自身免疫性肝炎的臨床診斷與治療

王麗

自身免疫性肝炎的臨床診斷與治療

王麗

【摘要】目的 探討自身免疫性肝炎的治療體會。方法 對2011年1月～2011年7月我院收治的33例自身免疫性肝炎患者進(jìn)行回顧性資料分析。結(jié)果 經(jīng)過治療后的患者，緩解25例，好轉(zhuǎn)5例，病情得到控制者3例。結(jié)論 對于自身免疫性肝炎的應(yīng)進(jìn)行早期的診斷，再根據(jù)患者個人素質(zhì)不同施行不同的治療方案。

【關(guān)鍵詞】自身免疫性肝炎；治療

作者單位：150030黑龍江省哈爾濱市東北農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院

自身免疫性肝炎（AIH）是一種不明病因的進(jìn)行性炎癥性的肝病，以循環(huán)自身的抗體、高γ-球蛋白血癥及界板性肝炎為特征的慢性活動性肝炎。該病女性較為多見，通常都伴肝外表現(xiàn)。具體報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2011年1月～2012年7月我院收治的33例自身免疫性肝炎患者，其中男8例，女25例；年齡20～56歲；其中15例經(jīng)典自身免疫性肝炎，9例原發(fā)性肝硬化性膽管炎，3例自身免疫性肝炎引起的慢性重癥肝炎，6例原發(fā)性膽汁肝硬化。

1.2方法

1.2.1治療原則 AIH是一種自身免疫性疾病，免疫抑制治療能誘導(dǎo)AIH緩解，改善癥狀，使肝功能恢復(fù)正常，并減輕肝組織學(xué)的損害，延緩進(jìn)展至肝硬化的方向，預(yù)防嚴(yán)重肝病并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到降低死亡率的目的。

1.2.2治療方法 早期AIH對免疫抑制劑的反應(yīng)較好，若發(fā)展到肝硬化，則肝移植是最佳的治療方法，故早期診斷、早期治療非常重要。

1.2.2.1 飲食 除少數(shù)AIH患者因劇烈惡心、嘔吐需要靜脈補(bǔ)液或腸外營養(yǎng)外，大多數(shù)能正常進(jìn)食，宜高熱量、高蛋白（＞1.3 g/kg·d）。

1.2.2.2 活動 一般患者不強(qiáng)調(diào)臥床住院治療，可適當(dāng)活動。

1.2.2.3 藥物治療 糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤是治療AIH的主要藥物。（1）療程：患者肝功能生化改變正常后，仍需維持治療。當(dāng)生化指標(biāo)降至正常后，潑尼松應(yīng)減量維持，也可單用硫唑嘌呤維持治療，療程1年。（2）治療終點：完全緩解指癥狀消失，血清AST低于正常值2倍，組織學(xué)恢復(fù)正?；騼H有肝臟炎癥輕度活躍?；颊咄耆徑鈺r可停用硫唑嘌呤，或?qū)娔崴稍?周內(nèi)逐步減量停用[1]。無效指患者的臨床癥狀、實驗室指標(biāo)、病理組織學(xué)經(jīng)治療無顯著改善。部分患者需要單用大劑量潑尼松，或合用硫唑嘌呤。部分緩解指臨床有改善但未達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，患者需要小劑量免疫抑制劑持續(xù)使用。大多數(shù)患者持續(xù)治療1.5～2年后才能停藥，通常需要12個月才能達(dá)到臨床、實驗室、病理組織學(xué)緩解。使用免疫抑制劑治療18個月，65%的患者可以緩解，治療3年有80%的患者緩解。組織學(xué)緩解往往滯后于臨床和實驗室改善3～6個月，必須要進(jìn)行肝組織活檢用以確定組織學(xué)上的緩解，防止患者停藥過早。

1.2.3療效評價

大約65%的患者經(jīng)過初次治療后，可獲得組織學(xué)緩解，但一旦停藥有80%的患者復(fù)發(fā)。9%的患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案治療無效。可以考慮單獨使用大劑量潑尼松（60 mg/d）或者是潑尼松（30 mg/d）聯(lián)合硫唑嘌呤（150 mg/d）。如果出現(xiàn)激素抵抗可換用環(huán)孢素，使用前應(yīng)仔細(xì)評估藥物的不良反應(yīng)。13%的患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案治療后，不能完全達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)，可以小劑量潑尼松（10 mg/d）長期使用，類似于復(fù)發(fā)患者，也可以換用硫唑嘌呤長期使用。對已有肝硬化的患者經(jīng)肝移植治療后5年生存期為90%以上，自身抗體陽性和高γ球蛋白血癥的患者，肝移植2年后逐步消失。

2　結(jié)果

經(jīng)過治療后的患者，緩解25例，好轉(zhuǎn)5例，病情得到控制者3例。

3　討論

AIH發(fā)病機(jī)制不明，主要與以下因素有關(guān)。（1）遺傳相關(guān)基因目前認(rèn)為遺傳易感性是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。目前已基本明確HLADRB l×0301、HLA-DRB l×0401是北歐白人Ⅰ型AIH的易感基因。HLA-DR3陽性者較其他患者病情進(jìn)展快，起病早，對藥物反應(yīng)差[2]。HLA-DR 4陽性者較其他患者更易出現(xiàn)肝外表現(xiàn)。除了HLAⅡ類基因外，其他一些在CD4+T淋巴細(xì)胞激活中起重要作用的蛋白基因的多態(tài)性，也影響自我反應(yīng)性免疫細(xì)胞的激活。其他影響抗原提呈或T淋巴細(xì)胞反應(yīng)的遺傳基因位點包括MHCⅢ類抗原基因、編碼TCR基因、免疫球蛋白恒定區(qū)及Fas/FasL基因等。臨床上的研究顯示無效C4變異體與AIH發(fā)病早、激素治療卻療效差相關(guān)。但由于補(bǔ)體基因與HLA-DR3非平衡連鎖，C4基因缺陷是否為上述損害的啟動因子尚不清楚。（2）免疫耐受目前有關(guān)機(jī)體對自身抗原免疫耐受喪失的機(jī)制尚未闡明，相關(guān)的假設(shè)、理論較多，其中最令人感興趣的是分子模擬，就是病原體感染機(jī)體時，由于病原體上的某些抗原表位與人體組織蛋白的抗原表位相同或相似，導(dǎo)致病原體刺激機(jī)體所產(chǎn)生的激活淋巴細(xì)胞或是抗體與組織抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，導(dǎo)致組織器官的損傷。人們推測一些細(xì)菌、病毒和藥物通過分子模擬機(jī)制導(dǎo)致肝臟自身免疫性損傷。（3）細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)CD4+T輔助細(xì)胞激活后分成Th 1和Th 2亞型，各自分泌出相應(yīng)的細(xì)胞因子，Th l和Th 2型細(xì)胞因子組成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)著機(jī)體的免疫反應(yīng)，同樣也影響自身免疫的發(fā)病、臨床表現(xiàn)以及其預(yù)后[3]。免疫組化經(jīng)過研究而得出顯示，此重型的AIH患者肝臟病變活動期的Th 1型細(xì)胞因子表達(dá)有所升高，在疾病的緩解期的患者外周血中以Th 2型細(xì)胞因子為主，表明在肝臟病變活動期細(xì)胞因子的改變可能是自身免疫反應(yīng)的誘因或結(jié)果。另外，一些細(xì)胞因子基因多態(tài)性與AIH發(fā)病相關(guān)。（4）細(xì)胞凋亡一般認(rèn)為激活的免疫細(xì)胞凋亡下降的機(jī)制是Fas表達(dá)減少、Fas功能異常、FasL突變以及細(xì)胞平衡失調(diào)等。誘導(dǎo)Fas/FasL或其他凋亡途徑發(fā)生異常的因素均能妨礙激活誘導(dǎo)凋亡（AICD），誘發(fā)或促進(jìn)自身免疫反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

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Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hepatitis

WANG Li Harbin Northeast Agricultural University in Heilongjiang Province, Harbin 150030, China

[Abstract]Objective To explore the treatment of autoimmune hepatitis . Methods Retrospective analysis data of 33 cases autoimmune hepatitis A from January 2011 to July 2011 in our hospital. Results The patients after treatment 25 cases remission, 5 cases improved, 3 cases condition under control. Conclusion Autoimmune hepatitis should be early diagnosis , and then the implementation of different treatment options depend on the personal qualities of the patient.

[Key words]Autoimmune hepatitis, Treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.13.051

【文章編號】1674-9308（2015）13-0062-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R575.1