我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析

徐立新+楊麗瓊

[摘要]目的 了解我院住院患者抗菌藥物的應(yīng)用情況，評(píng)價(jià)抗菌藥物應(yīng)用合理性，為進(jìn)一步干預(yù)提供理論依據(jù)。 方法 對(duì)2014年1～3月我院3712份出院病歷抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 我院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在用藥指征的掌握、給藥方法和給藥時(shí)間間隔不合理等。 結(jié)論 我院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，提高合理用藥水平。

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物；臨床應(yīng)用；不合理用藥；住院患者

[中圖分類號(hào)]R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2014）20-42-04

An analysis of antibiotic drugs use in inpatients

XU Lixin YANG Liqiong

Department of Pharmacy， the Second Peoples Hospital of Jianli， Jianli 433300， China

[Abstract]Objective To investigate the situation of the antibacterial application in our hospital and assess the rationality of the use of antibacterials so as to provide a basis for the further intervention. Methods A statistical analysis was used to 3712 copies of medical records which antibacterials had been applied to. Results The unreasonable clinical application of antibacterials existed in our hospital mainly in failing to master in dications， improper drug administration or unreasonable time interval， etc. Conclusion The management of the antibacterial application in our hospital should be further strengthened， and the level of rational drug use be improved.

[Key words]Antibacterials； Clinical application； Irrational drug use； Inpatients

抗菌藥物的合理應(yīng)用一直是廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)，抗菌藥物的不合理應(yīng)用已成為細(xì)菌耐藥主要原因，并且成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)[1]。2004年原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，作為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用抗菌藥物的技術(shù)規(guī)范文件，目標(biāo)在于提高抗菌藥物合理使用水平，遏制細(xì)菌耐藥。2011年原衛(wèi)生部在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理專項(xiàng)整治活動(dòng)”中進(jìn)一步明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，2012年原衛(wèi)生部發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)），目的是用法規(guī)的形式規(guī)范全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物[2-4]?，F(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用又下發(fā)了多個(gè)規(guī)范性文件，把大型綜合或大型專科醫(yī)院納入衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，使此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用抗菌藥物處于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)之中，但不足之處是對(duì)基層醫(yī)院的監(jiān)測(cè)力度相對(duì)較弱，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用還存在不合理現(xiàn)象。

我院是一所基層二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的專項(xiàng)整治已經(jīng)開展了兩年多，臨床抗菌藥物的應(yīng)用有了較大的改觀。為了解我院抗菌藥物應(yīng)用是否持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)，特對(duì)我院2014年1～3月住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性及持續(xù)改進(jìn)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年1～3月住院患者出院歸檔病歷。

1.2 方法

按衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表填寫，統(tǒng)計(jì)2014年我院1～3月所有住院患者使用的全部抗菌藥物，分別對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、臨床分級(jí)使用情況、抗菌藥物用量前十位和抗菌藥物DDDs排名等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。

1.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度

抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）=（抗菌藥物累計(jì)DDDs數(shù)×100 ）÷（同期全院出院患者人次×同期全院患者平均住院天數(shù)）。

1.4 基本情況

2014年1～3月住院患者使用抗菌藥物共29個(gè)品種，34個(gè)品規(guī)，特殊使用級(jí)抗菌藥物2個(gè)品規(guī)。1～3月住院患者出院3712人次，住院手術(shù)患者1043人次，患者住院平均時(shí)間6.4d，Ⅰ類切口手術(shù)患者657人次，Ⅰ類切口手術(shù)占全部手術(shù)的62.99%。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

2.1.1 抗菌藥物使用率、特殊使用級(jí)抗菌藥物及越級(jí)使用情況 我院特殊使用級(jí)和越級(jí)使用抗菌藥物的使用率較高，表明臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物分級(jí)使用領(lǐng)會(huì)不夠，醫(yī)院有必要加強(qiáng)抗菌藥物的分級(jí)使用宣教，重點(diǎn)干預(yù)臨床對(duì)特殊使用級(jí)的合理使用并嚴(yán)格禁止越級(jí)使用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》等文件規(guī)定住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60.00%，我院為61.17%，相對(duì)規(guī)定要求差距不大。見表1。endprint

2.1.2 住院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《2013年關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[5]等文件規(guī)定住院患者抗菌藥的AUD不超過(guò)40DDDs每百人天，而我院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）為48.3DDDs每百人天，表明我院抗菌藥物使用強(qiáng)度較高，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理，臨床應(yīng)嚴(yán)格按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范性性文件合理選擇抗菌藥物劑量及品種數(shù)。見表2。

2.1.3 抗菌藥物使用量、DDDs數(shù)前十名排序 我院抗菌藥物使用以第三代頭孢類為主要，其次是青霉素類、碳青霉烯類、硝基咪唑類，氟喹諾酮類使用較少。控制抗菌藥物臨床使用主要目的之一就是防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，氟喹諾酮類使用較少主要與該類藥物細(xì)菌耐藥情況日趨嚴(yán)重有關(guān)[6]。

我院第三代頭孢類排序靠前，表明臨床主要選擇第三代頭孢菌素類。第三代頭孢菌素與第一代、第二代相比較其抗菌普更廣，耐酶性能強(qiáng)，適用于敏感腸桿菌等革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，但這不能作為高頻率使用第三代頭孢類抗菌藥物依據(jù)，況且第三代頭孢菌素在臨床廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)該類藥物的耐藥率也迅速增長(zhǎng)[7]。見表3。

2.2 合理用藥分析

2.2.1 用藥指征的掌握不合理 明確用藥指征是《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》的主要原則。我院抗菌藥物的選擇主要表現(xiàn)在：抗菌藥物應(yīng)用主要為經(jīng)驗(yàn)治療，目標(biāo)治療少；臨床上較少根據(jù)患者的病情選擇適合的抗菌藥物或無(wú)適應(yīng)證用藥；抗菌藥物使用起點(diǎn)偏高，如白內(nèi)障手術(shù)患者，臨床主要用頭孢呋辛進(jìn)行外科圍手術(shù)期預(yù)防。

聯(lián)合用指征掌握不嚴(yán)，多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。如患者診斷為骨折及皮膚挫裂傷，無(wú)病原菌檢查及藥敏試驗(yàn)，臨床卻聯(lián)合多種抗菌藥物（氟羅沙星葡萄糖注射液、甲硝唑注射液、頭孢唑肟粉針靜脈滴注）。聯(lián)合多種抗菌藥物使用，可能與患者心情急，對(duì)治療期望值大，醫(yī)生心理壓力大，為了避免醫(yī)患糾紛，醫(yī)師往往選擇幾種廣譜抗菌藥聯(lián)合使用[8]有關(guān)。2.2.2 抗菌藥物給藥時(shí)間間隔不合理 屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，藥物的血藥濃度在體內(nèi)代謝達(dá)到最高后慢慢下降，當(dāng)降至無(wú)效濃度時(shí)就進(jìn)行下一次用藥。藥品說(shuō)明書中規(guī)定應(yīng)分次給藥，目的是按一定的間隔時(shí)間給藥，使24h內(nèi)人體血藥濃度高于致病菌最小抑菌濃度的時(shí)間超過(guò)60%?？咕幬锝o藥時(shí)間間隔不合理，勢(shì)必影響抗菌藥物的療效，同時(shí)也會(huì)增加細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而此次分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)每8小時(shí)給藥一次的抗菌藥物，臨床只間隔3h，且有一次即給予一日總用藥劑量的現(xiàn)象。一次給予一日總用藥劑量不僅會(huì)使藥效降低，還會(huì)造成血藥濃度過(guò)高，增加代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)增加。如頭孢菌素、青霉素類藥物半衰期較短，日劑量應(yīng)分為2～3次，應(yīng)在0.5～1h內(nèi)滴注完成，而眼科一位白內(nèi)障患者使用頭孢呋辛4.0g靜脈滴注，1次/d。

2.2.3 抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分布不合理 我院抗菌藥物臨床應(yīng)用廣泛，住院患者靜脈給藥為主要給藥途徑，無(wú)論是一種抗菌藥物或二種以上抗菌藥物聯(lián)合使用，頭孢菌素的不良反應(yīng)發(fā)生率較其他類藥物發(fā)生率都高，這與我院使用頭孢菌素類品種較多及臨床使用頻率高成正性相關(guān)性。

從不良反應(yīng)類型來(lái)看，以皮膚過(guò)敏反應(yīng)為主，主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹及瘙癢等癥狀，其他臨床表現(xiàn)為潮紅、腹痛、腹瀉、紫紺等較少見。值得注意的是，頭孢菌素類嚴(yán)重的不良反應(yīng)可能連續(xù)出現(xiàn)[10]，臨床應(yīng)用時(shí)不能大意。

2.2.4 抗菌藥物的序貫療法應(yīng)用不合理 序貫療法是指抗菌藥物在治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，初期采用胃腸外給藥（一般為靜脈給藥），患者的情況一經(jīng)改善（通常在用藥3～5d） ，即時(shí)轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物的方法。而我院口服抗菌藥物使用率嚴(yán)重偏低，且主要以頭孢類為主，青霉素類如阿莫西林口服制劑使用較少。

2.2.5 Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防不合理 外科圍手術(shù)期預(yù)防一般在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，以保障手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅術(shù)中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)超過(guò)3h或失血量大，可在術(shù)中給予第二劑藥物。Ⅰ類切口抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用比例在30%以內(nèi)[11]。但此次分析中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口手術(shù)患者按此要求執(zhí)行的較少，有部分患者在術(shù)前5d就開始進(jìn)行預(yù)防用藥。另外在選擇預(yù)防性用藥上也存在不足，主要表現(xiàn)選擇藥物的不合理，抗菌藥物的起點(diǎn)偏高。本季度Ⅰ類切口手術(shù)患者657人次，而一代頭孢頭孢唑林使用量偏低，只使用了458支，說(shuō)明我院在選擇外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥上不是以一代頭孢為主，而是以第三代頭孢或其他抗菌藥物為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥為主。

我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的專項(xiàng)整治已經(jīng)開展了兩年多，相比以前臨床應(yīng)用抗菌藥物的不合理現(xiàn)象有了很大的提高，但不足處仍然較多。建議醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，并加強(qiáng)抗菌藥物濫用危害的宣教，減少經(jīng)驗(yàn)性治療[12]。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士及檢驗(yàn)師要加強(qiáng)合作，共同努力，爭(zhēng)取使我院抗菌藥物合理應(yīng)用水平提高到一個(gè)新的層次。

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（收稿日期：2014-07-08）endprint