膽囊管結(jié)石的診斷和治療體會

曲強向昕陳永衛(wèi)梁雨榮呂少誠陳明易萬濤史憲杰*

（1遼寧省海城市第二人民醫(yī)院普外科，海城114217；2解放軍總醫(yī)院肝膽外科，北京100853）

膽囊管結(jié)石的診斷和治療體會

曲強1向昕2陳永衛(wèi)2梁雨榮2呂少誠2陳明易2萬濤2史憲杰2*

（1遼寧省海城市第二人民醫(yī)院普外科，海城114217；2解放軍總醫(yī)院肝膽外科，北京100853）

目的總結(jié)分析膽囊管結(jié)石漏診的原因及術(shù)后膽管結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防。方法回顧性分析我院2008年1月—2013年12月166例術(shù)前及術(shù)中診斷為膽囊管結(jié)石患者的臨床資料，對患者的一般資料，手術(shù)情況，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后中西藥結(jié)合預(yù)防膽管發(fā)生結(jié)石的情況進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果166例膽囊管結(jié)石患者術(shù)前全部行腹部B超檢查，確診膽囊管結(jié)石76例（陽性率46%）。全部患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石3例，腹腔出血1例，膽漏1例，右肝管損傷1例，戳孔感染2例。術(shù)后隨訪1-5年，隨訪期間，13例患者術(shù)后膽管再發(fā)結(jié)石，中西醫(yī)聯(lián)合治療組1例（1.8%），單純西藥組4例（7%），不能堅持用藥組8例（16%），行ERCP治療9例，開腹手術(shù)膽道探查取石4例。結(jié)論膽囊管結(jié)石術(shù)前確診困難、確診率低，容易漏診，術(shù)中如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和妥善處理，容易導(dǎo)致膽囊管結(jié)石殘留，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，中西醫(yī)結(jié)合可以減少膽管結(jié)石的發(fā)生。

膽囊管結(jié)石；結(jié)石殘留；膽管結(jié)石再發(fā)；中西醫(yī)結(jié)合療法

由于解剖的影響和檢查設(shè)備性能所限，膽囊管結(jié)石術(shù)前診斷率不高，無論開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）膽囊管殘余結(jié)石時有發(fā)生，部分術(shù)后患者還會發(fā)生膽管結(jié)石，膽囊管殘余結(jié)石只有再次手術(shù)才能解決，中西藥結(jié)合治療可以減少膽管結(jié)石的發(fā)生。本文擬通過對2008年1月至2013年12月收治的166例膽囊管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，系統(tǒng)性地評價膽囊管結(jié)石患者的臨床特點，圍手術(shù)期情況，手術(shù)方式、愈后及中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防膽管結(jié)石情況，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組膽囊管結(jié)石患者166例，男42例，女124例；年齡24歲～88歲，平均57歲；病程6個月～25年。臨床表現(xiàn)有右上腹痛患者139例，其中腹痛伴皮膚黃染25例，腹痛伴發(fā)熱17例。術(shù)前γ-氨?；D(zhuǎn)移酶增高112例，膽紅素增高25例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高13例。術(shù)前所有患者均行腹部B超檢查，其中36例行腹部CT檢查，23例行MRCP檢查，9例行ERCP+EST，39例行術(shù)中超聲檢查。

1.2 診斷本組166例患者術(shù)前全部行腹部B超檢查確診膽囊結(jié)石，確診膽囊管結(jié)石76例（陽性率46%），膽囊多發(fā)結(jié)石102例，單發(fā)結(jié)石64例，伴膽總管結(jié)石18例，伴膽總管擴張12例；CT檢查36例確診膽囊管結(jié)石8例（陽性率22%），MRCP檢查23例確診膽囊管結(jié)石15例（陽性率65%），ERCP+EST檢查9例確診膽囊管結(jié)石6例（陽性率67%）。余61例術(shù)前未能確診，均為術(shù)中確診，其中39例行術(shù)中超聲檢查確診37例（陽性率95%），余24例為術(shù)中探查確診。

1.3 手術(shù)情況本組166例患者全部經(jīng)手術(shù)證實為膽囊頸管結(jié)石。其中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)136例（中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除7例），腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石5例，膽總管探查取石16例，9例行ERCP+EST后3天行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.4 術(shù)后治療出院后根據(jù)患者意愿和隨訪情況分成三組：中西醫(yī)聯(lián)合治療組57例，單純西藥治療組59例，對照組50例（不能堅持服藥病例）。中西醫(yī)結(jié)合治療組口服中藥利膽排石顆粒（主要成分：茵陳、龍膽草、蒲黃、芒硝、柴胡、赤芍、大黃、金錢草、郁金、五靈脂），溫水沖服，每次1袋，每天2次，4周1療程，間隔4周治療1個療程。停服中藥期間口服西藥熊去氧膽酸片，每次0.25 g，每日三次，治療時間2年；西藥治療組單純口服熊去氧膽酸片，每次0.25 g，每日三次，4周1療程，間隔4周治療1個療程，治療時間2年；對照組為術(shù)后不能堅持服藥治療的患者。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況所有患者均順利完成手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石3例，腹腔出血1例，膽漏1例，右肝管損傷1例，戳孔感染2例。其中，右肝管損傷1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后開腹探查發(fā)現(xiàn)右肝管低位匯入肝總管，游離右肝管，將損傷段肝管切除約0.6 cm，給予對端吻合，切開膽總管置入細(xì)T管，短臂經(jīng)過吻合口作支撐，術(shù)后10天出院，3個月后拔除T管，恢復(fù)良好。術(shù)后膽囊管殘余結(jié)石3例，因反復(fù)出現(xiàn)腹痛不適，均在術(shù)后3個月再次開腹手術(shù)，取出膽囊管殘余結(jié)石，切除殘余膽囊管，痊愈出院。術(shù)后腹腔出血1例，為肝硬化患者，術(shù)后當(dāng)日給予急診開腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)為創(chuàng)面滲血，經(jīng)止血處理后，術(shù)后8天痊愈出院；膽漏1例，經(jīng)充分腹腔引流后自愈。膽囊窩包裹性積液2例，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺引流后治愈出院；戳孔感染2例，經(jīng)換藥后治愈出院。

2.2 隨訪情況本組資料中獲得隨訪患者152例（來院復(fù)查或電話隨訪），隨訪率為91.6%（152/166）。隨訪時間1～5年，隨訪期間，死亡3例，均死于心腦血管疾?。恢形麽t(yī)結(jié)合治療組發(fā)生膽管結(jié)石1例，發(fā)生率1.8%（1/57）；單純西藥治療組發(fā)生膽管結(jié)石4例，發(fā)生率7%（4/59）；對照組發(fā)生膽管結(jié)石8例，發(fā)生率16%（8/50）；給予ERCP+EST治9例，再次開腹手術(shù)3例，總體隨訪效果滿意。

3 討論

3.1 膽囊管結(jié)石的可疑征象和解剖學(xué)基礎(chǔ)劉永安等［1］報道復(fù)雜LC711例，其中膽囊管結(jié)石嵌頓244例，占34.3%。臨床上我們還會遇到許多非嵌頓的膽囊管結(jié)石。當(dāng)患者有以下征象時應(yīng)高度懷疑膽囊管結(jié)石：B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石為0.3 cm～0.6 cm小結(jié)石；未知原因膽囊腫大；膽囊管增粗，膽囊管直徑＞0.4 cm或膽囊管擴張［2］；膽囊周邊解剖層次不清楚；ERCP示縮窄性乳頭炎而膽囊不顯影；曾患膽源型胰腺炎等這些情況。其解剖學(xué)基礎(chǔ)：①膽囊頸管直徑細(xì)，正常直徑小于3 mm；②膽囊腔通往膽管的唯一出路，膽汁進出膽囊必經(jīng)之路；③膽囊管起始部內(nèi)壁螺旋狀皺襞-Heister瓣的作用；④膽囊管與膽總管匯合變異或并行過長，這些因素導(dǎo)致結(jié)石容易滯留、堵塞在膽囊管內(nèi)，甚至引發(fā)急性膽囊炎。

3.2 術(shù)前和術(shù)中漏診是造成膽囊管結(jié)石殘留的原因膽囊管結(jié)石術(shù)前確診率低。膽汁充盈狀態(tài)下，性能先進的B超對直徑2 mm以上結(jié)石，其診斷準(zhǔn)確率達95%左右［3］，B超是肝膽管結(jié)石的首選檢查方法，但普通B超的分辨率較低，小結(jié)石、無聲影的軟結(jié)石、膽囊結(jié)石充滿型、泥沙樣結(jié)石以及因過度肥胖使膽囊顯影不滿意者可能出現(xiàn)假陰性［4］；膽囊管結(jié)石多以小結(jié)石，無聲影的軟結(jié)石為多，B超不易顯影，容易漏診；膽囊頸管直徑正常小于3 mm，常和膽總管并行，或被附近腸管遮擋，容易受到腸道內(nèi)氣體干擾，即使有結(jié)石也不易看清；B超醫(yī)師水平、經(jīng)驗參差不齊，對膽囊管結(jié)石的判斷也有很大影響，故LC術(shù)中不應(yīng)過于依賴術(shù)前B超。本組病例術(shù)前B超全部確診有膽囊結(jié)石，但術(shù)前確診膽囊管結(jié)石僅76例，發(fā)現(xiàn)率為46%。上腹部CT對膽囊，肝臟及占位性病變顯示好，含鈣高的結(jié)石顯示清楚，含鈣低的結(jié)石不顯影。本組36例行CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石8例，陽性率為22%。對于合并膽總管結(jié)石，梗阻性膽管炎的患者，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）即能診斷又可以取石、引流、放置支架等治療，是比較好的選擇，但存在并發(fā)癥的風(fēng)險，臨床應(yīng)用受限。本組對9例合并膽總管結(jié)石患者行ERCP+EST發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石6例（陽性率67%）。MRCP能清楚顯示生理情況下的膽管樹形態(tài)，對梗阻部位及上下端情況、膽囊及其解剖異常的診斷符合率很高，對梗阻性病變定位準(zhǔn)確性高［5］，對可疑病例應(yīng)常規(guī)檢查。本組23例行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石15例，陽性率65%。

術(shù)中超聲對膽囊管結(jié)石顯示良好，對可疑病例均應(yīng)行此檢查，以防漏診［6］。本組39例術(shù)前未確診膽囊管結(jié)石病例，在腔鏡下行超聲檢查確診36例，陽性率達92%，出現(xiàn)膽囊管結(jié)石殘留的2例術(shù)中都沒行超聲檢查。術(shù)中分離膽囊管時只解剖膽囊壺腹與遠端部分膽囊管，未顯露膽總管及膽囊管匯入膽總管處，致膽囊管殘端保留過長，結(jié)石遺留在膽囊管殘端；有些醫(yī)師在腹腔鏡操作中對通過器械鉗夾膽囊管感知其軟硬度來判斷膽囊管內(nèi)較小結(jié)石沒有經(jīng)驗，不能通過“間接觸覺感”判斷膽囊管結(jié)石的存在；膽囊炎急性發(fā)作時，由于Calot三角解剖層次不清，膽囊管遠段分離出來，近段未解剖，此類病例術(shù)者“間接觸覺感”腔鏡下觸覺差，腔鏡的視野放大效應(yīng)在粘連致密組織中失去其辨認(rèn)細(xì)微之處優(yōu)點［3］，未進一步判斷就夾閉膽囊管；對于膽囊管增粗者沒有剪開膽囊管并向遠端擠壓膽囊管，也沒做術(shù)中膽道造影或膽道鏡檢查，這是造成膽囊管殘余結(jié)石的主要原因［7］。

3.3 膽囊管殘余結(jié)石的預(yù)防和處理膽囊管殘留結(jié)石只有再次手術(shù)才能解決，即增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又給患者帶來很大痛苦，因此預(yù)防膽囊管結(jié)石殘留極其重要。首先，術(shù)前不能完全依賴B超，必要時作MRCP了解膽道結(jié)構(gòu)有無變異，膽囊壺腹、膽囊管有無結(jié)石嵌頓，便于術(shù)中作相應(yīng)處理。超聲和MRCP確診困難時，可進一步行ERCP檢查。其次，術(shù)中更要警惕膽囊管殘余結(jié)石，有報道術(shù)前的確診率一共只有28.1%［8］，術(shù)中超聲檢查準(zhǔn)確率高，可以及時發(fā)現(xiàn)膽囊管和肝外膽管的結(jié)石或腫瘤以及膽管變異。最后術(shù)中規(guī)范操作，及時消除疑問。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有下列異常時，應(yīng)考慮膽囊管有結(jié)石的可能［9］：膽囊管增粗，直徑＞0.4 cm；膽囊管殘端流出的膽汁渾濁；膽囊管殘端膽汁流出不暢。切斷膽囊管前，常規(guī)從膽囊管匯合部由近及遠用分離鉗擠壓膽囊管，以感覺判斷有無結(jié)石；感覺有異?；蛴幸蓡枙r，應(yīng)將膽囊管中段剪開，使膽汁溢出，從膽囊管匯入膽總管處向膽囊側(cè)逐步擠壓，一般膽囊管結(jié)石或匯合部結(jié)石可一并擠出；膽囊管殘端不應(yīng)保留過長，術(shù)中牽拉膽囊，觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶，判斷膽囊管、膽總管的位置，找到膽囊管匯入膽總管處，這樣有助于辨清三管結(jié)構(gòu)，避免膽管損傷和保留適宜的膽囊管長度；如果還有疑惑，經(jīng)膽囊管開口作膽道造影或膽道鏡檢查，能有效防止膽囊管結(jié)石殘留和膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［10-11］。當(dāng)患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后癥狀不緩解或再次出現(xiàn)腹痛，應(yīng)高度懷疑膽囊管殘余結(jié)石或膽總管結(jié)石，常規(guī)行超聲、MRCP檢查，確診膽囊管殘留結(jié)石后需手術(shù)切除殘余膽囊管并取出結(jié)石，如果是Mirrizi綜合征需根據(jù)分型作相應(yīng)的處理。早期需開腹手術(shù)，切除殘余膽囊管、取凈結(jié)石，3個月后可嘗試腹腔鏡手術(shù)。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療可以減少膽管結(jié)石的發(fā)生劉允怡［12］等報道術(shù)后膽管結(jié)石遠期復(fù)發(fā)率為5.6%～13.9%，任何手術(shù)都無法阻止其復(fù)發(fā)。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝膽道結(jié)石是由肝、膽臟腑功能失調(diào)所致，肝氣郁結(jié)、膽汁淤積、濕熱蘊結(jié)、濕熱煎熬而成結(jié)石。根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論，預(yù)防原則為疏肝解郁、清熱利濕、通腑導(dǎo)滯、補脾益氣、行氣化瘀。陳建青［13］觀察膽結(jié)石術(shù)后口服中藥利膽排石顆粒1年，膽管結(jié)石發(fā)生率為3.2%，單純口服熊去氧膽酸的發(fā)生率為16.7%。本組患者術(shù)后選用利膽排石顆粒聯(lián)合熊去氧膽酸片進行預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，效果良好，其膽管結(jié)石發(fā)生率1.8%（1/57）；而單純西藥治療組發(fā)生率7%（4/59）；不能堅持治療的患者發(fā)生率16%（8/50）。中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)膽汁比例失衡，疏通膽管，消除局部炎癥等抑制結(jié)石復(fù)發(fā)［14］。

綜上所述，術(shù)前完善檢查，術(shù)中規(guī)范操作，必要時行腔鏡超聲、膽道造影或膽道鏡檢查可防止膽囊管殘余結(jié)石的發(fā)生，術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療，能有效減少肝膽管結(jié)石的發(fā)生。

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袁枚妙對中醫(yī)聯(lián)

清代著名詩人袁枚，曾任江寧知縣，工作之余，他喜歡到縣境內(nèi)的風(fēng)景名勝尋樂，搞些詩詞歌賦，滿足他的閑情逸致。一天，袁枚信步出游，來到了一座古廟前，廟里有個老和尚將他請至禪房，讓座敬茶，閑聊些許后。老和尚邀袁枚到天井邊去看一看，那兒有一個半掩半露于塵土瓦礫之間的堂鼓，想請他為老祖師留下的一副上聯(lián)續(xù)對。

原來，這面堂鼓為宋代民族英雄岳飛帳中用物。岳飛被殘害后，有人暗中收藏堂鼓以表懷念。后來堂鼓傳到老和尚的師傅手中，他攜鼓回到了故鄉(xiāng)江寧的這座寺廟，出家當(dāng)了和尚，并把這個堂鼓精心保管在藏鼓樓。有一天深夜，雷雨交加，藏鼓樓坍塌了，鼓架斷了，堂鼓也被半埋在瓦礫下，看此情景，師傅極度傷感，不勝慨嘆：“鼓架鼓架，陳皮不能敲半下（夏）?！睅煾档倪@句話，竟是一副嵌了兩味中藥名（陳皮和半夏）的上聯(lián)，可是自己竟沒能對出下聯(lián)。

時過不久，師傅去世了，臨終前囑咐他：“務(wù)必求人對出下聯(lián)，方能取出堂鼓，修復(fù)藏鼓樓?！痹俸髞恚渤闪死虾蜕?，多年苦苦尋覓，未能遇到知音對下此聯(lián)了卻師傅的遺愿。得知袁枚是個大詩人，堪稱天下奇才，料能續(xù)對，因此把這事的前前后后，都告訴了他。袁枚聽罷這個故事，十分感慨，可是一下子也沒有感覺。

正在他為這副遺聯(lián)奇特難對而沉吟，此時天色已晚，暮色沉沉，忽然看見家人和衙役提著燈籠來找他?！坝辛耍痹恫唤砣婚_朗，脫口續(xù)出下聯(lián)：“燈籠燈籠，紙（枳）殼原來為防風(fēng)?！痹兜南侣?lián)也嵌進了兩副中藥名（枳殼和防風(fēng)），而且用燈籠對堂鼓，貼切恰當(dāng)。從整副對聯(lián)來看僅僅22字，不但對仗工整準(zhǔn)確，朗朗上口，還（連同諧音字）嵌入了四味中藥名。經(jīng)袁枚妙對成聯(lián)，一時傳為佳話。

——摘自《中國中醫(yī)藥報》

Experience in Diagnosis and Treatment of Calculus in Cystic Duct

QU Qiang1，XIANG Xin2，CHEN Yongwei2，LIANG Yurong2，LYU Shaocheng2，CHEN Mingyi2，WAN Tao2，SHI Xianjie2
（1Department of General Surgery，the Second People's Hospital of Haicheng，Liaoning Province，Haicheng114217，China；2Department of Hepatobiliary Surgery，PLA General Hospital，Beijing100853，China）

Objective To summarize and analyze the reason of preoperative misdiagnosis of calculus in cystic duct，and explore the prevention and treatment of calculus in cystic duct with integrated medicine.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 166 calculus in cystic duct patients in PLA General Hospital between January 2008 and December 2013.The general data，operation data，postoperative complications and prevention and treatment with integrated medicine information of the patients were statistical analyzed. Results All of the 166 patients underwent abdominal ultrasound examination before operation，and 76 cases were diagnosed of cystic duct stones（positive rate was 46%）.All patients were successfully completed the operation，and no patient dead during the perioperation. Three patients had remnant calculus in cystic duct after the operation，one case of abdominal hemorrhage，one case of bile leakage，one case of right hepatic duct injury，and two cases of incision infection.During the 1-5 years of follow-up，13 patients had recurrence of calculus in cystic duct.There were one（1.8%）case in the integrated medicine group，4（7%）cases in the only western medicine group，and 8（16%）cases in cannot adhere to medication group.Nine patients underwent ERCP treatment and four patients underwent abdominal operation.Conclusion The calculus in cystic duct is difficult to be diagnosed before operation and the diagnosis rate is low.If it is misdiagnosis，it will easy to cause the calculus remain in the cystic duct，and bring pain and economic burden to patients.The integrated medicine can reduce the occurrence of bile duct stone.

calculus in cystic duct；retained stone；recurrence of calculus in cystic duct；therapy of integrated medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.010

1672-2779（2015）-06-0020-03

楊杰 本文校對：楊占宇

2015-03-10）

*通訊作者：shixianjie301@126.com