國家級(jí)名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（十）※
——產(chǎn)后惡露不絕

姜麗娟 張良英

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明 650021）

國家級(jí)名醫(yī)張良英教授診治婦科疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（十）※
——產(chǎn)后惡露不絕

姜麗娟 張良英△

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，昆明 650021）

國家級(jí)名醫(yī)張良英教授認(rèn)為產(chǎn)后惡露不絕發(fā)病主要與虛、熱、瘀等因素影響沖任，導(dǎo)致氣血失調(diào)。臨床分氣虛、血瘀、熱毒三型辨證論治，治療上遵循“虛者補(bǔ)之，瘀者化之，熱者清之”的原則，予補(bǔ)中益氣湯加味治療，療效顯著。

惡露不絕；張良英；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

（上接第3期）

張良英教授，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國第二批、第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，博士后傳承合作老師。張師從事中醫(yī)藥臨床工作50余年，致力于婦科的防治研究。吾師承張師多年，臨證繼承其學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)，臨證時(shí)靈活運(yùn)用，常獲良效，茲將產(chǎn)后惡露不絕診治經(jīng)驗(yàn)分享于下：

惡露是指胎兒、胎盤娩出后，胞宮中遺留的余血濁液隨胞宮縮復(fù)而逐漸排出，總量約250～500 ml［1］。產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上者，稱為產(chǎn)后惡露不絕，亦稱產(chǎn)后惡露不盡、產(chǎn)后惡露不止［1］。吾認(rèn)為本病發(fā)病主要與虛、熱、瘀等因素影響沖任，導(dǎo)致氣血失調(diào)。然而產(chǎn)后的主要特點(diǎn)是亡血傷津，瘀血內(nèi)阻，多虛多瘀，而且是虛必挾瘀，瘀中必有虛，是虛實(shí)夾雜之證。

1 治療方法

對(duì)于本病的治療，遵循“虛者補(bǔ)之，瘀者化之，熱者清之”的治療原則。臨證治療時(shí)始終注意“虛”和“瘀”這兩大核心，辨清主次。若氣虛明顯，治療以補(bǔ)氣為主輔以化瘀；若血瘀較重，此時(shí)化瘀為主輔以益氣，要根據(jù)“虛”與“瘀”輕重程度，來選擇“補(bǔ)”與“祛”的用藥力度。具體治療主要分三型來辨治：

1.1 氣虛型 主要癥候?yàn)楫a(chǎn)后惡露過期不止而量多，色淡，質(zhì)清稀，無臭氣，亦可見到夾有小血塊，小腹空墜，神疲懶言，面色蒼白或萎黃，舌淡苔白，脈緩弱。此為氣虛沖任不固，血失統(tǒng)攝所致。治宜補(bǔ)氣攝血少佐以化瘀止血及收斂止血之品，但應(yīng)注意不能一味用收澀止血藥，否則非但不能止血，反而可招致更危急之證候，必須在補(bǔ)氣攝血并少佐化瘀止血藥的基礎(chǔ)上應(yīng)用收斂止血藥才能起到良好的止血效果。常用補(bǔ)中益氣湯加益母草、海螵蛸、芡實(shí)。若夾有血塊多者，則應(yīng)去收斂止血之海螵蛸、芡實(shí)，加炒蒲黃、炒貫眾以加強(qiáng)化瘀止血之力，使血止而不留瘀；若伴見腰痛者，加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎；若面色蒼白明顯者，加阿膠、雞血藤以補(bǔ)血；若小腹疼痛，惡露有臭味者，加牡丹皮、敗醬草、川楝子、延胡索以清熱解毒、行氣止痛。血止之后還須進(jìn)一步調(diào)理，以促使其恢復(fù)氣血或正常月經(jīng)，常用八珍湯氣血雙補(bǔ)，可適當(dāng)加入黃精、何首烏等。

1.2 血瘀型 主要癥候?yàn)楫a(chǎn)后惡露過期不止，量或多或少，色紫黯夾血塊，胸脅脹痛，小腹痛劇，拒按，血塊排出后疼痛減輕，舌紫黯或邊尖有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。此為瘀血阻滯沖任，新血難安所致。治宜益氣活血，逐瘀止血，常用益氣生化湯（即生化湯加炙黃芪、潞黨參）加益母草、炒蒲黃、枳殼。若畏寒肢冷明顯者，加炒艾葉溫經(jīng)止血；若胸脅脹痛明顯者，加香附、柴胡以疏肝理氣；若惡露臭穢難聞?wù)?，加牡丹皮、敗醬草、川楝子。

1.3 熱毒型 主要癥候?yàn)楫a(chǎn)后惡露過期不止，量多，色紫暗，質(zhì)如敗醬，味臭穢，多伴發(fā)熱，下腹刺痛。婦科檢查時(shí)子宮甚至波及雙附件有壓痛。血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可有升高。此為熱毒內(nèi)侵，與余血搏結(jié)所致。治宜清熱解毒，涼血止血。常用五味消毒飲加益母草、枳殼以行氣化瘀止血，加旱蓮草、茜草以清熱涼血止血。

另外，臨證用藥時(shí)要照顧產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn)，補(bǔ)虛不留瘀，祛瘀不傷正，虛證勿補(bǔ)攝太過，瘀證勿攻破太過，熱證勿苦寒太過，配伍要權(quán)衡以達(dá)氣血調(diào)和，固沖止血的效果。

2 補(bǔ)中益氣湯加味

抓住本病病因病機(jī)，方用補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、升麻、女貞子、旱蓮草、芡實(shí)、海螵蛸、炙甘草。本方以黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，脾氣充足，統(tǒng)攝有權(quán)，達(dá)到固經(jīng)止血之目的；升麻升舉中氣；旱蓮草、女貞子滋養(yǎng)肝腎而止血，兼顧其陰血虧耗之妙用；芡實(shí)、海螵蛸固澀止血。諸藥合用具有益氣養(yǎng)陰而不滯血，固經(jīng)止血而不留瘀，達(dá)到標(biāo)本兼顧之目的，全方重在益氣固沖，健脾養(yǎng)腎，正是遵循《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者則盡善矣”之意。并常用藥對(duì)枳殼與益母草。枳殼為蕓香科柑橘屬植物酸橙接近成熟的果實(shí)（去瓤），藥性苦、辛、酸、溫，歸脾、大腸經(jīng)，功效破氣消積、化痰除痞。傳統(tǒng)常用治肝郁氣滯所致的胸脅脹痛、脘腹脹滿及內(nèi)臟下垂等病?，F(xiàn)代研究報(bào)告，枳殼煎液對(duì)家兔子宮有顯著的興奮作用，能使子宮收縮有力，緊張度增加；益母草藥性辛、苦、微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)，功效活血調(diào)經(jīng)、利水消腫、清熱解毒。除治療月經(jīng)不調(diào)、水腫、小便不利、跌打損傷等外，本身還能治療產(chǎn)后惡露不絕，其所含益母草堿有麥角堿樣收縮子宮作用。益母草活血祛瘀，枳殼行氣以行血，血行則無瘀，又能使子宮收縮排瘀止血，兩者有機(jī)結(jié)合，相須為用起到事半功倍之效。

3 醫(yī)案舉隅

宋某，女，27歲。2009年10月20日初診：產(chǎn)后陰道出血不凈68天。今年8月13日剖腹產(chǎn)，產(chǎn)后已2月余，惡露淋漓迄今未凈，曾服止血藥治療，量稍減未止，色淡紅，質(zhì)稀，小腹空墜感，腰微酸，乳汁分泌開始正常，之后逐漸減少，伴神疲乏力，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱無力。婦科檢查無異常，產(chǎn)后復(fù)查B超：子宮附件無異常。診斷：產(chǎn)后惡露不絕（體虛未復(fù)，沖任失固），治以扶正調(diào)攝。方用補(bǔ)中益氣湯加減：炙黃芪20 g，潞黨參12 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，炙升麻4 g，續(xù)斷15 g，杜仲10 g，益母草15 g，枳殼10 g，敗醬草15 g，炒蒲黃（布包煎）6 g，甘草6 g。4劑，2日1劑。二診：服藥后血性惡露已止，略有淡黃色帶下，乳汁稍有增加，脈細(xì)。上方去炒蒲黃，加熟地黃15 g。6劑。

按：婦女產(chǎn)后體力虧耗，加之患者剖腹產(chǎn)亡血傷津，更耗傷正氣，百脈空虛，由于惡露淋漓日久不止，氣虛收攝無權(quán)，血久不止，兩者互相影響，形成淋漓不盡之勢(shì)。氣血津液不足無以化生乳汁，故乳汁分泌逐漸減少；氣虛則見神疲乏力；血虛，陰道流血量減少，質(zhì)清稀，色淡紅。氣血兩虛，治療以止血為主，補(bǔ)益為先。選用補(bǔ)中益氣湯加減，炙黃芪、潞黨參補(bǔ)中益氣；炙升麻益氣升提，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，其中黃芪與當(dāng)歸配伍，又名當(dāng)歸補(bǔ)血湯，為補(bǔ)氣生血之基礎(chǔ)方；枳殼配益母草行氣化瘀止血；炒蒲黃化瘀止血；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎固沖，甘草補(bǔ)中調(diào)和諸藥。二診時(shí)惡露已止。去蒲黃，加熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)虛。導(dǎo)師加用了敗醬草一味清熱解毒之藥，考慮惡露淋漓2月余，恐邪熱內(nèi)蘊(yùn)之虞，用敗醬草防治熱毒滯留所致惡露不止，故一診則惡露即凈、藥到病除。

［1］羅頌平，談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：204-207.

Academic Experience of Diagnosis and Treatment of Gynecological Diseases of National Famous Doctors Professor ZHANG Liangying (Ⅹ) - Postpartum Lochiorrhea

JIANGLijuan, ZHANGLiangying
（Gynaecologydepartment, thefirst affiliated hospital of Yunnan universityof traditional Chinesemedicine, Kunming650021, China）

National famous doctor professor ZHANG Liangying think postpartum lochiorrhea is caused by factors impact of deficiency, heat,blood stasis etc,and cause the disorder of qi and blood.In clinic,postpartum lochiorrhea is treated for syndrome differentiation three type of qi deficiency,blood stasis and toxic heat.Treatment to follow principle of"restoring deficiency,removing blood stasis,clearing heat",to use Buzhong Yiqi Tang for treatment,and curative effectis remarkable.

postpartum lochiorrhea；ZHANG Liangying；academic experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.04.012

1672-2779（2015）-04-0026-02

張文娟 本文校對(duì)：張文娟

2014-07-22）

（未完待續(xù)）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承項(xiàng)目；國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

△指導(dǎo)老師