一例老年化膿性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

一例老年化膿性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

范景輝 李志平 李海燕 趙玉梅

目的 探討臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用。方法 對1例老年化膿性腦膜炎患者進(jìn)行藥物治療監(jiān)護(hù)。結(jié)果 臨床藥師將抗菌藥物選擇、藥物不良反應(yīng)作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)，避免了潛在藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論 建立并完善用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技能，及時(shí)與醫(yī)師溝通，有利于患者用藥安全有效。

化膿性腦膜炎；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

化膿性腦膜炎是由各種化膿菌感染引起的腦膜炎性反應(yīng)，常見于兒童，以發(fā)熱、嘔吐、頭痛、煩躁、驚厥、嗜睡、腦膜刺激征陽性和腦脊液改變?yōu)橹饕卣?。具有起病急、病情重的特點(diǎn)，若不及時(shí)治療可危及生命或?qū)е聡?yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本文就臨床藥師參與1例老年化膿性腦膜炎患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)為例，探討臨床藥師在實(shí)際工作中的治療思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案分析

患者，男，71歲，主因“頭痛 8天，嘔吐1天”于2014-09-25入院?；颊? d前無明顯誘因右側(cè)顳額部痛，呈持續(xù)性、搏動(dòng)性痛，伴右下肢麻木。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予奧扎格雷、長春西汀、小牛血去蛋白提取物、川穹嗪、舒血寧等藥物治療，癥狀無明顯緩解。于入院前1 d患者顱面出現(xiàn)皰疹，沿口唇分布，惡心嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。頭痛發(fā)作與體位變化無關(guān)，發(fā)作前無視物變形或閃光，無視力障礙、眼痛，無意識障礙，自發(fā)病以來睡眠欠佳，進(jìn)食明顯減少，二便尚可。既往體健，無高血壓、糖尿病及冠心病病史，嗜煙嗜酒40余年。查體：體溫37.2 ℃，脈搏82次/min，呼吸16次/min，血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，頸強(qiáng)（+），上肢腱反射對稱存在，右上肢腱反射活躍，左側(cè) Hoffmann（+），下肢腱反射對稱存在，左側(cè)Kerning可疑，四肢肌力張力正常，病理反射未引出，查體欠配合。頭部磁共振成像（MRI）顯示：輕度腦萎縮，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 22.7× 109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)20.8×109/L，單核細(xì)胞數(shù)0.9× 109/L。當(dāng)日進(jìn)行腰椎穿刺結(jié)果示：腦壓175 mmH20（1 mmH2O＝0.098 kPa），腦脊液（CSF）常規(guī)檢驗(yàn)示：潘氏試驗(yàn)陽性，細(xì)胞計(jì)數(shù)800×106/L，單個(gè)核白細(xì)胞 20%，多個(gè)核白細(xì)胞 80%，黃色渾濁，葡萄糖0.92 mmol/L，氯離子115 mmol/L；CSF細(xì)胞學(xué)：嗜中性粒細(xì)胞 80%，中小淋巴細(xì)胞 14%，單核細(xì)胞6%。結(jié)核病毒抗體熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）陰性，未查獲新型隱球菌。第1天給予更昔洛韋抗病毒，氟氧頭孢抗炎，血塞通改善微循環(huán)及其他對癥治療；第2天根據(jù)腰椎穿刺結(jié)果顯示結(jié)核性腦膜炎，給予異煙肼片（0.3 g，1次/d）、利福平膠囊（0.45 g，1次/d）、吡嗪酰胺片（0.5 g，3次/d）。并建議患者于2014-09-27轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院，在結(jié)核病醫(yī)院行腰椎穿刺示：腦壓210 mmH20，腦脊液渾濁，蛋白質(zhì)++++，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.9×109/L，葡萄糖0.99 mmol/L，氯離子114.11 mmol/L。于結(jié)核病醫(yī)院診斷為化膿性腦膜炎，行抗炎、抗病毒、抗結(jié)核

及對癥治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)。再次來我院進(jìn)一步診治。查體：體溫36.7 ℃，脈搏80次/min，呼吸23次/min，血壓140/90 mmHg；嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在，雙眼外展受限，右眼明顯，伸舌可疑偏右，頸強(qiáng)（+），克氏征陽性，雙肺聽診有少量啰音，心腹無指征，深淺感覺無異常，四肢肌張力正常，左側(cè)肌力++++，雙側(cè)腱反射弱，無自主運(yùn)動(dòng)，查體欠配合，診斷為腦膜腦炎（化膿性可能性大）。

2 治療及藥學(xué)干預(yù)

患者在結(jié)核病醫(yī)院確診為化膿性腦膜炎，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療。入院血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比82.3%，中性粒細(xì)胞數(shù)14.6×109/L，單核細(xì)胞數(shù)1.1×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.7×109/L。肝功能顯示：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 296 U/L，γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶 186 U/L，血清清蛋白25 g/L，直接膽紅素8.7 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶208 U/L。患者仍為嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，先給予抗感染藥物萬古霉素1 d，后聯(lián)合頭孢曲松 1 d，根據(jù)病情變化停用萬古霉素，單獨(dú)使用頭孢曲松鈉30 d，再聯(lián)合激素治療；在未排除結(jié)核性腦膜炎時(shí)給予抗結(jié)核治療，確診后停用；同時(shí)給予甘露醇和托拉塞米14 d降腦壓，小牛血去蛋白提取物等營養(yǎng)腦神經(jīng)，腸外營養(yǎng)支持及保肝等對癥治療。經(jīng)治療后患者頭痛明顯減輕，進(jìn)食進(jìn)水明顯改善，神清語明，反應(yīng)正常，計(jì)算力正常，查體合作，共住院35 d。

2.1 抗感染藥物治療方案的制訂 依據(jù)指南[1]，急性細(xì)菌性腦膜炎除了基本的對癥治療外，最關(guān)鍵的是選用合適、敏感、易透過血腦屏障、殺菌力強(qiáng)和不良反應(yīng)少的抗菌藥物。成人常見的致病菌為肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、李斯特菌和腸桿菌，應(yīng)首選3代頭孢聯(lián)合氨芐西林治療，也可聯(lián)合萬古霉素。由于尚未獲得病原學(xué)證據(jù)，先給予患者經(jīng)驗(yàn)治療。首選萬古霉素（0.9%氯化鈉注射液100 ml+萬古霉素 0.5，12 h/d，靜脈滴注）。藥師認(rèn)為如病原菌對其他抗生素敏感，則不推薦單獨(dú)使用萬古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎[2-3]，即使是對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的菌株，也應(yīng)聯(lián)合3代頭孢類藥物，避免單獨(dú)使用萬古霉素進(jìn)行治療。萬古霉素給藥過程中應(yīng)觀察患者的腎功能變化，并告知護(hù)士輸液時(shí)間不能少于1 h。醫(yī)師同意藥師意見，第2天停用萬古霉素改用頭孢曲松鈉（0.9%氯化鈉注射液100 ml+頭孢曲松鈉2.0 g，2次/d，靜脈滴注）。經(jīng)抗感染治療12 d后，患者體溫恢復(fù)正常，神志逐漸清楚，CSF：氯離子110 mmol/L，葡萄糖2.86 mmol/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)10× 106/L，無色透明，潘氏試驗(yàn)陽性，蛋白質(zhì)2 810 mg/L。感染得到有效控制，繼續(xù)抗感染治療。

2.2 監(jiān)護(hù)脫水藥物使用安全性 化膿性腦膜炎的治療原則包括病原治療、對癥治療和支持治療等。對癥治療主要是降溫、降顱內(nèi)壓，控制癲發(fā)作，維護(hù)心、腦、腎、肺等重要器官功能?；颊哳^痛發(fā)熱伴有惡心嘔吐時(shí)，積極脫水降顱壓。給予20%甘露醇250 ml與0.9% 氯化鈉注射液20 ml+托拉塞米40 mg，每天12 h交替脫水降顱壓，用藥過程中監(jiān)護(hù)腎功能、尿量及電解質(zhì)?；颊呷朐簳r(shí)尿酸80.6 μmol/L，14 d后復(fù)查腎功能示尿酸586.2 μmol/L，明顯升高，認(rèn)為尿酸的明顯變化可能由托拉塞米引起，患者無頭痛、嘔吐癥狀，建議將脫水藥物減量或停用，8 d后復(fù)查尿酸119.6 μmol/L。

2.3 激素的使用 依據(jù)急性細(xì)菌性腦膜炎診療指南[1]，為預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如耳聾等，在應(yīng)用抗生素前或同時(shí)聯(lián)合激素治療。有資料顯示[4-5]，激素可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，改善腦細(xì)胞代謝，減輕腦膜粘連，緩解感染癥狀。但激素可降低機(jī)體抵抗力，使感染擴(kuò)散。因此，只有在使用有效抗菌藥物的基礎(chǔ)上，可短暫使用少量激素。臨床藥師建議可嘗試合用激素治療，醫(yī)師未采納，患者預(yù)后也良好?；颊吒腥镜玫搅丝刂?，因雙眼外展受限，給予甲潑尼龍減輕水腫，改善神經(jīng)麻痹癥狀。5 d后改用潑尼松片口服，逐漸減量。

3 結(jié)束語

本例化膿性腦膜炎老年患者，根據(jù)其治療原則入院后給予抗感染治療，采用萬古霉素，治療過程中考慮患者年齡較大，對肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測。經(jīng)藥師建議醫(yī)師改用頭孢曲松抗感染治療?；撔阅X膜炎由于腦膜通透性增高，可導(dǎo)致血管源性腦水腫，腦脊液循環(huán)受阻及吸收障礙導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫，白細(xì)胞介素-1等物質(zhì)刺激中性粒細(xì)胞釋放毒性代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫及腦膜的化膿性炎癥，腦脊液分泌增多，共同導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可給予甘露醇及托拉塞米脫水降顱壓。用藥過程中監(jiān)測患者的水、電解質(zhì)平衡。本例患者在治療過程中，作為神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師本著合理用藥的原則，全程參與醫(yī)師用藥方案的制訂，在臨床和藥學(xué)雙重思維下對患者的用藥安全性及合理性進(jìn)行指導(dǎo)，體現(xiàn)了我院臨床藥師在藥物治療方面的價(jià)值，初步探索出一種較為可行的臨床藥師工作模式。

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[3] 戴曉艷,劉正印.細(xì)菌性腦膜炎的診治現(xiàn)狀[J].傳染病信息, 2008,21(1):20-24.

[4] 舒幼娜,馬葵芬,俞海英,等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用[J].抗感染藥學(xué),2011,8(1):14-17.

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R742.9

A

1673-5846(2015)06-0101-02

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