江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)模式研究
——以南京中醫(yī)藥大學為例

包玉穎

（南京中醫(yī)藥大學人文與政治教育學院，南京210023）

江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)模式研究
——以南京中醫(yī)藥大學為例

包玉穎

（南京中醫(yī)藥大學人文與政治教育學院，南京210023）

農(nóng)村醫(yī)療制度改革是我國醫(yī)療改革成功與否的關(guān)鍵，其中農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)是關(guān)鍵。江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)模式，是從根本上解決農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺的有效路徑，南京中醫(yī)藥大學進行了積極有效的嘗試。

農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生；免費定向培養(yǎng)模式；實證調(diào)查

隨著中國醫(yī)療體制改革的深入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面覆蓋，廣大農(nóng)民的醫(yī)療需求不斷增長，對醫(yī)療保健服務(wù)水平的要求不斷提高。但是，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍已經(jīng)成為制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和農(nóng)民健康水平提高的“瓶頸”，在很大程度上影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培訓，提高他們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和專業(yè)理論修養(yǎng)，鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學院校畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能已經(jīng)成為一項十分緊迫的任務(wù)。江蘇省免費定向培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才模式是對農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的有益探索，也是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中的一劑良藥。

1 中國農(nóng)村衛(wèi)生人才配置現(xiàn)狀和江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)模式

國際上一般把每千人口衛(wèi)生人員數(shù)作為判斷一個國家或地區(qū)衛(wèi)生資源配置水平的重要標準，中國城鄉(xiāng)擁有的衛(wèi)生人員數(shù)量差距非常大：2012年，全國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.94人，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員為1.37人。2012年村衛(wèi)生室診療量達19.3億人次，平均每個村衛(wèi)生室年診療量2949人次。2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診量達15.7億人次，比上年增加1.6億人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診量占門診總量的22.8%，所占比重比上年提高0.3個百分點［1］。鄉(xiāng)級衛(wèi)生機構(gòu)中，中專學歷人員仍占主導地位，其構(gòu)成比重為59.9%，其余依次為大專（16.9%）、高中（11.5%）、初中（10.1%）、本科（1.6%）［2］?！靶l(wèi)技人員數(shù)量嚴重不足、人員隊伍層次結(jié)構(gòu)不合理、技術(shù)隊伍素質(zhì)低是長期困擾我國農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的三大癥結(jié)并嚴重制約著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的提高?！保?］農(nóng)村需要一大批具有較高專業(yè)素養(yǎng)和技能的醫(yī)務(wù)人員，但是許多醫(yī)學生迷戀大城市而不愿意到農(nóng)村去，很多人為了留在大中城市不惜放棄自己的醫(yī)學專業(yè)，造成嚴重的教育資源浪費。據(jù)中國之聲《新聞晚高峰》報道，有數(shù)據(jù)顯示，中國每年培養(yǎng)醫(yī)學生約60萬，但是只有約10萬人可以穿上“白大褂”，目前醫(yī)學畢業(yè)生的轉(zhuǎn)行率居高不下，學以致用的難度較大。美國衛(wèi)生經(jīng)濟學家?？怂拐J為：“醫(yī)生們偏愛城市化程度高的地方，部分是出于職業(yè)的原因。比如說，他們希望與同行一起工作，使用先進的設(shè)施，并且專心于一個領(lǐng)域的研究。他們一般也更喜歡城市為他們和他們的家庭提供的教育、文化和娛樂設(shè)施?！保?］

江蘇省認真組織實施農(nóng)民健康工程，農(nóng)村衛(wèi)生工作整體水平顯著提高。全省所有縣（市）均建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，參合人數(shù)超過4300萬，參合率達到95%，位居全國首位，人均籌資水平為76元，全年受益超過5100萬人次，農(nóng)民實際補償比平均達到30%以上。全省按人均不低于6元的標準建立農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項基金，率先采取政府補貼的辦法，讓農(nóng)民群眾免費享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。投入1.7億元用兩年時間為經(jīng)濟薄弱地區(qū)683家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配齊了基本儀器設(shè)備，扶持經(jīng)濟薄弱地區(qū)完成100個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1000個村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。開展大規(guī)模人員培訓工作，共為全省農(nóng)村培訓54267名技術(shù)人員和管理人員。積極開展城市衛(wèi)生支援農(nóng)村工作，共有8080名醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村基層服務(wù)，增強了農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)解決農(nóng)村居民健康和衛(wèi)生問題的能力。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進一步提高，到2012年底，全省床位總數(shù)達33.13萬張，千人口床位數(shù)4.21張，千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.99人，千人口注冊護士1.96人［5］。

江蘇省為了進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，從2009年起采用“定點招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”方式為農(nóng)村基層定向培養(yǎng)一批適宜衛(wèi)生人才。江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)模式為：考生被定點學校擇優(yōu)錄取后，與戶籍所在地縣衛(wèi)生局、人事局簽訂協(xié)議。定向培養(yǎng)生在校學習期免除學費、住宿費，并補助生活費，并享受定點學校在校生同等的獎助貸學金政策，江蘇省按照本科生0.9萬元/人年、?？粕?.85萬元/人年的標準，對承擔2009、2010、2011和2012級農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)任務(wù)的有關(guān)院校給予補助。項目實施單位為南京中醫(yī)藥大學、江蘇大學、南通大學等5所本科院校和蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院等3所衛(wèi)生高職院［6］。定點院校須嚴格執(zhí)行省教育廳下達的定向就業(yè)招生計劃，不得進行選擇性招生，也不得將非定向就業(yè)招生計劃轉(zhuǎn)為定向就業(yè)招生計劃。學生畢業(yè)后由縣衛(wèi)生局安排工作，畢業(yè)后按照《定向就業(yè)協(xié)議書》規(guī)定到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，服務(wù)期限至少滿6年。自2009年以來，江蘇省級財政投入1.18億元定向培養(yǎng)專項資金，連續(xù)4年共為基層免費培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才3936人。2012年，江蘇省首批847名定向農(nóng)村醫(yī)學生全部進入事業(yè)編制，成為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。這一舉措既調(diào)動了醫(yī)學生回農(nóng)村工作的積極性，也有利于緩解就業(yè)壓力，做到人盡其才，使醫(yī)務(wù)人員的配置更加合理。

2 江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的實證調(diào)查

本課題組對南京中醫(yī)藥大學在校農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生進行調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)表明定向醫(yī)學生思想穩(wěn)定，職業(yè)認同度高，有較強的獻身基層衛(wèi)生事業(yè)的精神。具體分析如下：

2.1 農(nóng)村生源學生占絕大多數(shù)（74.6%），其中很多學生家境比較困難因為生活在農(nóng)村，許多學生通過家人、親戚、村民等看到或親身體會到農(nóng)村“看病難，看病貴”問題，這部分同學對基層醫(yī)療條件比較熟悉，有吃苦耐勞的思想準備，學費由財政根據(jù)服務(wù)年限逐年退還的規(guī)定對一些同學有很大吸引力。這部分同學對自己就讀本專業(yè)的職業(yè)認可度高，學習目標明確，畢業(yè)后基本上準備選擇到協(xié)議規(guī)定的農(nóng)村或社區(qū)來工作。

2.2 就業(yè)有保障是最具有吸引力的報考因素（92.3%）近年來，隨著就業(yè)壓力的增大，學生和家長的思想越來越務(wù)實，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生畢業(yè)后由縣衛(wèi)生局統(tǒng)籌安排工作，免除了學生和家長的后顧之憂，特別對農(nóng)村的學生或自認為“沒有背景”的學生有更大的吸引力，因而受到了社會的熱切關(guān)注和考生的青睞。2009年江蘇省教育廳下達此項招生計劃為900人，全省符合條件的考生僅第一志愿填報就高達1.1萬多人。很多學生認為自己成為定向生是“撞上了大運”。但同時有些衛(wèi)生主管部門和學生簽訂協(xié)議時沒有明確編制問題（明確的僅為27．7%），此點影響了學生思想的穩(wěn)定性；與此同時，教育主管部門、衛(wèi)生主管部門和人事部門之間的溝通與協(xié)調(diào)，也是一個需要重視的問題。

2.3 學生職業(yè)認同度高，對未來的職業(yè)充滿期待學生通過和教育衛(wèi)生主管部門簽訂協(xié)議，進一步強化了自己的職業(yè)選擇。學生職業(yè)認同度評價較高（高和中的占91．8%），有很多同學用崇高、神圣來定位自己未來的職業(yè)，有的同學寫到“有幸選擇這條道路，真是我人生的一大幸事”；“自己肩負著偉大而光榮的任務(wù)”，“醫(yī)生，生命所系，性命相托”，“激動、幸?！?，“開心、幸運”等是同學用得最多的字眼。大部分學生表示要抓住機會，好好學習，成為一名優(yōu)秀的醫(yī)師（80．7%）；還有的學生認為自己回到農(nóng)村會有更多地接觸臨床實踐的機會，更利于自己提高醫(yī)術(shù)，甚至有學生憧憬自己或許會成為一代名醫(yī)。對于畢業(yè)后的去向，有87．7%的學生準備回到協(xié)議規(guī)定的農(nóng)村或社區(qū)工作。

2.4 配合農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的培養(yǎng)需求，高校應(yīng)積極進行課程設(shè)計與改革對于農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生來講，未來職業(yè)基本確定，學以致用，不會出現(xiàn)專業(yè)不對口的現(xiàn)象。對于三年或五年畢業(yè)之后到農(nóng)村去做醫(yī)生，有的學生坦言有很大壓力，因為在農(nóng)村，自己可能就要獨擋一面，學生希望課程設(shè)置能夠針對基層醫(yī)療的實際需求展開（53．1%），能夠增加實踐環(huán)節(jié)的學習（68．5%）。三年學制的醫(yī)學教育時間短，內(nèi)容多，為此，高校課程設(shè)計應(yīng)該針對農(nóng)村生活和醫(yī)療需求特點，制定全新的教學計劃和教學管理模式：課程設(shè)計上，要在培養(yǎng)實踐能力強的全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上，增添預防保健、農(nóng)村護理等內(nèi)容；教學管理上采取靈活多樣的教學管理模式，培養(yǎng)一批“下得去、用得上、留得住”，熟悉農(nóng)村衛(wèi)生工作特點，掌握一定全科醫(yī)學理論和技能的農(nóng)村適宜衛(wèi)生人才。

3 南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學（農(nóng)村本科班）“五年制”定向培養(yǎng)模式的探索

3.1 以德為先首抓思想農(nóng)村訂單定向醫(yī)學人才將來面對的是廣大的農(nóng)村醫(yī)療需求，條件相對艱苦，在這種情況下要有高尚的醫(yī)德情操作為堅強的后盾，才能夠獻身農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。針對這些特殊的學生，學校以德為先，首抓思想，培養(yǎng)學生成為富有“仁德、仁術(shù)、仁人”理念，具備中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論與實踐技能和臨床醫(yī)學理論知識，綜合素質(zhì)高，創(chuàng)新能力強，高素質(zhì)的中醫(yī)專門人才。教育和引導他們樹立艱苦創(chuàng)業(yè)、扎根基層的無私奉獻精神。

定向醫(yī)學生面向社區(qū)和家庭、在關(guān)注患者疾病及患者本身之外，還需了解患者的生活與家庭工作背景，來促進患者康復，提高患者的生活質(zhì)量，所以在定向醫(yī)學生培養(yǎng)的過程中，不僅要傳授診療技術(shù)，更要傳授與患者人際溝通的方法，了解病人的需求和期望、健康信念模式、價值觀、患病體驗及疾患對病人的意義等，學會樹立整體的醫(yī)學觀，在患者完整背景下來研究疾病的問題，做到標本兼治、從根本上解決患者的困難和問題。為了達到這一目的，南京中醫(yī)藥大學構(gòu)建了醫(yī)學人文課程模塊，全面提升定向生的醫(yī)學人文素養(yǎng)。本模塊主要由醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學、醫(yī)學心理學、衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)學哲學、中醫(yī)方法論等課程組成，學生可以根據(jù)自己的興趣和愛好選修部分課程，以期幫助學生適應(yīng)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，適應(yīng)疾病譜的變化，擁有良好的醫(yī)德素養(yǎng)和較強的醫(yī)患溝通能力，熟悉相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)，醫(yī)學心理和醫(yī)學哲學的相關(guān)內(nèi)容，來更好地服務(wù)廣大患者。開設(shè)醫(yī)學人文系列講座，開拓學生學術(shù)視野，注重學生思想素質(zhì)、職業(yè)道德、心理、倫理教育。為了引導和幫助定向醫(yī)學生完善智能結(jié)構(gòu)，全面成長成才，南京中醫(yī)藥大學實施素質(zhì)拓展“八個一”工程學分管理，其主要內(nèi)容是：參加或創(chuàng)建一個學生團體；學會一項業(yè)務(wù)技能；精讀一本中外經(jīng)典名著或練好一口普通話；參加一組社會實踐活動；參加一組志愿服務(wù)活動；向政府或?qū)W校提一條有充分調(diào)研依據(jù)的合理化建議；聽一組學術(shù)講座；參加一項素質(zhì)拓展的活動。

3.2 專業(yè)過硬強化實踐農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生的培養(yǎng)模式是實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標與工作崗位一致性的有效途徑；農(nóng)村基層最需要的是具有全科醫(yī)生素質(zhì)的醫(yī)學人才，這為培養(yǎng)定向農(nóng)村衛(wèi)生人才的高校課程設(shè)計提供了方向。國際上常見的全科醫(yī)生培養(yǎng)基本上是在醫(yī)學生畢業(yè)之后，在中國這樣一個農(nóng)業(yè)大國，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才應(yīng)該把全科醫(yī)生培養(yǎng)提前到大學時期，根據(jù)農(nóng)村基層的實際需要有針對性地對學生開展教育，強化實踐操作能力。

為了培養(yǎng)定向醫(yī)學生具備常見病、多發(fā)病的診療和中醫(yī)辨證論治及理法方藥綜合運用能力，成為從事農(nóng)村醫(yī)療、預防、保健服務(wù)的應(yīng)用型人才，學校強化實踐環(huán)節(jié)教學，強調(diào)知識、能力、素質(zhì)教育三者并重，尤其突出農(nóng)村常見病、多發(fā)病基本診療技能的培養(yǎng)，強化農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生保健基本技能訓練。主要實踐性教學環(huán)節(jié)包括課程實訓、教學實習、社會實踐、勞動和畢業(yè)實習。教學實習10周，安排在第7學期，以中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、針灸推拿為主。以熟悉臨床常見病、多發(fā)病的診療原則和方法。畢業(yè)實習52周，安排在第9、10學期。采取臨床各科輪轉(zhuǎn)的方式，特別增加了10周社區(qū)醫(yī)院實習。強化臨床疾病實際診療能力的訓練，培養(yǎng)學生全面地運用醫(yī)學理論和技能對臨床各科常見病、多發(fā)病和急難重癥進行診治，除了課堂教學、臨床見習外，還利用“模擬醫(yī)院”開展臨床模擬教學，使學生有更多的動手訓練的機會，提高了定向生的臨床實踐技能。

3.3 面向農(nóng)村特色鮮明在定向醫(yī)學生的培養(yǎng)上，教育和引導學生樹立“服務(wù)基層，扎根基層”的服務(wù)意識，為基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出積極貢獻。學校堅持辦學傳統(tǒng)，不斷創(chuàng)新辦學理念，改革教育教學方式。定向醫(yī)學生是全科醫(yī)學，與?？漆t(yī)師培訓的側(cè)重點不同，學校在課程安排上突出了臨床醫(yī)學課程模塊，增加了社區(qū)醫(yī)學課程模塊。全科醫(yī)生主要提供一般常見病、多發(fā)病和慢性疾病的醫(yī)療服務(wù)，而不是疑難病癥的診治，著重培養(yǎng)其解決社區(qū)中常見病、多發(fā)病和主要健康問題的能力，所以全科醫(yī)生不需要達到?？漆t(yī)生的深度和水平，但卻應(yīng)該要求他們在常見問題上始終掌握最先進的知識和技能。全科醫(yī)生提供的是第一線的服務(wù)，所以要教會他們?nèi)绾闻袛鄥^(qū)別疾病，明確什么情況下需要轉(zhuǎn)院治療。臨床醫(yī)學課程模塊共25.5學分，主要包括診斷學、預防醫(yī)學、醫(yī)學影像學、急診醫(yī)學、外科學總論、內(nèi)科學、傳染病學等臨床醫(yī)學課程組成。

社區(qū)醫(yī)學課程模塊是為了培養(yǎng)學生掌握農(nóng)村社區(qū)醫(yī)學和健康教育的知識和方法，共10學分，主要是由適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療要求的健康教育學、社區(qū)急救、社區(qū)康復、社區(qū)保健、全科醫(yī)學概論等課程構(gòu)成。社區(qū)中遇到各種急癥的機會多，全科醫(yī)生首先應(yīng)具備識別急癥病例的能力和緊急處理或院前急救的基本知識和技術(shù)。全科醫(yī)學除提供基本醫(yī)療外，更為重要的一項工作是提供預防保健。健康教育學、社區(qū)康復、社區(qū)保健知識需要全科醫(yī)生能在社區(qū)中利用所學知識進行健康宣教，切實地指導患者避免有害誘發(fā)因素，提高患者對疾病的認識、預防，達到預防疾病，減少住院次數(shù)和降低醫(yī)療開支的目的。

江蘇省開展的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)，為農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)提供一種科學的實踐路徑指引。江蘇省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)計劃是在全國醫(yī)療改革的大背景下，對農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)進行的有益探索，積累了豐富且有益的經(jīng)驗。這一舉措受到媒體的熱切關(guān)注，社會反響良好，對我國廣大地區(qū)解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的短缺提供了切實的幫助，對其他省份亦具有很好的借鑒意義。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［EB/OL］．［2014-04-26］.http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/tjnj/list.html．

［2］中國衛(wèi)生年鑒編委會.2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006．

［3］徐剛，袁兆康.對改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀的思考［J］.醫(yī)學與哲學，2006，（7）：79-79．

［4］［美］維克托·R·福克斯.誰將生存？健康、經(jīng)濟學和社會選擇［M］.羅漢譯.上海：上海人民出版社，2000：16．

［5］江蘇省衛(wèi)生廳.2012年度江蘇省衛(wèi)生廳部門決算［EB/OL］.［2013-09-30］.http: //www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/zwgk/bmys/index.html．

［6］江蘇省衛(wèi)生廳.省發(fā)展改革委等五部門關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的通知［EB/OL］.［2012-12-28］.http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/zwgk/bmys/userobject1ai31831.html．

Study on Free Cultivation Model Of Rural-Oriented Medical Students In Jiangsu Province --Taking Nanjing University of Chinese Medicine as Example

BAO Yuying
（College of humanities and political education，Nanjing university of Chinese medicine，Nanjing 210023，China）

Rural medical reform is the key to success in China medical reform．How to cultivate rural health personnel is the focus of medical reform.It is the best path of fundamentally solving the problem of rural health talent shortages that cultivate rural health personnel free，and the practice in Jiangsu province has great significance in the country.Nanjing University of Chinese Medicine has conducted a positive and effective attempt.

rural-oriented medical students；free oriented cultivation model；empirical investigation

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.048

1672-2779（2015）-02-0091-03

蘇玲 本文校對：王明強

2014-10-31）