血管腔內(nèi)介入治療髂-股動脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用

穆永勝 張凱 劉貴申 李志萍 陳俊以

血管腔內(nèi)介入治療髂-股動脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用

穆永勝 張凱 劉貴申 李志萍 陳俊以

目的探討血管腔內(nèi)介入治療在髂-股動脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用及療效。方法對本組69例髂-股動脈硬化閉塞癥患者進行血管腔內(nèi)介入治療。結(jié)果血管成形術(shù)（PTA）及支架植入術(shù)成功64例，置入支架共92枚。手術(shù)失敗5例。5例手術(shù)失敗病例其中3例行外科血管旁路術(shù)成功。2例內(nèi)科保守治療。5例失敗的病例中全部為糖尿病患者，69例髂-股動脈硬化閉塞癥患者手術(shù)成功率92.6%（64/69）。隨訪12個月，血管通暢率89.8%（62/69）。隨訪6～36個月，血管通暢率85.5%（59/69）。結(jié)論血管腔內(nèi)介入治療髂股動脈硬化閉塞癥是一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全，有效的治療方法。

動脈硬化閉塞癥；血管成形；血管支架；介入治療

動脈粥樣硬化閉塞癥多數(shù)發(fā)生在下肢動脈，其中以下肢髂-股動脈最為常見，是中老年人下肢缺血的主要原因。下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）導(dǎo)致患者致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2009年4月以來我們對69例確診為髂-股動脈硬化閉塞癥患行血管腔內(nèi)介入治療獲得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年4月～2014年6月在我院經(jīng)CTA或DSA確診髂-股動脈硬化閉塞癥患者69例，其中男性56例，女性13例。年齡49～67歲。平均年齡（58.4±9.4）歲，病程為8個月～3年。本組患者均出現(xiàn)間歇性跛行、肢體發(fā)涼、靜息痛，行走距離＜100 m，雙側(cè)髂動脈狹窄或閉塞6例。一側(cè)髂動脈狹窄閉塞23例。一側(cè)或雙側(cè)髂動脈及股動脈不規(guī)則狹窄或閉塞19例，一側(cè)或雙側(cè)股動脈狹窄或閉塞21例。肢端嚴(yán)重缺血（潰瘍壞疽）12例，糖尿病26例，高血壓48例，冠心病36例，腦梗死后遺癥6例，下肢病變術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）0.18～0.52，平均0.32。全部病例術(shù)前均行彩色多普勒、CTA檢查進行確診評估。

1.2 設(shè)備和材料

使用荷蘭PHILIPS Integnris DSA全身血管造影機；穿刺針；導(dǎo)管；導(dǎo)管鞘；導(dǎo)絲；球囊導(dǎo)管；血管支架；碘海醇；肝素。

1.3 治療方法

術(shù)前1 d做碘過敏試驗，穿刺部位備皮，術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前1 d口服氯吡格雷（玻力維300 mg。術(shù)前30 min肌肉注射地西泮10 mg。術(shù)前6 h禁食、水。術(shù)前保持靜脈通道。采用Selginger技術(shù)，根據(jù)病變的情況選擇股動脈或肱動脈穿刺入路。穿刺成功后行腹主動脈下段造影，觀察雙側(cè)主髂動脈，股動脈情況。如發(fā)現(xiàn)病變血管，行病變血管段造影，確定病變血管的部位、程度、范圍，分步驟進行介入治療。對于狹窄性病變可選用操控性良好的導(dǎo)絲和導(dǎo)管（如V18導(dǎo)絲和4F多功能導(dǎo)管）。而對于閉塞性病變，可選用支撐力更強的硬導(dǎo)絲[如Stiff Terumo 0.889（0.035英寸）]配合5F多功能導(dǎo)管實施腔內(nèi)成形術(shù)，病變段開通后存在不規(guī)則狹窄需要進行血管擴張成形，使血管管腔通暢?；驗楹罄m(xù)治療做準(zhǔn)備。球囊擴張前靜脈注射3 000～5 000 u肝素。球囊導(dǎo)管跨越病變部位后，緩慢進行球囊擴張。球囊擴張持續(xù)不超過60 s。反復(fù)擴張2～3次。再次造影復(fù)查，術(shù)后效果若不理想可考慮選擇內(nèi)支架治療。首先行動脈造影明確病變的部位、范圍和成度，透視監(jiān)視下植入支架。支架直徑的選擇應(yīng)比同側(cè)臨近端血管直徑或?qū)?cè)相應(yīng)血管直徑大1～2 mm或支架的直徑比近側(cè)血管直徑大10%。以提供足夠的支撐力保持支架定位。支架的長度應(yīng)該是跨越病變兩端1 cm為宜。支架置入后，行動脈造影，觀察血管開通情況。血管顯示血流通暢，血管內(nèi)腔完整。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血管顯示血流通暢，血管內(nèi)腔完整，無急性血栓形成或動脈夾層破裂，殘余血管狹窄＜30%。（2）髂總動脈、髂外動脈開通后跨支架壓力階差＜10 mm Hg。術(shù)畢，拔管，止血。術(shù)后3 d皮下注射低分子肝素鈉2 500抗Xa，每12 h一次，在凝血功能監(jiān)測下，口服華法林2.5 mg，每日1～2次，共1～2個月。腸溶阿司匹林0.3 g口服，每日1次，共6個月。門診隨訪復(fù)查。隨訪6～36個月。

2 結(jié)果

本組69例患者，血管成形術(shù)（PTA）及支架植入成功術(shù)64例，置入支架共92枚。手術(shù)失敗5例，其中3例行外科血管旁路術(shù)成功，2例內(nèi)科保守治療。5例失敗的病例中全部為糖尿病患者。本組患者術(shù)后均無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，64例手術(shù)成功患者術(shù)后主要臨床癥狀和體征明顯改善，患側(cè)下肢足背動脈搏動有力，皮溫、皮色明顯改善，靜息痛消失，患肢遠(yuǎn)端缺血壞死潰瘍逐步愈合。踝肱指數(shù)（ABI）0.68～1.11，平均0.89。手術(shù)成功率92.6%（64/69）。術(shù)后6個月行彩色多普勒、CTA檢查測定病變血管內(nèi)血流通暢情況，病變血管內(nèi)血流通暢，支架內(nèi)未見狹窄或閉塞。隨訪12個月，5例患者出現(xiàn)支架內(nèi)內(nèi)膜增生引起再狹窄，3例血管成功開通，2例血管開通失敗，血管通暢率89.8%（62/69）。隨訪6～36個月，7例患者出現(xiàn)支架內(nèi)內(nèi)膜增生引起再狹窄，4例血管成功開通，3例血管開通失敗，血管通暢率85.5%（59/69）。

3 討論

動脈粥樣硬化硬化是一種最常見的血管性疾病。本病多見40歲以上中老年人，49歲后進展較快[1]。隨著國人飲食結(jié)構(gòu)的改變，攝入含脂食物增多，人均壽命的延長及檢查診斷技術(shù)的改進，被診斷下肢動脈硬化性閉塞癥的患者逐年增多[2]。

下肢動脈缺血臨床主要癥狀為間歇性跛行、靜息痛，趾或足潰瘍及壞疽，甚至導(dǎo)致截肢。傳統(tǒng)治療方法為外科系列血管旁路術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險大。介入治療具有微創(chuàng)、安全、有效，并發(fā)癥少、簡便易行等優(yōu)點。在髂股動脈實施經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架技術(shù)治療有主髂動脈疾病患者的方法，現(xiàn)在已成為一種被普遍采用和廣為接受的介入手段[3]。臨床試驗證明具有較高的成功率和良好的遠(yuǎn)期療效。PTA技術(shù)輔以內(nèi)支架置入可以大大提高技術(shù)的成功率和血管遠(yuǎn)期開通率。文獻報道髂動脈局限性狹窄或閉塞PTA即時成功率90%～96%，股動脈局限性狹窄或閉塞PTA即時成功率80%～91.5%[4]。下肢動脈硬化閉塞癥介入手術(shù)成功率均高于90%，并發(fā)癥發(fā)生率低于10%。下肢動脈硬化閉塞癥首次再狹窄后再次治療通暢率為80%～98%，5年通暢率達(dá)70%～91%[5]。

由于糖尿病可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生及小動脈發(fā)生微血管病變，使動脈狹窄發(fā)生率升高。糖尿病患者動脈粥樣硬化的發(fā)生率較無糖尿病者高2倍[6]。因此糖尿病患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和手術(shù)失敗率較高。本組69例患者接受介入治療后失敗5例，全部為糖尿病患者。

介入治療技術(shù)成功與否主要與血液動力學(xué)評價，癥狀改善及通暢率是否持久相關(guān)。在患者手術(shù)方式和內(nèi)支架選擇方面也綜合各種因素考慮。在介入手術(shù)中可使用適量尿激酶溶解新鮮血栓，暴露血管基礎(chǔ)狹窄段有助于導(dǎo)絲通過閉塞段血管，同時采用導(dǎo)絲開通導(dǎo)管跟進循序漸進，并隨時手推造影劑的方法，可以有效防止導(dǎo)絲誤入動脈內(nèi)膜下引起夾層或穿破血管壁的可能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)支架植入能有效改善與PTA相關(guān)的血管內(nèi)膜撕裂和彈性回縮引起的血液動力學(xué)不足，顯著提高PTA后的血流動力學(xué)指標(biāo)[7]。

血管通暢率是介入術(shù)后療效評判的重要指標(biāo)，Schurmann等報道110例髂動脈閉塞者性內(nèi)支架置入術(shù)治療，隨訪結(jié)果表明，術(shù)后5年和10年開放率和再次介入治療后血管開放率分別為66%、46%和79%、55%[8]。隨著對血管內(nèi)膜增生的基礎(chǔ)和臨床研究的進展，覆膜支架、內(nèi)放射治療、基因治療等新技術(shù)的問世，未來的金屬支架治療會有更廣闊的前景。

總之，髂-股動脈硬化閉塞癥的介入治療，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，血管再通率高，療效好，多種技術(shù)聯(lián)系應(yīng)用，簡便易行等優(yōu)點，可使患者致殘率大大降低，生活質(zhì)量明顯改善。

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Clinical Application of Endovascular Interventional Treatment of Iliac Femoral Arteriosclerosis Occlusive Disease

MU Yongsheng ZHANG Kai LIU Guishen LI Zhiping CHEN Junyi, Department of Interventional, The people's hospital of Jilin, Jilin 132001, China

ObjectiveTo explore the clinical application and efficacy of endovascular interventional therapy in the treatment of iliac femoral arterial occlusive disease.Methods69 cases of patients with iliac artery stenosis were treated with endovascular intervention.ResultsAngioplasty (PTA) and stent placement were successful in 64 patients, and 92 stents were implanted. 5 cases of failure. 5 cases of surgical failure cases of which 3 cases of surgical bypass surgery. 2 cases of conservative treatment in department of internal medicine. 5 cases of failed cases of diabetes, 69 cases of iliac femoral artery occlusive disease patients with surgical success rate of 92.6% (64/69). The patency rate was 89.8% (62/69), followed up for 12 months. The patency rate was 85.5% (59/69) in 6～36 months.ConclusionIntracavitary interventional treatment of iliac artery sclerosis occlusion syndrome is a kind of small trauma, fewer complications, safe, effective treatment.

Arterial occlusive disease, Angioplasty, Blood vessel scafold, Interventional therapy

R654

A

1674-9308（2015）32-0056-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.041

132001 吉林省吉林市人民醫(yī)院介入科