循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

蘭雷 王科 任偉

循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

蘭雷 王科 任偉

【摘要】隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多腎臟疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療都有了新的認(rèn)識，知識更新較快，傳統(tǒng)的教科書上的醫(yī)學(xué)理論知識已經(jīng)不能完全適應(yīng)腎內(nèi)科臨床具體實(shí)踐的需要，因此學(xué)生很難通過傳統(tǒng)的教學(xué)方法獲取與疾病相關(guān)的最新研究進(jìn)展，如何獲得與疾病先關(guān)的最佳證據(jù)以給患者制定最佳治療決策，這就需要把循證醫(yī)學(xué)理念引入腎內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中，采用以問題為中心的教學(xué)模式，有助于激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)尋找證據(jù)，應(yīng)用證據(jù)的能力，并學(xué)習(xí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，制定最佳的個體化診療方案，提升其臨床思維能力和創(chuàng)新意識。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；腎內(nèi)科

作者單位：230001合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院腎內(nèi)科

Application of Evidence Based Medicine in Clinical Teaching of Renal Department of Internal Medicine

LAN Lei WANG Ke REN Wei, Department of Nephrology, Affiliated Anhui Provincial Hospital, Anhui Medical University, Hefei 230001, China

[Abstract]With the development of medical science, the etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of many kidney diseases have new understanding, which knowledge is updated faster. The knowledge of medical theory from the traditional textbook has not fully adapted to the needs of kidney internal medicine clinical practice, so students very hard through the traditional teaching method to obtain the latest research progress which related to diseases. How to obtain the best evidence which related to diseases to give patients the best treatment decision. So the idea of the evidence-based medicine (EBM) which introduced to nephrology clinical teaching practice is very necessary. The problem as the center of teaching mode, which stimulating the learning enthusiasm of medical students. Training medical students active learning habits. Looking for evidence, and using evidence, making the best individualized treatment plan for the patients, improving the clinical thinking

ability and sense of innovation.

[Key words]Evidence based medicine, Clinical teaching, Department of nephrology

既往的臨床醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)過程中，帶教老師多以傳統(tǒng)教學(xué)方法如填鴨子式教學(xué)方法來指導(dǎo)臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)帶教過程，傳統(tǒng)的帶教模式是一種基于教科書和經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式。帶教老師根據(jù)教科書和自己的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生，多以主動灌輸?shù)姆绞桨呀炭茣系闹R和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給實(shí)習(xí)學(xué)生，主要注重于“臨床三基”的培養(yǎng)，在整個帶教過程中學(xué)生過多地以被動方式接受知識，學(xué)生積極性較差，不能形成自己的獨(dú)立思考和判斷能力，不能發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)造能力和創(chuàng)新精神。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多疾病從發(fā)病到診斷、治療及預(yù)后可能有新的再認(rèn)識。因此傳統(tǒng)教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)要求，需要進(jìn)一步探索新的教學(xué)方法以改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量和效果。近年來循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，為解決多因素疾病診斷、治療與預(yù)后提供指導(dǎo)，隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的迅速發(fā)展及循證理念的深入，這為臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了新方法，為臨床教學(xué)提供了新的思路[1-2]。本文淺談將循證醫(yī)學(xué)理念引入腎內(nèi)科臨床教學(xué)的意義，以期望該方法在臨床實(shí)踐中得到推廣應(yīng)用。

1　循證醫(yī)學(xué)概念及其在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的必要性和重要性

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）是在上世紀(jì)90年代由加拿大臨床流行病學(xué)專家David Sacker提出，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是一種全新的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)學(xué)方法學(xué)，是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)作為臨床決策基礎(chǔ)的科學(xué)[3]。循證醫(yī)學(xué)理念倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過程。循證醫(yī)學(xué)的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)當(dāng)以科學(xué)的系統(tǒng)評價的臨床證據(jù)為前提，用科學(xué)的系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)來給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫(yī)師個人的臨床經(jīng)驗(yàn)或依據(jù)個別文獻(xiàn)上的研究報(bào)告來處理患者。這樣不但可以豐富醫(yī)生的理論水平，還可以提高醫(yī)生的臨床實(shí)踐水平，提高醫(yī)生患者的診治能力水平，改進(jìn)患者的治療及預(yù)后，提高患者的滿意度，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)知識更新很快，有些疾病隨著反復(fù)臨床實(shí)踐證明既往大家認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制和治療模式可能出現(xiàn)顛覆性改變，然而這些新知識往往在醫(yī)學(xué)教科書上可能還沒有體現(xiàn)出來，因?yàn)獒t(yī)學(xué)教科書編寫有其時間限制的局限性，其內(nèi)容往往相對滯后，因此剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)生很難獲取。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之后往往發(fā)現(xiàn)臨床上具體到患者實(shí)際問題的時候，發(fā)現(xiàn)其從教科書上獲取的知識和臨床具體實(shí)踐往往不相符，這就要求實(shí)習(xí)醫(yī)生要豐富醫(yī)學(xué)知識的來源，學(xué)會獨(dú)立思考問題方法，形成不斷自我更新的學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是采用單純主動灌輸?shù)姆绞街攸c(diǎn)傳授教科書上的內(nèi)容，學(xué)生的學(xué)習(xí)一般是被動性，師生之間的互動性較差，學(xué)生的積極性不高，因此傳統(tǒng)教學(xué)盡管能夠使學(xué)生的基本醫(yī)學(xué)理論知識較好，但是其獨(dú)立思考問題的能力和學(xué)生的創(chuàng)新思維能不足。然而醫(yī)學(xué)是從本質(zhì)上來說是一種實(shí)踐科學(xué)，實(shí)踐的過程中需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，歸納，系統(tǒng)評價，形成理論，然后再應(yīng)用實(shí)踐，然后再觀察，再評價等等周而復(fù)始的過程。這個過程中需要臨床醫(yī)生具有善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，有時候需要突破傳統(tǒng)的理論體系，需要具有很強(qiáng)創(chuàng)新能力，然而這些能力的獲得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式給予的較少，因此改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫(yī)學(xué)的理念進(jìn)行臨床教學(xué)改革意義重大和非常緊迫。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式能培養(yǎng)醫(yī)生掌握臨床科研方法，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù)。借助科學(xué)方法正確評價和使用證據(jù)，從而培養(yǎng)獨(dú)立思考和自我更新的能力。它能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：一方面從教師層面來說，從單純的傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾谓虝W(xué)習(xí)，徹底改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式。整個教學(xué)過程體現(xiàn)為學(xué)生為主體，老師起到主導(dǎo)作用，重在培養(yǎng)醫(yī)生學(xué)習(xí)能力，將教會醫(yī)生主動學(xué)習(xí)的方法與途徑，使年輕實(shí)習(xí)醫(yī)生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動參與者。另一方面從實(shí)習(xí)醫(yī)生層面來說可以從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?。此外，對二者來說也是一個雙贏的過程，通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式老師可以進(jìn)一步了解本專業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，提高自身的臨床醫(yī)療水平，學(xué)生可以獲取教科書以外的專業(yè)知識，彌補(bǔ)了理論和實(shí)踐的脫節(jié)。

2　在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)

如何在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，首先在實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入腎內(nèi)科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業(yè)務(wù)骨干老師，對學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識專題培訓(xùn)，讓學(xué)生充分了解熟悉循證醫(yī)學(xué)的概念及其核心理念思想。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)，萬方，中國知網(wǎng)，PubMed，medline等等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。再教會他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)，這些培訓(xùn)有利于循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的實(shí)施。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過“病例式學(xué)習(xí)”來進(jìn)行教學(xué)[4-5]。具體流程可以歸納為以下5個程序：（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)來解決。（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評價。（3）對文獻(xiàn)進(jìn)行評價、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級評分標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)做出具體分析評價，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實(shí)踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過舉例說明循證醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對IgA腎病的治療，首先要評估IgA腎病的進(jìn)展性危險(xiǎn)因素，如患者的血壓，血尿的嚴(yán)重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴(yán)重程度分級等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當(dāng)尿蛋白＞1 g/d時，推薦使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜130/80 mm Hg；若尿蛋白在0.5～1 g/d[兒童在0.5～1 g/（d·1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜125/75 mm Hg；當(dāng)ACEI 或ARB治療3～6個月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0 g/d時，患者應(yīng)接受6個月的糖皮質(zhì)激素治療[6]。因此對IgA腎病的治療，不同的臨床表現(xiàn)其治療方案不一樣。針對一個具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實(shí)習(xí)同學(xué)帶著問題檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及IgA腎病的診治最新指南，并進(jìn)行分析學(xué)習(xí)文獻(xiàn)和指南解讀，然后根據(jù)最新指南來制定患者最佳治療決策。根據(jù)KDIGO指南要求首先需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評估患者的病情，然后再決定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應(yīng)用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避

免過度藥物治療給患者帶來藥物副作用和治療不積極導(dǎo)致患者的腎功能進(jìn)行性惡化，另外在治療的過程中我們要積極觀察隨訪，隨時根據(jù)病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據(jù)指南來修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過實(shí)習(xí)同學(xué)參與這樣整個患者治療方案的制定和實(shí)施過程，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以通過閱讀大量文獻(xiàn)，通過對指南的解讀從而對IgA腎病診斷和治療有了一個充分的認(rèn)識和理解。建立這種“病例學(xué)習(xí)”的思維方式不僅可使學(xué)生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強(qiáng)，極大地調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性和主動性，且教育學(xué)生通過自我學(xué)習(xí)，提高自身的醫(yī)療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動學(xué)習(xí)，進(jìn)一步更新醫(yī)學(xué)知識，成為一名終身的自我學(xué)習(xí)者[7]。

3　小結(jié)

經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的初步嘗試，我們發(fā)現(xiàn)把循證醫(yī)學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)本科生及研究生的腎內(nèi)科臨床教學(xué)中，對普及循證醫(yī)學(xué)基本知識、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力具有很好的實(shí)用性，其目的重在能力培養(yǎng)，授之以魚不如授之以漁，旨在改變醫(yī)學(xué)生由傳統(tǒng)的被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動去學(xué)習(xí)，學(xué)會運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想搜尋最佳的證據(jù)，來解決臨床實(shí)際問題[8]，有利于把教科書上的理論知識和臨床實(shí)踐相結(jié)合起來，從而推動腎臟醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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通訊作者：任偉，E-mail：renweisn@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.006

【文章編號】1674-9308（2015）17-0009-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】G642