血液灌流序貫高容量血液濾過對(duì)感染性休克患者降鈣素原水平的影響

李盤石 張紅梅 鄧永進(jìn) 杜麗華

血液灌流序貫高容量血液濾過對(duì)感染性休克患者降鈣素原水平的影響

李盤石 張紅梅 鄧永進(jìn) 杜麗華

目的 探討血液灌流序貫高容量血液濾過對(duì)感染性休克患者降鈣素原水平的影響。方法 37例感染性休克患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組(18例)和治療組(19例)。對(duì)照組給予常規(guī)抗感染等綜合治療, 治療組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上, 應(yīng)用血液灌流序貫高容量血液濾過治療, 測定兩組患者入住ICU及治療72 h后血清降鈣素原水平。結(jié)果 兩組入住ICU時(shí)血清降鈣素原比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療72 h后血清降鈣素原組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 血液灌流序貫高容量血液濾過可以下調(diào)感染性休克患者降鈣素原的表達(dá), 對(duì)感染性休克的治療有益。

血液灌流；高容量血液濾過；感染性休克；降鈣素原

感染性休克是臨床常見的危重癥, 是膿毒癥的嚴(yán)重階段, 患者因機(jī)體失控的全身炎癥反應(yīng), 降鈣素原(procalcitonin, PCT)等炎癥指標(biāo)明顯升高。血液灌流(hemoperfusion, HP)、高容量血液濾過(high volume hemofiltration, HVHF)可以清除炎性介質(zhì)。本研究應(yīng)用HP序貫HVHF對(duì)感染性休克患者進(jìn)行治療, 觀察其對(duì)血清PCT水平的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1~12月入住本院ICU符合感染性休克的患者共37例, 基礎(chǔ)疾病：肺部感染12例, 膽道系統(tǒng)感染7例, 消化道穿孔后腹腔感染10例, 皮膚軟組織感染5例, 泌尿系感染3例。將患者隨機(jī)分為治療組(19例)和對(duì)照組(18例)。治療組男10例, 女9例, 平均年齡(59±15)歲；對(duì)照組男9例, 女9例, 平均年齡(61±13)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 對(duì)照組 給予常規(guī)綜合治療, 如液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物應(yīng)用、維持內(nèi)環(huán)境平衡、控制血糖、各器官功能支持等。

1. 2. 2 治療組 在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上, 應(yīng)用HP序貫連續(xù)性HVHF, 常規(guī)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管, 應(yīng)用B. Braun Dilpact CRRT機(jī), 先進(jìn)行血液灌流治療, 采用Gambro Adsorba 300C血液灌流器, 治療3 h后序貫連續(xù)性HVHF, 選用B. Braun Diacap Acute血濾器, 置換液采用改良Port配方；置換量>50 m l/(kg·h), 保持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)輸入血流量在150~200 m l/min, 根據(jù)臨床病情及凝血功能決定是否應(yīng)用抗凝劑及種類, 超濾量根據(jù)具體病情設(shè)定；治療20 h/d左右。連續(xù)治療3 d。

1. 3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別在入住ICU時(shí)及治療72 h后空腹抽取外周靜脈血5 m l, 離心分離血清, 用免疫透射比濁法測定血清PCT含量(參考值<0.05 ng/ml)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組入住ICU時(shí)血PCT比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后血清PCT組間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者入住ICU時(shí)及治療72 h后血PCT水平比較（±s, ng/m l)

表1 兩組患者入住ICU時(shí)及治療72 h后血PCT水平比較（±s, ng/m l)

注：與對(duì)照組相比, a P>0.05, b P<0.05

組別 例數(shù) 入住ICU 時(shí) 治療72 h后對(duì)照組 18 23.58±4.76 19.57±6.19治療組 19 22.81±6.37a 8.45±5.21b

3 討論

感染性休克是ICU臨床常見的危重癥。國際膿毒癥指南定義感染性休克為適當(dāng)補(bǔ)液治療仍未能糾正的持續(xù)性膿毒癥引起的低血壓［1］, 患者因嚴(yán)重感染, 體內(nèi)多種促炎因子、抗炎因子的級(jí)聯(lián)作用, 引起失控的全身炎癥反應(yīng)［2］, 導(dǎo)致休克、器官功能損害, 如無及時(shí)有效治療, 常進(jìn)展至多器官功能障礙綜合征死亡［3］。

感染性休克的患者, 多種炎癥指標(biāo)升高, 現(xiàn)以PCT為臨床最常用［4］。 PCT為降鈣素的前體, 由116個(gè)氨基酸組成,分子量為13 KU, 半衰期為25~30 h, 正常情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生, 然后被特殊的蛋白水解酶分裂成降鈣素、抗鈣素和有氨基末端的殘基3部分。PCT在膿毒癥、感染性休克等患者明顯升高, 可用于判斷患者全身炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度,并與患者預(yù)后相關(guān)［5-7］。

連續(xù)性血液凈化在ICU臨床已開展多年, 有緩慢持續(xù)超濾、連續(xù)性血液濾過、連續(xù)性血液透析濾過等多種方式。除了腎臟替代作用外, 可以清除炎性介質(zhì)、改善免疫功能、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)體溫等, 用于急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、重癥胰腺炎、中暑、膿毒癥等的治療［8］。

血液濾過是通過對(duì)流來清除溶質(zhì)的血液凈化方式, HVHF是血液濾過的一種, 指超濾率>50 ml/(kg·h)的靜脈-靜脈血液濾過［9］。HVHF在改善血流動(dòng)力學(xué)、穩(wěn)定循環(huán)、提高氧代謝、保護(hù)臟器功能、降低血管活性藥物的使用劑量等方面較一般超濾劑量血液濾過有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢［10］；在對(duì)感染性休克、多臟器功能障礙綜合征等的治療中已得到了廣泛應(yīng)用［11］。

HVHF可以一定程度清除中大分子量的炎性介質(zhì), 如補(bǔ)體C3a/C5a、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6、IL-8、可溶性細(xì)胞因子受體、趨化因子、血小板活化因子、心肌抑制因子等, 但對(duì)于內(nèi)毒素、脂溶性高、蛋白結(jié)合力強(qiáng)的大分子炎性介質(zhì), 目前使用的濾器基本無法清除,其清除需要通過HP。

HP通過血液與固態(tài)的吸附劑(藥用炭或樹脂等)接觸,以吸附的方式清除各種物質(zhì), 如化學(xué)藥物、毒物等, 常用于各種中毒［12］, 除此以外, 還可以有效清除內(nèi)毒素、大分子炎性介質(zhì), 降低器官損害, 提高受損細(xì)胞的修復(fù)和再生, 臨床已開始用于膿毒癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的治療［13, 14］。

基于上述, 在感染性休克的治療中, 除常規(guī)綜合治療外, 清除炎性介質(zhì)、抑制炎癥反應(yīng)是治療的重點(diǎn)。就HP和 HVHF而言, 基于其各自清除炎性介質(zhì)的特點(diǎn), 序貫聯(lián)合治療是清除炎性介質(zhì)的理想方式。從本研究結(jié)果看, 序貫治療72 h后, 治療組血清PCT水平明顯下降, 與對(duì)照組相比, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明治療組患者經(jīng)HP序貫HVHF治療后, 全身炎癥反應(yīng)得到明顯抑制, 與預(yù)期結(jié)果一致。

綜上所述, HP序貫HVHF可以下調(diào)感染性休克患者全身炎癥反應(yīng), 降低血清PCT的表達(dá), 對(duì)感染性休克的臨床治療有益。

［1］ Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med, 2013, 41(2):580-637.

［2］ 付圓.膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2014, 52(11):155-157.

［3］ 劉相德.膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué), 2014, 2(1):14-17.

［4］ 靳衡, 歸詠剛, 壽松濤. 降鈣素基因家族與膿毒癥的研究進(jìn)展.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2014, 7(4):278-281.

［5］ 黃偉平, 江穩(wěn)強(qiáng), 胡北, 等. 降鈣素原對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者病情預(yù)后的判斷價(jià)值.中國危重病急救學(xué), 2012, 24(5): 294-296.

［6］ 鄧水香, 胡祖鵬.降鈣素原在危重病中的應(yīng)用價(jià)值.中國急救醫(yī)學(xué), 2014, 34(4):381-383.

［7］ 侯巍, 李實(shí)孫, 劉書中. 降鈣素原臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國實(shí)用診斷學(xué), 2014, 18(5):870-871.

［8］ 潘靖年, 尹愛田, 李汝勇, 等.連續(xù)性血液凈化技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展.山東醫(yī)藥, 2012, 52(31):94-96.

［9］ Honore PM, Joannes-Boyau O, Boer W, et al. High-volume hemofiltration in sepsis and SIRS: current concepts and future prospects. Blood Purif, 2009, 28(1):1-11.

［10］ 薛露, 鄭瑞強(qiáng). 高容量血液濾過的研究進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, l9(17):3149-3152.

［11］ 程書立, 李茂琴, 許鐵. 高容量血液濾過治療重癥感染伴多器官功能障礙綜合征的研究進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志, 2014, 8(8):90-94.

［12］ 李國強(qiáng), 孫亮, 李玉明. 急性中毒的體外清除技術(shù). 中國急救醫(yī)學(xué), 2012, 32(4):369-371.

［13］ 劉魯沂, 朱永健, 李小麗, 等. 血液灌流樹脂吸附串聯(lián)連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療多器官功能障礙綜合征的臨床研究. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(1):65-69.

［14］ 周刊, 方如美, 羅仕云, 等. 血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療多器官功能障礙綜合征臨床觀察.西部醫(yī)學(xué), 2011, 23(2):304-305.

In fluence of hem oper fusion sequential high volum e hem ofiltration on p rocalcitonin level in sep tic shock patients

LI Pan-shi, ZHANG Hong-mei, DENG Yong-jin, et al. ICU, Dongguan City People’s Hospital,Dongguan 523000, China

Objective To investigate influence of hemoperfusion sequential high volume hemofiltration on procalcitonin level in septic shock patients. M ethods A total of 37 septic shock patients were random ly divided into control group (18 cases) and treatment group (19 cases). The control group

comprehensive treatment by conventional anti-infection, and the treatment group received additional hemoperfusion sequential high volume hemofiltration for treatment. Procalcitonin levels in the two groups were detected in ICU admission and 72 h after treatment. Results There was no statistically significant difference of serum procalcitonin between the two groups in ICU admission (P>0.05), while the difference after 72 h of treatment had statistical significance between the two groups (P<0.05). Conclusion Hemoperfusion sequential high volume hemofiltration can reduce expression of procalcitonin in septic shock patients, and it is beneficial for septic shock treatment.

Hemoperfusion; High volume hemofiltration; Septic shock; Procalcitonin

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.005

523000 東莞市人民醫(yī)院ICU

2015-04-10］