基層醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超標(biāo)的原因及對策

馬占良

基層醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超標(biāo)的原因及對策

馬占良

基層醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物普遍存在超標(biāo)現(xiàn)象。本文對2014年Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，揭示抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和醫(yī)院感染管理對Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的影響，并從醫(yī)生用藥習(xí)慣、醫(yī)院感染管理和手術(shù)室管理的各個環(huán)節(jié)查找超標(biāo)原因，探討規(guī)范使用抗菌藥物的途徑和辦法。

Ⅰ類切口手術(shù)患者；預(yù)防使用抗菌藥物；超標(biāo)原因；對策

近些年，國家衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用越來越重視，管理力度不斷加大，抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化管理取得了長足進(jìn)步，但在基層醫(yī)院抗菌藥物臨床不規(guī)范使用仍比較嚴(yán)重。旗縣二級綜合醫(yī)院，作為農(nóng)村牧區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，承擔(dān)著旗縣域居民常見病、多發(fā)病的診療、危急重癥搶救及疑難病轉(zhuǎn)診的任務(wù)；抗菌藥物能否合理應(yīng)用，直接關(guān)系到廣大基層人民群眾的切身利益和身心健康。為了揭示基層醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，本文只從我院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物作為切入點(diǎn)，分析Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超標(biāo)的原因，探討規(guī)范使用抗菌藥物的途徑和辦法[1]。

1 Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物情況

《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 min至2 h（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24 h[2]。通過我院2014年Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，各項(xiàng)指標(biāo)均超標(biāo)嚴(yán)重，441例Ⅰ類切口手術(shù)患者有 386例（87.5%）預(yù)防使用抗菌藥物，超標(biāo)37.5%，預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 min至2 h者61例（13.8%），不足14%，預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24 h者14例（3.2%）。

2 Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物超標(biāo)的原因

2.1 醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣用藥 長期以來，基層醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間一般為7 d，有的長達(dá)10～14 d。近兩年，隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用管理力度不斷加大，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例下降 10%左右，用藥時間減至2～3 d。相對于“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，醫(yī)生往往更依據(jù)其臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后預(yù)防使用抗菌菌藥物后方能認(rèn)為治療有效。

2.2 醫(yī)生對抗菌藥物缺乏全面的認(rèn)知 醫(yī)生在臨床

醫(yī)療活動中，熟悉抗菌藥物的作用、用途、用法和用量，而對抗菌藥物的不良反應(yīng)往往知之甚少，或是忽略抗菌藥物的不良反應(yīng)。醫(yī)生更重視預(yù)防感染，而對濫用抗菌藥物給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和可能引起的耐藥菌感染及不良反應(yīng)則很少顧及。

2.3 醫(yī)院給科室下達(dá)藥品收入任務(wù) 有時，醫(yī)生在不該預(yù)防使用抗菌藥物的情況下，為完成醫(yī)院下達(dá)的藥品收入任務(wù)，對患者預(yù)防用藥2 d。

2.4 手術(shù)環(huán)境對醫(yī)生預(yù)防使用抗菌藥物的影響 手術(shù)室內(nèi)的人員、物流、規(guī)范管理、流程運(yùn)行是影響室內(nèi)空氣潔凈度的重要因素，從而對醫(yī)生是否選擇預(yù)防使用抗菌藥物產(chǎn)生影響。

2.4.1 手術(shù)室布局設(shè)計(jì)不合理 手術(shù)室布局不符合功能流程和潔污分流的要求，限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)無明顯分界，無菌手術(shù)間與污染手術(shù)間設(shè)置不合理；通道設(shè)計(jì)無法滿足醫(yī)生、患者以及清潔和污染物品的分流，缺少無菌物品傳遞窗口。

2.4.2 手衛(wèi)生消毒不規(guī)范 醫(yī)院缺乏對手衛(wèi)生的監(jiān)督管理措施，手術(shù)醫(yī)生對手衛(wèi)生消毒不重視，術(shù)前不按七步洗手法操作，或直接忽略這一環(huán)節(jié)。

2.4.3 患者術(shù)前準(zhǔn)備不到位 基層醫(yī)院由于受基礎(chǔ)設(shè)施條件的限制，不能為手術(shù)患者提供術(shù)前淋浴，做術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備時，護(hù)士往往忽略患者個人衛(wèi)生；或?yàn)榻档瓦\(yùn)行成本，醫(yī)院不能為患者配備患者服，而有可能對手術(shù)造成污染。

2.4.4 手術(shù)室管理不規(guī)范 手術(shù)醫(yī)生洗手衣、拖鞋管理隨意，清洗消毒不到位，醫(yī)生在限制區(qū)和非限制區(qū)之間走動不受任何限制，也不更換拖鞋。接送患者推車不能每日進(jìn)行清洗和消毒。

2.4.5 層流凈化設(shè)備日常維護(hù)不足 空氣凈化裝置未按技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行日常保養(yǎng)維護(hù)，過濾網(wǎng)定期更換不及時。手術(shù)室空氣日常監(jiān)測不到位，空氣培養(yǎng)不規(guī)范。

2.4.6 一次性物品管理不嚴(yán)格 對一次性物品在領(lǐng)用和使用前檢查不認(rèn)真，造成不合格一次物品進(jìn)入手術(shù)間。

3 對策

3.1 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)工作 廣泛宣傳衛(wèi)生管理部門下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，要求醫(yī)務(wù)人員在臨床治療中必須遵循。同時加強(qiáng)抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其是濫用抗菌藥物所帶來的危害，要廣泛宣傳，深入宣傳，人人皆知。

3.2 發(fā)揮臨床藥師作用 臨床藥師要充分發(fā)揮藥學(xué)優(yōu)勢，深入臨床一線與醫(yī)師多溝通交流，取得醫(yī)師的理解和信任，指導(dǎo)和促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。醫(yī)院應(yīng)從制度上保證臨床藥師的地位，醫(yī)院管理層應(yīng)加大執(zhí)行力度，大力支持藥師開展工作，充分發(fā)揮臨床藥師監(jiān)督指導(dǎo)作用。

3.3 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化管理

3.3.1 加強(qiáng)臨床應(yīng)用抗菌藥物的管理 通過醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦和臨床藥學(xué)室的職能作用，加大對臨床應(yīng)用抗菌藥物的管理力度。發(fā)現(xiàn)問題及時整改，制訂切實(shí)可行的改進(jìn)措施，并落到實(shí)處。對于在臨床醫(yī)療活動中合理應(yīng)用抗菌藥物的科室和醫(yī)生給予獎勵，而不規(guī)范使用抗菌藥物的科室和醫(yī)生則應(yīng)給予相應(yīng)的處罰[3]。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理 為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，應(yīng)制訂并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，同時要對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。對違反技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的科室和個人要給予嚴(yán)肅處罰。

3.3.3 依法依規(guī)辦事 嚴(yán)格按照國家相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，制訂各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，維護(hù)廣大患者的合法權(quán)益，杜絕給科室下達(dá)藥品收入任務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.4 改善手術(shù)室硬件條件 手術(shù)室硬件條件“先天不足”主要有潔污不能分流，人和物不能分流，潔凈區(qū)內(nèi)在不同空氣潔凈度級別間未設(shè)置隔斷門，對物流未設(shè)傳遞窗。著力于改善以上情況，能最大限度地減少手術(shù)室內(nèi)環(huán)境污染，提升手術(shù)醫(yī)生對Ⅰ類切口手術(shù)感染安全的信心。

3.5 抓好手術(shù)五個環(huán)節(jié)的管理 抓好手術(shù)切口五條感染途徑的管理，是預(yù)防Ⅰ類手術(shù)切口感染的關(guān)鍵。具體管理如下。

3.5.1 手術(shù)室空氣凈化管理 手術(shù)室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的空氣消毒。層流凈化手術(shù)室要按規(guī)定每周對新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行清潔，每2周對凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行清潔，潔凈區(qū)內(nèi)的送風(fēng)口應(yīng)定期清潔，回風(fēng)口格柵應(yīng)每天擦拭1次，過濾網(wǎng)每周清潔1～2次，風(fēng)道應(yīng)1～2年清潔1次，對各級過濾器按照要求定期更換，保持手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生控制指標(biāo)符合技術(shù)規(guī)范要求。定期對手術(shù)室空氣進(jìn)行培養(yǎng)，保證手術(shù)室空氣在靜態(tài)下達(dá)到空氣衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

3.5.2 一次性物品的管理 手術(shù)室一次性物品的管理是預(yù)防控制手術(shù)切口感染的重要環(huán)節(jié)，對患者術(shù)后切口的愈合起關(guān)鍵作用[4]。一次性物品使用前應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做好產(chǎn)品包裝、質(zhì)量及消毒滅菌檢查，合格后方可使用，并應(yīng)貯存在無菌間內(nèi)，設(shè)專人定期檢查、管理，避免與非無菌物品和其他儀器共同存放。

3.5.3 醫(yī)生手衛(wèi)生消毒管理 醫(yī)生手衛(wèi)生消毒是預(yù)防控制手術(shù)切口感染的重要措施。醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高其依從性，對于不按規(guī)范進(jìn)行洗手消毒的醫(yī)生，杜絕進(jìn)入手術(shù)的下一個環(huán)節(jié)，并按違反技術(shù)操作常

規(guī)嚴(yán)肅處理。

3.5.4 患者的術(shù)前管理 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備時，護(hù)士應(yīng)為患者配備患者服，并加強(qiáng)對其個人衛(wèi)生的重視；按手術(shù)部位做好術(shù)野皮膚準(zhǔn)備工作，如皮膚準(zhǔn)備超過24 h，應(yīng)重新準(zhǔn)備。

3.5.5 洗手衣、拖鞋、推車管理 手術(shù)醫(yī)生的洗手衣應(yīng)由手術(shù)室統(tǒng)一管理，一人一用一洗一消毒。麻醉師和巡回護(hù)士洗手衣可以專人專用，但也應(yīng)保持每周至少1次的清洗消毒；拖鞋應(yīng)由手術(shù)室統(tǒng)一管理，使用完畢統(tǒng)一清洗浸泡消毒后備用；手術(shù)室接送患者的推車應(yīng)加強(qiáng)每日清潔消毒處理，避免造成地面細(xì)菌傳播。

總而言之，基層醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和醫(yī)院感染這兩個重要環(huán)節(jié)的管理，而手術(shù)室管理又是醫(yī)院感染管理的重要方面。本文所提出的問題，是很多基層醫(yī)院存在的共性問題。不解決這些問題，臨床應(yīng)用抗菌藥物就很難規(guī)范，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物也很難達(dá)標(biāo)[5]。

[1]徐偉英,何萍,李永瑾.手術(shù)室醫(yī)院感染的細(xì)節(jié)管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(11):1392-1393.

[2]周豐華.層流凈化手術(shù)室的管理[J].全科護(hù)理,2009,7(4):908-909.

[3]鮮玉梅,曲志清.加強(qiáng)手術(shù)室質(zhì)量管理控制醫(yī)院感染[J].臨床合理用藥雜志,2009,2(9):83-84.

[4]孫志文.臨床中濫用抗菌藥物現(xiàn)象的分析[J].赤峰學(xué)院報(bào)(自然科學(xué)版),2011,27(1):47-48.

[5]陸桂喜.開展臨床藥學(xué)工作提高醫(yī)院合理用藥水平[J].藥學(xué)教育,2009,25(1):22-24.

The Grass-roots Hospital Patients with Type Ⅰ incision Operation of Preventiveuse of Antimicrobial agents Causes and Countermeasures of the Ratio exceed the Standard

Ma Zhanliang

Preventive use of antimicrobial agents exceed the standard phenomenon exists generally in grass-roots hospital patients with type Ⅰ incision operation.In this paper,our hospital patients with type Ⅰ incision operation preventive used of Antibacterials for statistical analysis in 2014.To reveal the clinical use of antibacterial drugs management and hospital infection management using the effect of antibacterial drugs on patients with type Ⅰincision operation prevention,And from the doctor's drug habits,Management of infection in hospital and operation room management each link search exceed the standard reason,To explore ways and means to regulate the use of antibacterial drugs.

Patients with type Ⅰ incision operation;Preventive use of antimicrobial agents exceed the standard; Reason;Countermeasure

R619;R96

A

1673-5846(2015)07-0026-03

內(nèi)蒙古通遼市扎魯特旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼 029100