單純激光治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的體會

【摘要】目的 探討增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）單純眼外激光的療效。方法 采用科醫(yī)人及Alcon倍頻532 nm激光器治療PDR，治療后隨訪觀察3個月～5年，期間定期檢查視網(wǎng)膜、玻璃體出血和/或增殖膜變化，并根據(jù)復(fù)查眼底血管熒光造影（FFA）等檢查的情況來判定療效。結(jié)果 本組病例總體有效率62.5％， Ⅴ期患者中有效率58％ ，Ⅳ期者80％。結(jié)論 選擇合適的病例治療，多數(shù)患者能獲得延長和維持現(xiàn)有視功能的滿意效果。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.083

作者單位：118002 遼寧省丹東市中心醫(yī)院眼科

The Effects of Simple Eye Laser for Proliferative Ddiabetic Retinopathy

QV Guanghui GUAN Xiaoying　ZHOU Hongfeng　Dandong central hospital, Dandong 118002, China

[Abstract] Objective To To discuss the curative effects of simple eye laser for proliferative diabetic retinopathy (PDR). Methods We cured the patients of PDR with frequency doubling 532 nm laser made by Lumenis and Alcon. After the treatment, we observed the patients for three months to five years. During the period, the patients got regular checking including the status of retina, vitreous hemorrhage and/or proliferative membrane change, fundus fluorescein angiography (FFA). Based on the check results, we could evaluate the curative effects. Results The genera effect rate was, the effect rate in patients of phrase Ⅴ was 58％, in phrase Ⅳ was 80％. Conclusion For the suitable patients, most of them could prolong and maintain the existing visual function with PDR.

[Key words] PDR, Simplicity, Laser Photocoagulation

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發(fā)癥之一，DR到增殖期發(fā)生玻璃體出血、增殖、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼是患者視功能喪失的主要原因，其高發(fā)病率、高致盲率的特點嚴重威脅患者的生存質(zhì)量，嚴格的血糖、血壓控制和激光光凝術(shù)是目前治療和預(yù)防DR、減少失明的主要措施 [1]。激光是目前治療增殖前期及早期DR的有效常規(guī)手段，而嚴重增殖期病變往往需行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)激光等治療方法，在某些增殖期病情較重但不愿或沒有能力行玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)激光治療的患者中，部分相對輕型病例可試行單純激光治療亦可取得良好效果。本文主要討論此類患者激光治療療效的體會。

1　對象及方法

本組討論病例為2008～2013年的收治患者，共24例（至少一眼為Ⅴ期）48只眼，其中Ⅴ期38只，Ⅳ期10只，均有較重或中等玻璃體出血，但大多數(shù)視網(wǎng)膜出血或視網(wǎng)膜玻璃體增殖相對較輕；病情分期標準為協(xié)和醫(yī)院六期標準 [2]，并結(jié)合FFA、眼AB超檢查確診，因患者本身原因，初始治療僅行單純激光（PRP）間斷治療；采用激光器：科醫(yī)人及Alcon倍頻532 nm激光器；光凝標準：直徑為250～450μm，曝光時間為0.2～0.25 s，功率為300～460 mW，隨時調(diào)整使光斑達到Ⅱ～Ⅲ級，一般治療間隔為1～2 w，間隔時間不得短于3～4 d，3～4 w內(nèi)完成 [3]；如能完成PRP治療，一般光凝總量為1 200～15 00點左右；自開始激光治療后計算3、6、12個月后復(fù)查FFA，NV未退、NP未消失眼追加光凝 [4]，如果良好以后每年均復(fù)查FFA視情況予以補充激光治療，如治療效果不佳，則囑行玻璃體切割手術(shù)及眼內(nèi)激光治療；治療前均向其交代單純激光治療病情進展的可能性大。

2　療效標準

（1）顯效：視力改善、玻璃體出血漸吸收或穩(wěn)定無再發(fā)出血、增殖改變無進展、FFA示微血管瘤及滲漏減輕、新生血管萎縮或消失；（2）有效：同顯效但為不同程度改善，改善后病情又有不同程度復(fù)發(fā)，包括補充激光治療后又改善者；（3） 無效：病情進展加重，最終行玻璃體切割手術(shù)。

3　結(jié)果

觀察3個月～5年不等；治療結(jié)果為半數(shù)以上病情較穩(wěn)定，38只Ⅴ期眼中的22只眼：6只顯效，16只眼有效，間或有少量玻璃體出血發(fā)生，行FFA檢查，補充激光治療后仍穩(wěn)定，16只眼進展加重判定無效，在3個月～2年的時間里最終行玻璃體切割手術(shù)，其中部分病例因玻璃體出血嚴重?zé)o法完成PRP治療；Ⅳ期10只眼中：5只顯效，3只治療期間亦有發(fā)生輕度玻璃體出血者，補充激光后穩(wěn)定，2只無效，病情仍進展發(fā)生較重玻璃體出血及增殖，后行玻璃體切割手術(shù)。

4　討論

4.1　PDR是以視網(wǎng)膜新生血管形成、視網(wǎng)膜及玻璃體增殖、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等病變?yōu)樘卣鞯模涓驹蚴翘悄虿∫鹨暰W(wǎng)膜血管病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧。而合適的激光光凝治療可減少視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血流量，更新視網(wǎng)膜色素上皮細胞，并促進其代謝產(chǎn)物的排除 [5]，光凝治療可減少視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、閉塞異常的血管分支，減少新生血管生長因子的產(chǎn)生，抑制新生血管生長或使其萎縮，防止玻璃體視網(wǎng)膜纖維化 [6]。

4.2　根據(jù)本組病例觀察，所謂相對較輕的PDR是指：玻璃體視網(wǎng)膜出血及增殖較輕，視網(wǎng)膜增殖膜較薄可透過激光或雖較厚但范圍較小，無顯著或大面積玻璃體視網(wǎng)膜或視乳頭纖維血管膜；對于此類患者，如不能實施玻璃體切割手術(shù)，行單純激光治療也不失為一個積極的治療選擇，有數(shù)據(jù)表明，激光光凝對于PDR，明顯降低視力喪失比例可達60％ [7]；但即便如此，發(fā)展到高危PDR時，PRP更應(yīng)及早進行 [8]，以防止視力永久喪失。

4.3　本組多數(shù)患者血糖控制基本正常且較穩(wěn)定，其它糖尿病全身并發(fā)癥較輕，合并高血壓者控制相對良好穩(wěn)定，均為治療有利因素；在我科臨床治療中包含本組病例在內(nèi)，高危DR及PDR患者，大多數(shù)糖尿病病程長、控制不良或不穩(wěn)定的患者，治療效果不夠理想。

4.4　控制不良原因分析：（1）血糖控制不良或不穩(wěn)定，此問題需患者與內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)作解決；（2）激光光凝斑或點數(shù)未達標：PRP能否達到有效的激光量和光凝范圍是影響療效的技術(shù)因素，臨床常見因白內(nèi)障、玻璃體血性混濁、視網(wǎng)膜水腫增厚均影響光凝效果，并與增殖膜一起影響光凝斑范圍、總量；另外白內(nèi)障術(shù)式、人工晶體盤徑、是否合并虹膜新生血管 [9]都是可能影響激光治療的因素，因此對于白內(nèi)障術(shù)后人工晶體植入瞳孔不易散大、人工晶體光學(xué)部與無晶體部產(chǎn)生像差等因素，治療過程中注意術(shù)眼的的轉(zhuǎn)動配合 [10]，盡可能觀察眼底60％以上范圍，以利光凝效果 [11]；（3）反復(fù)玻璃體出血，不能連續(xù)完成PRP；取得療效后，未按時復(fù)診復(fù)查FFA，貽誤治療等原因。

4.5　本組病例有兩例控制良好的患者，四只眼，均為Ⅴ期病變，因飲食控制較嚴格及胰島素敏感等原因，常有低血糖，且出現(xiàn)過多次低血糖昏迷；另在本人臨床治療中包含本組病例在內(nèi)亦有血糖控制良好穩(wěn)定的患者，即使是增殖前期病變，但治療效果卻不佳；因此我們是否可設(shè)想：對于有眼底或其它糖尿病并發(fā)癥的患者，在生命體征平穩(wěn)的前提下，血糖控制標準是否可以再降低，也許會對控制糖尿病及其并發(fā)癥更有利。