循證醫(yī)學(xué)在肝臟占位病變定性診斷中的應(yīng)用價值

秦建民 顧新剛

循證醫(yī)學(xué)在肝臟占位病變定性診斷中的應(yīng)用價值

秦建民 顧新剛

肝臟占位病變快速而準(zhǔn)確地明確病變性質(zhì)，對于制定治療方案至關(guān)重要，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)診治模式是經(jīng)驗推理，缺乏科學(xué)可靠地證據(jù)支持，導(dǎo)致漏診、誤診率增加，使患者延誤治療。循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗推理方法，可以幫助臨床醫(yī)生依據(jù)患者具體情況科學(xué)地選擇各種診斷措施，在快速而準(zhǔn)確地明確肝臟占位病變的性質(zhì)方面具有重要的應(yīng)用價值。

肝臟；占位病變；循證醫(yī)學(xué)；定性診斷

肝臟占位性病變中，惡性疾病以肝癌多見包括原發(fā)性肝癌（肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌）和轉(zhuǎn)移性肝癌，其次肝纖維板層癌、肝母細(xì)胞瘤、肝淋巴瘤、肝內(nèi)膽管囊腺癌等較少見疾病。肝臟良性占位疾病以肝膿腫、肝囊腫、海綿狀血管瘤多見，其他如肝臟局灶性脂肪變性、肝細(xì)胞腺瘤、炎性假瘤、肝纖維瘤等較少見，且癥狀缺乏特異性，易導(dǎo)致誤診。對于發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變的患者，如何快速而準(zhǔn)確地明確病變性質(zhì)，對于制定治療方案至關(guān)重要，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)診治模式是經(jīng)驗推理，缺乏科學(xué)可靠地證據(jù)支持，導(dǎo)致漏診、誤診率增加，使患者延誤治療。循證醫(yī)學(xué)是尋求證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提倡將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于診治患者的決策中。循證醫(yī)學(xué)是有別于傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗推理方法，可以幫助臨床醫(yī)生科學(xué)地選擇診治措施和總結(jié)臨床經(jīng)驗，從而提高實際工作能力［1］。本文結(jié)合作者在臨床工作中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實踐，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討循證醫(yī)學(xué)在肝臟占位病變定性診斷中的應(yīng)用價值。

1 掌握肝臟良惡性占位疾病的臨床特點是肝臟占位病變定性診斷的基礎(chǔ)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生占肝臟原發(fā)良性占位病變的8％，多見于30～50歲的女性（80％～95％），大多數(shù)患者（40％～80％）沒有任何癥狀或僅有右上腹部不適、腹痛、肝功能異常［2-3］。肝腺瘤常為單個，圓球形，與周圍組織分界清楚，主要發(fā)生在生育期婦女，與長期口服避孕藥關(guān)系密切，臨床癥狀隱匿，臨床體檢發(fā)現(xiàn)。肝血管瘤、肝囊腫、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝纖維瘤和肝局灶性脂肪變性臨床無癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者病變增大到一定程度出現(xiàn)上腹部脹滿不適、隱痛等表現(xiàn)。肝包蟲病（疫區(qū)包蟲感染，皮膚Cosani試驗陽性）、肝膿腫（細(xì)菌或阿米巴原蟲感染引起）、肝結(jié)核（常有結(jié)核病史或發(fā)現(xiàn)肺或肺外其他器官有結(jié)核病灶，皮膚結(jié)核菌素試驗陽性）和肝臟炎性假瘤與感染、免疫反應(yīng)和原發(fā)性硬化性膽管炎引起的炎性反應(yīng)有關(guān)）。肝細(xì)胞癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，多有乙或丙型肝炎病毒感染、長期酗酒等因素引起，起病隱匿，早期無明顯特異性癥狀，確診時多為中晚期。肝內(nèi)膽管癌多有肝內(nèi)膽管結(jié)石、血吸蟲感染等病史，無特異性臨床表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性肝癌有多有原發(fā)惡性腫瘤病史和臨床表現(xiàn)。肝纖維板層癌、肝母細(xì)胞瘤、肝淋巴瘤、肝內(nèi)膽管囊腺癌起病緩慢，臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹和（或）上腹部包塊。肝臟惡性占位病變腫瘤壞死合并感染可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腫瘤壓迫膽管出現(xiàn)黃疸等癥狀。無論是肝臟良性還是惡性占位疾病，首先必須掌握這些疾病的臨床特點，才能采取針對性的一系列檢查措施進行診斷與鑒別診斷。

2 充分了解針對肝臟占位病變各項檢查的優(yōu)缺點是定性診斷的重要保證

腫瘤血清學(xué)標(biāo)志物用于肝臟良惡性占位病變性質(zhì)鑒定，具有靈敏度高、快速、簡便易行、重復(fù)和動態(tài)監(jiān)測優(yōu)點，尤其一些新的腫瘤標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)為肝臟占位病變鑒別具有重要作用。以血清甲胎蛋白400 μg/L作為原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性不到50％，400 μg/L與200 μg/L比較，二者特異度基本相同（97.7％和97.0％），但敏感度明顯低于200 μg/L（42.2％和56.6％）［4］。其他多種有效的生物標(biāo)志物如巖藻糖苷酶（AFU）、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73（GP73）、甲胎蛋白異質(zhì)體3（AFP-L3）、癌胚抗原（CEA）、糖鏈抗原（CA19-9、CA50、CA125等）等在臨床應(yīng)用價值得到了充分肯定，對于病變性質(zhì)的鑒定和對AFP陰性肝癌患者的診斷有較好的互補作用，但特異性有待于臨床大樣本進一步驗證。

肝臟同時接受肝動脈（25％～30％）和門靜脈（70％～75％）雙重血供，以門靜脈血供為主。肝臟超聲造影時肝組織存在動脈相、門脈相和延遲相，CT增強掃描檢查時肝組織表現(xiàn)為動脈期、門脈期和平衡期，肝動脈期/相肝動脈明顯增強，肝實質(zhì)無明顯對比增強；門靜脈期/相肝實質(zhì)對比明顯增強，密度均勻一致；平衡期/延遲相肝實質(zhì)增強密度逐漸下降。利用這一特點并結(jié)合肝占位性病變的血供來源和血供豐富與否等，通過注射造影劑可以使肝臟、血管和病灶之間產(chǎn)生更強的對比，并且獲得病灶在動脈期/相、靜脈期/相和平衡期/延遲相不同的動態(tài)變化情況，從而鑒別肝占位病灶的性質(zhì)。正常肝實質(zhì)磁共振平掃表現(xiàn)為T1WI中等信號，T2WI低信號，而多數(shù)肝占位性病變有水分增多的特征，亦可為T1WI低信號，T2WI高信號。通過不同的信號能夠較為容易地發(fā)現(xiàn)肝占位性病變，評估估病灶大小、形態(tài)及數(shù)目；對比劑增強掃描通過局部順磁作用縮短組織的縱向馳豫時間，使病灶在T1相上信號增強，磁共振增強檢查分為動脈期、門靜脈期和延遲期，通過觀察不同時相肝占位性病變動態(tài)變化特點，鑒別肝占位性病變性質(zhì)。

超聲造影檢查時肝臟良性占位病變表現(xiàn)為快進慢出，延遲期的表現(xiàn)異常重要，其對良惡性疾病的判斷有重要的意義，惡性病變延遲期一般為低增強，良性病變多為等增強或高增強，能明顯提高肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力［5］。常規(guī)超聲和超聲造影對肝細(xì)胞癌診斷正確率分別為86.8％、88.6％，對轉(zhuǎn)移性肝癌分別為97.6％、99.2％。對肝內(nèi)膽管癌、血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生、肝硬化結(jié)節(jié)、不均勻脂肪肝和其他病變，診斷正確率常規(guī)超聲為26.2％～71.9％，超聲造影為46.4％～92.9％［6］。超聲造影、增強CT、增強MRI對肝臟惡性腫瘤的診斷均有較高的準(zhǔn)確率，超聲造影診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.6％，增強CT或MRI診斷準(zhǔn)確為90.6％，超聲造影對微小病灶及瘤內(nèi)供血血管的顯示優(yōu)于增強CT和MRI［7］。PET-CT利用18F-FDG作為葡萄糖類似物可被轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，但不能參與葡萄糖代謝，使18F-FDG積于細(xì)胞內(nèi)，腫瘤細(xì)胞糖代謝較正常細(xì)胞明顯增強而攝入大量的18F-FDG。故可以使18F-FDG在腫瘤細(xì)胞中大量堆積，從而鑒別腫瘤與正常組織。肝占位性病變中，惡性腫瘤放射性濃度隨時間而增高，間隔1～2小時的兩

次顯象使大多數(shù)惡性病灶的放射性濃度隨時間而增高，而良性病灶通常在早期明顯增高，后期下降，因此這種差異性可以用于鑒別良惡性肝占位性病變［8-9］。

數(shù)字減影血管造影（DSA）是一種有創(chuàng)檢查，通過腫瘤染色血管數(shù)量、形態(tài)和消退時間等鑒別轉(zhuǎn)為病變性質(zhì)。對于＜0.5cm肝癌，增強CT與DSA檢出率分別為43.5％、86.9％；MRI與DSA比較其檢出率分別為93.1％、89.7％；對于＞0.5cm＜lcm的肝癌病灶，增強CT與DSA比較其檢出率分別為86.5％、94.2％；MRI與DSA比較其檢出率分別為100％、95.8％；對于＞1cm肝臟腫瘤，CT、MRI和DSA檢出率均為100％［10］。細(xì)針穿刺活檢（FNA）診斷肝病變的靈敏度為67％～100％，特異度為80％～100％。肝內(nèi)新發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)（＜2cm）且不伴有AFP升高的肝硬化患者常需行穿刺活檢，但是應(yīng)注意肝癌活檢后針道腫瘤種植的總發(fā)生率為2.7％，每年的發(fā)生率為0.9％［11］。因此DSA和FNA雖然具有高的診斷準(zhǔn)確率，但是作為有創(chuàng)檢查，是最后選擇的檢查手段。

3 依據(jù)患者臨床特點，合理選擇個體化的檢查方法是明確肝臟占位病變性質(zhì)的關(guān)鍵

對于發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變的患者，首先應(yīng)詢問病史、臨床癥狀，進行詳細(xì)的體格檢查，閱讀患者已有的輔助檢查結(jié)果。其次臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)目前現(xiàn)有的針對肝臟疾病各項輔助檢查的優(yōu)勢，結(jié)合患者具體臨床特點，合理選擇一種或多種聯(lián)合檢查，明確占位病變的性質(zhì)。在選擇檢查方法時應(yīng)遵循由簡便到復(fù)雜，由少到多，由無創(chuàng)到有創(chuàng)檢查的原則，以能提高準(zhǔn)確診斷率為準(zhǔn)則。加強循證醫(yī)學(xué)在肝臟占位病變診斷中的應(yīng)用，最為重要的原則就是臨床醫(yī)生應(yīng)徹底摒棄憑個人臨床經(jīng)驗主觀選擇檢查方法，而且在診斷疾病過程中，嚴(yán)格按照其原則指導(dǎo)自己的臨床工作，堅持個體化合理選擇檢查方法，做到優(yōu)勢互補，以最小的創(chuàng)傷、最少的并發(fā)癥和檢查費用，在最短的時間內(nèi)完成相關(guān)檢查明確診斷，并在此基礎(chǔ)上利用最好的研究依據(jù)，通過循證醫(yī)學(xué)研究把它們和最可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合起來，建立規(guī)范、合理的肝臟占位病變診斷模式，更好地服務(wù)于廣大肝臟疾病患者。

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Application Value of Evidence-based Medicine in Qualitatively Diagnosing the Focal Liver Lesion

QIN Jianmin GU Xingang, Department of General Surgery, Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200062, China

To quickly and accurately define the character of focal liver lesion is very important to make the therapy plan.The traditional mode

Liver, Focal liver lesion, Evidence-based m edicine, Qualitative diagnosis

R 575

B

1674-9308（2015）28-0064-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.047

200062上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院普外科

秦建民，E-mail：jianm inqin68@hotmail.com

上海市普陀區(qū)肝膽胰重點?？苹痦椖浚ň幪枺?012-B-162）

of diagnosis and treatment of clinical medicine is experiential reasoning, the mode is easily to lead to the high m issed diagnosis and misdiagnosis and to delay the timely treatment.Evidence-based medicine is experiential reasoning which is different from the traditional clinical medicine, it can help clinical doctors to scientifically select the variously diagnostic measures, and is very important application value in quickly and accurately defining the character of focal liver lesion.