小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下羊膜植入治療青光眼的療效評價

李劍洪，駱亦婷

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院，浙江義烏322000)

●臨床研究

小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下羊膜植入治療青光眼的療效評價

李劍洪，駱亦婷

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院，浙江義烏322000)

目的:觀察小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下羊膜植入治療青光眼的臨床療效。方法:對46例(52眼)青光眼患者行小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下羊膜植入術(shù)，觀察術(shù)后眼壓、視力、濾過泡及并發(fā)癥。結(jié)果:49眼完成12個月隨訪，平均眼壓由術(shù)前的35．4±1．3mmHg下降至17．4±3．2mmHg(P＜0．05)，87．8%的患者形成功能型濾過泡。手術(shù)總有效率為93．9%，主要并發(fā)癥為前房滲出性反應(yīng)，4眼出現(xiàn)濾過泡滲漏，經(jīng)治療后消退。結(jié)論:小梁切除聯(lián)合鞏膜瓣下羊膜植入術(shù)治療青光眼臨床療效顯著。

小梁切除術(shù);羊膜;青光眼

鞏膜瓣下小梁切除術(shù)是治療青光眼的經(jīng)典手術(shù)，但多因術(shù)后濾過通道疤痕增生而致手術(shù)失敗。應(yīng)用抗代謝藥物雖可提高手術(shù)成功率，但伴有薄壁濾過泡、濾過泡滲漏等不良反應(yīng)。羊膜具有抗炎、抑制纖維組織增生、減少瘢痕和新生血管形成等作用，陸炯等研究在小梁切除術(shù)中聯(lián)合羊膜植入來治療難治性青光眼，療效確鑿［1］。我院在小梁切除術(shù)中行鞏膜瓣下羊膜植入治療青光眼臨床療效顯著。

一、對象與方法

1．一般資料。2010年3月至2012年12月在我院確診為青光眼并用此法治療的患者46例(52眼)，男22例(25眼)，女24例(27眼)，年齡(55±16)歲。其中原發(fā)性閉角型青光眼30例(36眼)，原發(fā)性開角型青光眼10例(10眼)，外傷性青光眼5例(5眼)，人工晶體植入術(shù)后繼發(fā)性青光眼1例(1眼)，術(shù)前藥物控制后平均眼壓為35．4±1．3mmHg。

2．方法。制作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣;作3．0mm× 4．0mm矩形鞏膜瓣，約l/2鞏膜厚度，剝離至透明角膜緣內(nèi)1．0mm，于顳側(cè)角膜緣行前房穿刺，切除鞏膜瓣下1．5mm× 2．0mm含小梁組織在內(nèi)的鞏膜組織，并作相應(yīng)部位周邊虹膜切除。取5．0mm×7．0mm生物羊膜，上皮面朝上平鋪于鞏膜床上，前端距小梁切口后緣約1．0mm，將10-0眼科縫線將羊膜的4角間斷縫合，固定于淺層鞏膜上。將鞏膜瓣復(fù)位覆蓋于羊膜移植片上，鞏膜瓣兩角間斷縫合，兩側(cè)各做一可調(diào)整縫線。經(jīng)預(yù)置前房穿刺口注入無菌生理鹽水，調(diào)整兩側(cè)鞏膜瓣縫線，使濾過量適中?？p合球結(jié)膜切口，再次注入無菌生理鹽水，檢查濾過泡隆起形態(tài)和前房深度。術(shù)畢對側(cè)球結(jié)膜下注射地塞米松3mg，結(jié)膜囊涂加替沙星眼膏。

3．術(shù)后處理及觀察指標(biāo)。術(shù)后前3天靜脈滴注地塞米松5mg，后改為口服強的松片。滴典必殊眼水、阿托品眼膏或復(fù)方托吡卡胺眼水。第一個月每周一次，后每月1次檢查視力、眼壓、濾過泡形態(tài)及前房情況，隨訪12個月，并于術(shù)后12個月進(jìn)行療效判定。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］:成功:不用降眼壓藥或眼球按摩，眼壓6-21mmHg;條件成功:用降眼壓藥，眼壓＜21mmHg;失敗:用降眼壓藥后眼壓＞21mmHg或需再次手術(shù)者。視力:最佳矯正視力增進(jìn)＞2行者為提高;下降＞2行者為減退;變化＜2行者為不變。濾過泡按Kronfeld法分型，Ⅰ型為微小囊泡型;Ⅱ型為彌散扁平型;Ⅲ型為缺如型;Ⅳ型為包裹型。Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過泡。視野:用重慶康華公司的APS-6000B視野計檢查視野。

4．統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 15．0進(jìn)行分析，配對t檢驗分析手術(shù)前后眼壓差異，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．視力與眼壓分析。術(shù)后12月共隨訪49眼(失訪3眼)，5眼視力提高，40眼視力無變化，4眼因外傷性青光眼而并發(fā)白內(nèi)障致視力減退;平均眼壓(17．4±3．2)mmHg，45眼眼壓＜21mmHg;1眼用降眼壓藥物控制為目標(biāo)眼壓;3眼外傷性青光眼于外院再次行手術(shù)治療，術(shù)后12月眼壓與術(shù)前比較明顯下降(P＜0．05)，手術(shù)總有效率為46/49(93．9%)。

2．濾過泡分析。術(shù)后隨訪12月，Ⅰ型濾過泡18眼，Ⅱ型濾過泡25眼，Ⅲ濾過泡3眼和Ⅳ型濾過泡3眼。其中功能型濾過泡43眼，占87．8%。

3．視野變化。術(shù)后隨訪12月，除去術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障的4例外傷性青光眼患者，眼壓＜21mmHg的45眼視野缺損與術(shù)前相比無明顯改變。

4．并發(fā)癥。主要并發(fā)癥為前房滲出性反應(yīng)，均能在1-2周內(nèi)消失。4眼出現(xiàn)濾過泡滲漏、淺前房，經(jīng)治療后滲漏消退，無前房出血、排斥反應(yīng)及感染等并發(fā)癥。

三、討論

鞏膜瓣下小梁切除術(shù)降眼壓機制是使房水從板層鞏膜瓣下外引流至結(jié)膜下間隙以吸收。研究發(fā)現(xiàn)青光眼小梁切除術(shù)的晚期失敗率在15%-30%［3］，主要原因是手術(shù)區(qū)域球結(jié)膜下和鞏膜間成纖維細(xì)胞過度增生，致濾過通道形成瘢痕。當(dāng)局部應(yīng)用抗代謝藥物(5-氟脲嘧啶和絲裂霉素C等)可抑制成纖維細(xì)胞增殖，減輕濾過道瘢痕并提高手術(shù)成功率，但使用不當(dāng)會造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。

羊膜具有促進(jìn)眼表上皮化生、減輕炎性反應(yīng)、抑制纖維組織增生、減少瘢痕和新生血管形成的作用，為穩(wěn)定的無抗原性上皮，不表達(dá)人白細(xì)胞抗原，移植后無排斥反應(yīng)。本研究在小梁切除術(shù)中將羊膜填充在鞏膜層間治療青光眼，由于富含膠原組織的羊膜在兩層粗糙鞏膜面之間起機械屏障作用，且植入羊膜面積大于鞏膜瓣面積，減少了淺層鞏膜瓣與深層鞏膜粘連。羊膜在體內(nèi)存留及溶解吸收過程中合成和分泌多種細(xì)胞因子如肝細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β、堿性成纖維細(xì)胞生長因子及白細(xì)胞介素-1等，同時抑制轉(zhuǎn)化生長因子β1表達(dá)，從而阻止傷口愈合過程中成纖維細(xì)胞活性。隨著羊膜的吸收，鞏膜瓣下形成引流通道利于房水引流。因此鞏膜瓣下植入羊膜能減少濾過泡周圍炎性反應(yīng)和瘢痕化，維持功能性濾過泡，有效降低眼壓。

綜上所述，本組中87．8%的眼在術(shù)后12月形成功能性濾過泡，眼壓均小于21mmHg。且手術(shù)總有效率為93．9%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，表明鞏膜瓣下羊膜植入治療青光眼安全可行。綜上所述，小梁切除術(shù)中行鞏膜瓣下羊膜植入治療青光眼臨床療效顯著。

［1］陸炯，刑茜，徐明，等．“三明治”式人羊膜移植治療難治性青光眼療效評價［J］．國際眼科雜志，2009，9(6):1087-1089．

［2］葛堅，孫興懷，王寧利．現(xiàn)代青光眼研究進(jìn)展［M］．北京:科學(xué)出版社，2003:188．

［3］彭愛民，周輝，汪昌運．小梁切除術(shù)鞏膜瓣可調(diào)整縫線的效果觀察［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(10):746-748．

R775

A

1002-1701(2015)02-0134-02

2014-04

李劍洪，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:眼前段。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．02．071