(biāo)。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外兒童多動(dòng)癥的綜合干預(yù)的發(fā)展還有待于進(jìn)一步研究，對(duì)多動(dòng)癥患兒的干預(yù)應(yīng)逐步采用多學(xué)科，多種治療方法相結(jié)合的綜合干預(yù)模式，對(duì)兒童行為的矯正，家長(zhǎng)的訓(xùn)練，老師的指導(dǎo)需要多方面立體化的進(jìn)行。

3 小結(jié)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，利學(xué)的發(fā)展，兒童多動(dòng)癥越來越受到重視。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)多動(dòng)癥兒童進(jìn)行的大量干預(yù)研究表明．單學(xué)科，單一干預(yù)模式，對(duì)兒童多動(dòng)癥的矯治效果都不太理想。研究表明，為了提高患者的預(yù)后，必須延長(zhǎng)干預(yù)的時(shí)間，以觀察干預(yù)對(duì)兒童成長(zhǎng)中的長(zhǎng)期效果。中國(guó)在兒童多動(dòng)癥的心理護(hù)理方面，可以考慮動(dòng)員各方力量，制定與國(guó)情相結(jié)合的干預(yù)模式，進(jìn)行較為長(zhǎng)期的干預(yù)及隨訪。

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Research Progress in ADHD Children With Psychological Care

ZHANG Shunxiang TAN Jingjing, Neurosurgery, Jilin Yanbian University Hospital, Yanji 133000, China

The characteristics of children w ith attention deficit hyperactive disorder（ADHD） include inattention, hyper-action and im pu lsive behavior.The Psychological care is important method for prevention and control of ADHD, its principal contents include the children’s behavior, cognition, family and school life.At present, there is very few research of psychological care for children w ith ADHD, and psychological care as essential nursing intervention measures pay more and more attention to the scholars.This summary was given a presentation regarding of the currently domestic and overseas research.

Children, A ttention deficit hyperactive disorder（ADHD）, Psychological care, The development of research

R 47

A

1674-9308（2015）28-0260-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.191

133000 吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科