有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳原因分析及對(duì)策

田喜陽 蔡秀麗

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳原因分析及對(duì)策

田喜陽 蔡秀麗

目的 探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生反跳的原因及防治措施。方法 回顧性分析2004年4月～2014年3月我科收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒386例中發(fā)生反跳的31例臨床資料。結(jié)果 有機(jī)磷農(nóng)藥清除不徹底，治療晚，停藥快或維持量不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥是反跳出現(xiàn)的原因。結(jié)論 對(duì)AOPP患者的搶救過程中出現(xiàn)病情突然加重應(yīng)考慮到病情反跳，反跳原因是多方面的，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這些原因并作積極應(yīng)對(duì)，以提高AOPP患者的搶救成功率。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；反跳；阿托品；膽堿酯酶；復(fù)能劑

反跳是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指患者經(jīng)綜合搶救病情穩(wěn)定后，病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)中毒癥狀，是AOPP患者死亡的主要原因之一。我科自2004年4月～2014 年3月共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒386例，發(fā)生反跳31例，反跳率8.03％。現(xiàn)結(jié)合31例反跳患者對(duì)反跳原因做一簡(jiǎn)要分析，探討發(fā)生反跳的原因及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

反跳患者31例，其中男性3例，女性28例，年齡最大者66歲，最小者13歲，平均年齡（29.8±12.6）歲。中度中毒13例，重度中毒18例。中毒農(nóng)藥種類：樂果16例，敵敵畏9例，甲胺磷6例，全部病例均為口服中毒。發(fā)生反跳時(shí)間最短12小時(shí)，最長11天，多發(fā)生在2～7天，反跳死亡6例。

1.2 反跳的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有明確的服毒史，并有AOPP的臨床表現(xiàn)；（2）患者經(jīng)積極治療病情顯著好轉(zhuǎn)，達(dá)阿托品化8小時(shí)以上；（3）再度出現(xiàn)中毒癥狀，膽堿酯酶活力明顯下降，或突然死亡但無心血管病史［1］。

1.3 治療方法

反跳發(fā)生后，給予加大阿托品用量及給藥次數(shù)，并酌用氯解磷定，營養(yǎng)支持治療，防止感染、上消化道出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

31例AOPP反跳患者，經(jīng)積極搶救后，治愈25例，死亡6例，死亡率19.35％。

3 討論

31例患者有其共同臨床特點(diǎn)：（1）經(jīng)搶救病情一度好轉(zhuǎn)后原阿托品維持用量不能再維持；（2）前額、四肢皮膚出汗，瞳孔縮??；（3）繼而出現(xiàn)精神疲乏，肢體乏力，胸悶氣促；（4）繼續(xù)發(fā)展則出現(xiàn)眼瞼下垂，聲音微弱，吞咽困難。此時(shí)如未及時(shí)處理將出現(xiàn)呼吸衰竭甚至呼吸停止；（5）24小時(shí)內(nèi)發(fā)生反跳6例，均出現(xiàn)肺水腫，死亡2例；而24小時(shí)后出現(xiàn)反跳的25例患者，

臨床表現(xiàn)以四肢乏力、胸悶氣促、周圍性呼吸衰竭甚至呼吸停止為主，多數(shù)未發(fā)生肺水腫，死亡4例；（6）經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后，仍需較長時(shí)間、大劑量阿托品維持治療；（7）復(fù)查血膽堿酯酶均再次明顯下降。

AOPP反跳原因分析主要有：（1）洗胃不徹底，殘留農(nóng)藥再吸收。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多為口服中毒，毒物極易殘留在胃粘膜皺襞，而且在洗胃過程中部分毒液沖入胃腸道；另外嘔吐物污染衣服皮膚等，均可造成毒物再次吸收，尤其在體內(nèi)膽堿脂酶處于磷?；癄顟B(tài)下，即使少量有機(jī)磷的再吸收，也可導(dǎo)致乙酰膽堿急劇積聚，出現(xiàn)反跳［2］。（2）阿托品減量過快或停藥過早。阿托品化后由于毒物在胃腸道仍可繼續(xù)吸收，阿托品在體內(nèi)不斷代謝排出體外，故需維持用藥。及早、足量、反復(fù)使用阿托品是搶救有機(jī)磷中毒成敗的關(guān)鍵［3］。（3）復(fù)能劑使用不當(dāng)或效果欠佳。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)形成不久的磷?；憠A酯酶有效，難以使老化的膽堿酯酶恢復(fù)活性，故用藥越早越好，如膽堿酯酶老化后再給予過量的復(fù)能劑反而使膽堿酯酶受抑制，并可與磷?；憠A酯酶或有機(jī)磷農(nóng)藥形成有毒或毒性更強(qiáng)的磷酰肟，另外我們發(fā)現(xiàn)對(duì)復(fù)能劑療效欠佳的樂果易發(fā)生反跳。（4）毒物經(jīng)肝臟代謝增強(qiáng)毒性。部分有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)肝臟氧化后其毒性可增加300～600倍，其代謝產(chǎn)物儲(chǔ)存于膽囊，多進(jìn)食或受神經(jīng)反射刺激時(shí)，膽囊收縮，毒物隨膽汁進(jìn)入腸道而再吸收中毒，中毒癥狀比原來更強(qiáng)更猛，此類中毒一般發(fā)生在治療好轉(zhuǎn)1～3天以后，病人能進(jìn)食且解毒劑開始減量，因此尤應(yīng)警惕［4］。（5）大量輸注葡萄糖及外源性輔酶A。大量輸注葡萄糖一方面可增加腎負(fù)擔(dān)，稀釋膽堿酯酶及阿托品濃度，另一方面合成乙酰輔酶A主要來自葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，另外外源性輔酶A可使體內(nèi)產(chǎn)生更多的乙酰輔酶A，因而促進(jìn)體內(nèi)合成乙酰膽堿，促使中毒癥狀進(jìn)一步加劇。（6）對(duì)反跳先兆癥狀缺乏認(rèn)識(shí)。有機(jī)磷中毒病人在恢復(fù)期反跳癥狀出現(xiàn)前，多有各種先兆表現(xiàn)，如精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色蒼白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等，如未能正確認(rèn)識(shí)上述癥狀，未進(jìn)行及時(shí)有效處理則易出現(xiàn)反跳。（7）中毒后機(jī)體應(yīng)激能力下降。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后機(jī)體各臟器受到不同程度的損傷，如心、肝、腦、腎、腎上腺等臟器，使他們的功能減弱，機(jī)體的應(yīng)激能力也就下降,容易發(fā)生反跳［5］。（8）并發(fā)癥未及時(shí)處理。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可出現(xiàn)腦水腫、呼吸衰竭、肺部感染、心臟損害及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，對(duì)上述并發(fā)癥一定要及時(shí)處理，否則可能是發(fā)生反跳的原因之一。

AOPP患者反跳的防治：（1）首先要細(xì)查毒物源，徹底清除。（2）重度中毒患者保留胃管1～3天，反復(fù)清水洗胃。輕度中毒禁食24小時(shí)，中度中毒禁食48小時(shí)，重度中毒禁食72小時(shí)。（3）提高反跳先兆癥狀的認(rèn)識(shí)，對(duì)中毒8小時(shí)以上癥狀一度好轉(zhuǎn)，如再次出現(xiàn)精神萎靡，胸悶納差，出汗流涎，面色蒼白，惡心嘔吐，瞳孔變小，肌肉震顫等，應(yīng)警惕反跳的可能。（4）短時(shí)間內(nèi)禁輸入大量葡萄糖及能量合劑。（5）阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑用量要適當(dāng)，不能過快過早停藥。阿托品一般用藥5～7天（可根據(jù)病情適當(dāng)延長），膽堿酯酶復(fù)能劑一般用藥2～3天。（6）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥如腦水腫、呼吸衰竭、肺部感染、心臟損害及水電解質(zhì)紊亂等。（7）一旦診斷病情反跳，必須再次快速阿托品化并嚴(yán)密觀察病情、靜脈泵維持用藥，同時(shí)再次使用膽堿酯酶復(fù)能劑及其它對(duì)癥處理。本組6例因洗胃不徹底，過早進(jìn)食導(dǎo)致病情反復(fù)，出現(xiàn)明顯的四肢乏力，眼瞼下垂，吞咽困難，聲音微弱，快速阿托品5mg靜推后癥狀很快改善。8例出現(xiàn)胸悶氣促、四肢乏力、心率加快、肺水腫，快速阿托品5mg靜推1～2次后癥狀很快改善。7例出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，6例出現(xiàn)呼吸停止，均予呼吸機(jī)輔助呼吸，其中10例搶救成功脫機(jī)，脫機(jī)時(shí)間2～28天不等。死亡6例其中5例死于呼吸肌麻痹。因此，盡早氣管插管給予呼吸機(jī)輔助呼吸是提高AOPP反跳患者搶救成功率的關(guān)鍵措施之一。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：759-760.

［2］沈洪.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：74.

［3］鄺賀玲.內(nèi)科急診治療學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1991：330.

［4］張?jiān)谄?改良治療方案救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，11（5）：296.

［5］孟淑玲.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳［J］.臨床薈萃，1993，8（5）：200.

Poisoning Rebound Cause Analysis and Countermeasures of Organophosphorus Pesticide

TIAN Xiyang CAI Xiuli, Fujian Jinjiang City Chinese Medicine Hospital, Jinjiang 362200, China

ObjectiveTo investigate the acute organophosphorus pesticide causes and prevention of rebound poisoning.MethodsA retrospective analysis of acute organophosphorus pesticide from April 2004 to March 2014 our department treated 31 cases of poisoning clinical data rebound occurred in 386 cases.ResultsOrganophosphorus pesticides not completely clear, late treatment, inadequate maintenance dose or discontinuation fast, did not discover the cause rebound complications arise.ConclusionThe rescue process AOPP patient's condition suddenly worsened appeared to be taking into account the disease rebound, rebound are many reasons, clinicians should fully understand these reasons and make a positive response, in order to improve the survival rate of patients w ith AOPP.

Organophosphorus pesticides poisoning, Rebound, Atropine, Cholinesterase, Complex agent

R 595

B

1674-9308（2015）28-0138-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.103

362200 福建省晉江市中醫(yī)院