改良淚小管斷裂吻合術(shù)臨床分析

張程遠(yuǎn)

改良淚小管斷裂吻合術(shù)臨床分析

張程遠(yuǎn)

目的 探討淚小管斷裂吻合術(shù)改良方法的臨床療效。方法 回顧性分析我院2010年7月～2014年10月收治的淚小管斷裂45例患者，顯微鏡直視下，找到淚小管鼻側(cè)斷端，通過淚道逆行置管方式，置入淚道引流管，放置引流管2～3 Mo,拔管后6個(gè)月～3年隨訪觀察療效。結(jié)果 淚小管鼻側(cè)斷端的尋找方法，配合淚道逆行置管及淚道引流管的應(yīng)用，使改良淚小管斷裂吻合術(shù)有效率達(dá)98％。結(jié)論 改良淚小管斷裂吻合術(shù)，經(jīng)濟(jì)，成功率高。

淚小管斷裂吻合術(shù)；改良；臨床分析

淚小管斷裂是常見的眼外傷，致傷原因多樣化，常見下淚小管斷裂，因下淚小管主要的排淚功能，若手術(shù)失敗或術(shù)后恢復(fù)不良，將影響患者的工作及生活［1］。本文針對(duì)2010年7月～2014年10月期間應(yīng)用改良式吻合方法治療的45例患者進(jìn)行探究，具體如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析我院2010年7月～2014年10月，45例（45眼），外傷性下淚小管斷裂患者，男性35例，女性10例，年齡4～62歲，受傷原因：車禍傷30例，爆炸傷5例，銳器傷10例，手術(shù)時(shí)間：傷后1h～5d，均伴有不同程度的眼瞼裂傷，淚小管斷裂處距下淚小點(diǎn)＜3mm者5例，3～6mm者10例，＞6mm者30例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉和清洗創(chuàng)口 仰臥，消毒，用含有等量麻黃素滴鼻劑與奧布卡因（表麻劑）的棉球收縮表麻下鼻道和下鼻甲，術(shù)眼表麻，20g/L利多卡因+7.5g/L鹽酸布比卡因注射液等量混合液內(nèi)加適量1g/L腎上腺素（每3～5ml藥液加0.01～0.02ml），行鼻睫狀神經(jīng)、眶下神經(jīng)浸潤麻醉，創(chuàng)口皮膚周圍給予少許劑量麻醉（輕度隆起即可，以免妨礙術(shù)野）。雙氧水及NS清洗創(chuàng)口。

1.2.2 尋找鼻側(cè)斷端 根據(jù)術(shù)中術(shù)野調(diào)整頭位，筆者常在仰臥基礎(chǔ)上頭位稍偏健側(cè)，顯微鏡下，雙手各持有齒顳分別夾住含有腎上腺素及生理鹽水混合液的小棉球在解剖學(xué)位置，分別撐開鼻側(cè)斷端面腫脹的組織。

1.2.3 探通 探通材料兩種選擇，其一：9號(hào)腰穿針，將針尖磨鈍、圓、光滑，接20 ml注射器在盛有生理鹽水的彎盤中，降5～0絲線導(dǎo)入；其二：帶導(dǎo)絲的探通針。兩種探通針的目的是將5～0絲線置入于淚道。步驟：從鼻側(cè)斷端水平達(dá)淚囊，觸及到淚囊窩骨壁，旋轉(zhuǎn)90度，平行鼻骨滑入鼻淚管，到達(dá)下鼻道前段開口，注入生理鹽水，鼻腔有水，表明探通針在下鼻道。

1.2.4 引線 （1）自制9號(hào)探通針法：牽拉上方管外折疊線，使暴露于針冒外的線完全入探通針管內(nèi)，使用鉤針進(jìn)入下鼻道鉤住探通針，接入20ml注射器注入生理鹽水，將管內(nèi)線完全推入鼻腔，當(dāng)出現(xiàn)落空感后，邊退針邊繼續(xù)注水，將線鉤出鼻腔，若鉤線不熟練，可采取擤鼻法，當(dāng)出現(xiàn)落空感后，邊注水邊擤鼻，使線擤出鼻腔。（2）帶導(dǎo)絲探針引線法：將導(dǎo)絲推入下鼻道，彎曲朝向上，將導(dǎo)絲推入鼻腔達(dá)鼻前庭，將5～0線套入，抽導(dǎo)絲連同針將3～0線導(dǎo)出鼻側(cè)斷端。通過探通針的作用，將鼻側(cè)斷端絲線經(jīng)淚小管斷裂近端進(jìn)入水平淚小管出下淚小點(diǎn)，同理，經(jīng)探通及引線將上淚道置入5～0線，將下淚道線導(dǎo)入經(jīng)上淚小點(diǎn)，淚小管，淚囊，鼻淚管，出鼻腔，此時(shí)，引線在淚道中形成“∩”型，引線完成。

1.2.5 逆行置管 材料為廣州市博士藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，外徑0.65mm淚道引流管，前端連接閉合牽拉環(huán)，將鼻腔端下方淚引線連接牽拉環(huán)，逆行通過鼻淚管→淚囊→鼻側(cè)斷端→下淚小管→淚小點(diǎn)→上淚小點(diǎn)→上淚小管→淚囊→鼻淚管→牽拉環(huán)出鼻腔，在鼻腔將淚道引流管兩端打結(jié)，放置鼻腔，內(nèi)眥部見淚道引流管呈襻狀。

1.2.6 吻合斷端 斷裂端縫合3針，于水平瞼緣、下方及前方空間三維間隔120度縫合，在對(duì)應(yīng)解剖位淚小管斷端周圍組織對(duì)位縫合，若張力大，可予5～0線縫合一針，減張后用8～0線對(duì)位縫合，然后縫合瞼結(jié)膜面?zhèn)?，最好縫合瞼緣，皮膚，并調(diào)節(jié)引流管松緊度。

1.2.7 術(shù)后處理 術(shù)后給予全身抗生素，激素3～5天，根據(jù)術(shù)中出血情況，可適當(dāng)給予止血處理，局部應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼液及眼膏，呋麻滴鼻劑滴鼻，1周后拆除皮膚縫線，1～2周拆除瞼結(jié)膜縫線，每1周活動(dòng)引流管，調(diào)節(jié)松緊度，2～3個(gè)月拔管，拔管后連續(xù)3天沖洗淚道，之后第1個(gè)月1周1次，第2個(gè)月2周1次，第3個(gè)月開始每個(gè)月沖洗1次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：拔管后回診期內(nèi)淚道沖洗通暢，無溢淚；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通而不暢，或通暢但有溢淚；無效：淚道沖洗不通，有溢淚。

2 治療效果

所有本組45例患者均全部找到淚小管斷端，成功置入0.65 mm外徑引線型淚道引流管，并全部行吻合手術(shù)，經(jīng)6個(gè)月～3年

隨訪，其中治愈42例（93.3％），好轉(zhuǎn)2例（4.5％），無效（2.2％），無下淚小點(diǎn)撕裂、異位等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 淚小管斷端尋找方法

眼瞼裂傷是臨床眼科常見的眼外傷，而下淚小管斷裂在眼瞼裂傷中較為常見。成功地尋找到下淚小管斷端是淚小管吻合術(shù)中的前提條件，尋找淚小管斷端的方法較多。筆者認(rèn)為，通過雙手各持含有生理鹽水及腎上腺素的小棉球的有齒顳，在鼻側(cè)斷端面分布撐開組織，可取得很好的效果［2］。

3.2 淚道引流管及襻狀留置優(yōu)勢

在臨床中，使用硬膜外麻醉導(dǎo)管作為支撐物后，因質(zhì)地硬，在置入2～3個(gè)月后，下淚小點(diǎn)及淚小管容易出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，我們使用的是0.65mm外徑空心淚道引流管，質(zhì)地柔軟，硅膠，管壁光滑，在內(nèi)眥部襻狀留置，可適應(yīng)淚道的正常生理彎曲，適應(yīng)2～3個(gè)月放置，對(duì)下淚小點(diǎn)及淚小管撕裂等并發(fā)癥極少發(fā)生，置入后美觀，患者滿意度高。

3.3 逆行置管的優(yōu)勢

逆行置管的應(yīng)用在淚小管斷裂中顯得尤為重要，操作簡單，對(duì)初學(xué)者容易掌握，而且可以減少淚道及傷口的損傷，有利于吻合口的愈合，在臨床中取得良好的效果。

3.4 斷端的吻合

斷裂端縫合3針，分別于水平瞼緣、下方、及前方空間三維間隔120度縫合，縫合后達(dá)到吻合口解剖上的復(fù)位，若張力大，可予5～0線縫合1針減張，然后依次縫合瞼結(jié)膜面?zhèn)?，瞼緣，皮膚，避免縫合過緊，并調(diào)節(jié)引流管松緊度，淚小管斷端的吻合在良好的解剖復(fù)位基礎(chǔ)上，可減少術(shù)后眼瞼畸形，更有利于淚道功能的恢復(fù)［3］。

總的來說，在本文當(dāng)中進(jìn)行闡述的改良式淚小管斷裂吻合術(shù)，相對(duì)來說取材非常容易，成本相對(duì)也比較低，操作方法簡單，治療效果比較理想，值得在擁有顯微手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中使用，適合眼科醫(yī)務(wù)人員推廣，但是需要注意的是操作者必須擁有高度的專業(yè)水平以及優(yōu)秀的職業(yè)素質(zhì)。

［1］黎雄豪.改良淚小管斷裂即時(shí)吻合療效觀察［J］.國際眼科雜志，2013，13（10）：2143-2145.

［2］朱學(xué)春，徐建，豐昀，等.淚小管斷裂吻合術(shù)留置硬膜外導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)［J］.國際眼科雜志，2013，13（8）：1706-1708.

［3］馮慧萍，劉希娥，郭海霞，等.上下淚小管同時(shí)斷裂急診手術(shù)的護(hù)理［J］.武警醫(yī)學(xué)，2014，25（10）：1062-1064.

Clinical Analysis of Improved Tear the Tube Rupture Anastomosis

ZHANG Chengyuan, The First Hospital of Ophthalmology in Longyan in Fujian Province, Longyan 364000, China

ObjectiveTo study the tears tubular fracture anastomosis clinical curative effect of improved method.MethodsRetrospective analysis of from July 2010 to October 2014 were tears tubular fracture 45 patients, under the microscope to look straight, found tears tubular nasal side end, through careful way, lacrimal duct retrograde placement of lacrimal duct drainage tube, placed drainage tube 2 ～ 3 mo, extubation after 6 months to 3 years follow-up observation curative effect.ResultsTears tubular nasal side break the methods for matching of lacrimal duct retrograde catheter and applications of lacrimal duct drainage tube, small tube rupture of improved tear anastomosis 98％efficient.ConclusionThe improved anastomosis of lacrimal tube rupture, this paper reports the economy, the success rate is high.

Small tube rupture anastomosis, Improved, Clinical analysis

R 779.6

B

1674-9308（2015）28-0073-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.053

364000 福建省龍巖市第一醫(yī)院眼科