胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位規(guī)律及對放療靶區(qū)設(shè)計的意義

【摘要】 目的 通過了解胃癌根治術(shù)（D2根治術(shù)）后的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律以確定術(shù)后輔助放療照射，為術(shù)后進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)。方法 回顧我院由病理診斷為胃癌并行D2根治術(shù)后，隨訪經(jīng)CT或MRI確診出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的60例患者。對其術(shù)后復(fù)發(fā)區(qū)域資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果局部復(fù)發(fā)吻合口、殘胃（12/48）、腹腔淋巴結(jié)（41/48）、肝臟（11/48）、肺轉(zhuǎn)移（6/48）、盆腔種植（4/48）、其他部位轉(zhuǎn)移（12/48）。有41例出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中局部復(fù)發(fā)7例。結(jié)論 胃癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)部位與原發(fā)部位相關(guān)，最常見的轉(zhuǎn)移部位為腹膜后淋巴結(jié)，且以胃體及胃竇部癌常見。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.01.034

作者單位：116001 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤科

通訊作者：高文斌，E-mail: drwenbingao@163.com

Recurrence of Gastric Cancer Metastasis Site and Implication to the Design of Radiation Therapy Target

LV Jinyan ZHENG Zhenzhen WANG Gang GAO Wenbin 　WANG Ruoyu (Oncology department, Zhongshan hospital affiliated to dalian university, Daliang 116001, China)

[Abstract] Objective By understanding (D2 radical prostatectomy) of local recurrence after gastric cancer radical transfer rule to determine the postoperative adjuvant radiation exposure, guidance for further treatment after surgery. Methods Review the pathological diagnosis for the parallel D2 gastric cancer radical surgery and follow-up CT or MRI diagnosis of recurrence metastasis, 60 cases occurred. Statistical analysised postoperative recurrence of regional data. Results The local anastomotic recurrence in the stomach (12/48), abdominal lymph nodes (41/48), liver (11/48), pulmonary metastasis (6/48), pelvic planting (4/48), other parts of the transfer (12/48). There were 41 cases with abdominal lymph node metastasis, including 7 cases of local recurrence. Conclusion The gastric cancer radical surgery tumor recurrence partly related to the primary site, the transfer of the most common site is retroperitoneal lymph nodes, gastric body and gastric antrum cancer is also common.

[Key words] Cancer of the stomach, Radiation therapy, Radiation target design

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，根治性手術(shù)（R0切除）是其治愈手段，但僅有25％～40％患者可行R0切除且術(shù)后5年生存率仍較差 [1]，術(shù)后局部或者區(qū)域復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是其主要原因，發(fā)生率高達(dá)40％～90％ [2]。且80％的胃癌死亡患者存在區(qū)域復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后最主要的因素，如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)、早期診斷術(shù)后復(fù)發(fā)和及時正確積極治療術(shù)后復(fù)發(fā)則成為當(dāng)前最主要的任務(wù)。術(shù)后局部復(fù)發(fā)部位常見的為瘤床、殘胃癌、吻合口、區(qū)域淋巴結(jié) [2]，對于術(shù)后需行放療標(biāo)準(zhǔn)及獲益尚不明確，放療野的確定也均來源于臨床資料的分析。本研究回顧性分析了接受D2根治術(shù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，對復(fù)發(fā)部位規(guī)律及影響因素等進(jìn)行回顧性分析，以期能改進(jìn)放射治療野，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

1　資料與方法

對2010年1月～2013年4月間大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院確診為胃癌并行手術(shù)治療隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的60例患者進(jìn)行回顧性分析。胃癌分期采用AJCC 2007年分期標(biāo)準(zhǔn)。

2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者均由CT或者M(jìn)RI影像診斷明確，其中吻合口或者殘胃復(fù)發(fā)均由胃鏡或者病理證實。

3　結(jié)果

對60例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行回顧性分析，其中多數(shù)患者伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移。其中出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)包括：吻合口、殘胃（12/48）、腹腔淋巴結(jié)（41/48）、肝臟（11/48）、肺轉(zhuǎn)移（6/48）、盆腔種植（4/48）、其他部位轉(zhuǎn)移（12/48）。共41例患者出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（11/48），胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（34/48），腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（29/48）。其中原發(fā)于胃體部癌出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（12/14），主要為胰周淋巴及轉(zhuǎn)移（10/14）。原發(fā)于胃竇部出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（25/27），主要為胰周及腹主動脈旁（23/27），其中局部復(fù)發(fā)7例。

4　討論

胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是胃癌治療失敗的主要原因。研究表明胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的常見部位包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是胃癌根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要特征 [3]?；熂案骨还嘧⒅委熓菢?biāo)準(zhǔn)治療手段。過去胃癌放療一般只是用于姑息性對癥治療 [4]，我國還沒有作為常規(guī)輔助治療手段應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者。與姑息術(shù)式相比胃癌根治術(shù)可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，近年研究表明術(shù)后輔助放療或放化療能進(jìn)一步提高胃癌的局控率及胃癌患者的生存率。亞洲國家主要以D2手術(shù)為主，韓國已有回顧性研究證明，同步放化療有可能進(jìn)一步提高局部和長期療效。因此胃癌術(shù)后放射治療野的設(shè)定是由局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的位置決定的。準(zhǔn)確的放療范圍和合適的放射劑量不僅對療效有重要影響，而且能最大程度地保護(hù)正常組織，減少放療并發(fā)癥。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑，對手術(shù)區(qū)域及淋巴結(jié)引流區(qū)域的預(yù)防性照射，可降低胃癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后復(fù)發(fā)區(qū)域與腫瘤原發(fā)部位相關(guān)。胃竇部原發(fā)腫瘤較其余兩部位更常見（27/48），且該類患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)及局部復(fù)發(fā)率都比較高，分別為24/27，7/27，其中胰周及腹主動脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別達(dá)到17/27，18/27，而胃周淋巴結(jié)僅為5/27。而原發(fā)于胃體部患者，其腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其局部復(fù)發(fā)率（12/14 vs.2/14），對于胃底賁門原發(fā)癌其局部復(fù)發(fā)率相對較高（4/7 vs. 3/7）。因此在行放療靶區(qū)劃定時，應(yīng)該對于不同的患者，根據(jù)其實際情況及臨床經(jīng)驗進(jìn)行選擇。對于殘胃及吻合口的勾畫就具有選擇性，因為殘胃的放療胃腸道不適反應(yīng)難以耐受，對于淋巴結(jié)引流區(qū)域建議常規(guī)行放療，包括胰周淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)盡量包括在放療野內(nèi)。