醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌須處理好幾個關(guān)系

徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局 杭州 310007）

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌須處理好幾個關(guān)系

徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局 杭州 310007）

分析統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度發(fā)展中必須正視的城鄉(xiāng)現(xiàn)實差距，提出針對城鄉(xiāng)居民實際需求，妥善處理好制度統(tǒng)一與統(tǒng)籌、服務(wù)延伸與管理集中、市級統(tǒng)籌與屬地管理、“一卡通”和分級診療等幾對關(guān)系，促進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌平穩(wěn)實施。

醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；關(guān)系

2014年7月30日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見》(國發(fā)[2014]25號)。有媒體稱，該《意見》的出臺，使1958年以來將中國居民區(qū)別為農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口的身份區(qū)隔自行終結(jié)。戶籍制度的改革，對醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展具有重要的意義。但統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，不是簡單地做加法，把兩個政策疊加在一起，或用某一個政策去替代另一個政策就行的，而是必須認(rèn)真分析城鄉(xiāng)現(xiàn)實差異問題，特別是有針對性地研究需要處理好的幾對關(guān)系。

1城鄉(xiāng)差異淺析

1.1社會文化差異問題

農(nóng)村總體上保持著傳統(tǒng)社會的基本特征，傳統(tǒng)社會就是熟人社會，人們的關(guān)系就像石頭丟入水中，在水面形成一圈圈波紋?！笆烊恕标P(guān)系建立在血緣、地緣、人緣等基礎(chǔ)上，具有人情、面子、信任和規(guī)則等特點。人們愿意鉆入強(qiáng)勢（包括家族強(qiáng)勢、行政強(qiáng)勢）的“熟人圈”，“面子”作用很大，很多時候，村干部一句話甚至勝過高級領(lǐng)導(dǎo)干部的講話，信息也更多通過“一傳十，十傳百”的方式傳遞。

而城市社會又稱為“陌生人社會”。其人際關(guān)系是基于人的理性而建立，人人都是追求利益最大化的“經(jīng)濟(jì)人”，契約是陌生人社會建立的制度化方式。在陌生人社會里，陌生人之間更希望公平，其信息的傳遞可采用手機(jī)短信、電視、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代信息手段。

費孝通說：“做工業(yè)的人可以擇地而居，遷移無礙，而種地的人卻搬不動地，以農(nóng)為生的人，世代定居是常態(tài)，遷移是變態(tài)”。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，大量農(nóng)村勞動力已遷移到城市，“熟人社會”和“陌生人社會”的界限逐漸模糊，農(nóng)村的“熟人社會”形態(tài)正逐步成為具有“陌生人社會”部分特征的“無主體熟人社會”或“弱熟人社會”，管理成本將“顯性化”。

1.2收入及醫(yī)療保障需求差異問題

城鄉(xiāng)居民人均收入有差異。2013年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26955元，農(nóng)村居民人均純收入僅為8896元。同時，收入還存在內(nèi)部差異。純農(nóng)副產(chǎn)品收入為主的農(nóng)村居民之間的收入差異不明顯，有工資福利保障的城鎮(zhèn)居民收入差異也不是太大，但在企業(yè)打工兼有其他收入的與純農(nóng)副產(chǎn)品收入的農(nóng)村居民，其收入差距較大，而無工資福利收入的城鎮(zhèn)居民，其與其他城鎮(zhèn)居民收入差距更大，有的甚至不及農(nóng)村居民。城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)狀況決定其參保的意愿與能力，同時影響其醫(yī)療需求。

1.3金融工具利用及公共服務(wù)差異性問題

城鄉(xiāng)居民運(yùn)用現(xiàn)代金融工具的情況差異也較大。據(jù)人民銀行《2012年第一季度支付體系運(yùn)行總體情況》報告，我國已累計發(fā)卡31.02億張，銀行卡滲透率（銀行卡消費金額中剔除房地產(chǎn)及批發(fā)類交易金額）達(dá)到40.5%，但農(nóng)村地區(qū)銀行卡滲透率不足10%。因此，在實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保非現(xiàn)金繳費和支付醫(yī)療費用時，要注意農(nóng)村可能存在銀行單一、營業(yè)網(wǎng)點少、居民銀行卡持有量低、開卡積極性不高、存款不足導(dǎo)致漏繳保費等問題。另外，城鄉(xiāng)居民在其他公共服務(wù)需求和滿足度方面也存在較大差異，如許多城市就近就便能享受的服務(wù)，在偏僻山村可能需要翻山越嶺走近一天才能獲得。

2城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌對策

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保發(fā)展，必須正視城鄉(xiāng)現(xiàn)實差距，了解城鄉(xiāng)居民實際需求，正確處理好四大關(guān)系。

2.1制度統(tǒng)一與統(tǒng)籌關(guān)系

建立更加“公平可持續(xù)”的社會保障制度，是十八屆三中全會決定的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，既要考慮統(tǒng)一的公平要求，也要兼顧城鄉(xiāng)現(xiàn)實差異。公平有四大表現(xiàn)，一是權(quán)利公平。通過建立“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，全民覆蓋”一體化的醫(yī)療保障制度，打破戶籍壁壘，允許在當(dāng)?shù)亍熬蜆I(yè)、生活、學(xué)習(xí)”的每一個人都享有基本醫(yī)療保障，資助困難群眾、老年人、少年兒童參保，實現(xiàn)不同就業(yè)狀態(tài)、不同生活環(huán)境、不同經(jīng)濟(jì)收入人群參保的公平性。二是機(jī)會公平。以解決“災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險”為保障目標(biāo)，不分疾病種類、費用類別，給予全面充分的保障。三是規(guī)則公平。所有參保人員接受標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)，享受統(tǒng)一的醫(yī)?！叭齻€目錄”、統(tǒng)一的定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一的就醫(yī)結(jié)算證卡，以及統(tǒng)一的日常管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。四是分配公平。同類人員同等費用保障水平相一致，待遇水平要與繳費標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，以體現(xiàn)權(quán)利義務(wù)的對等原則。但在統(tǒng)一的制度體系基礎(chǔ)上，必須統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民不同的繳費能力和醫(yī)療需求，可以采用“一制多檔”模式，但檔次不宜過多，且參保人員將享受同樣的大病醫(yī)保待遇，以實現(xiàn)“底線公平”。

2.2服務(wù)延伸與管理集中關(guān)系

農(nóng)村廣闊的天地，使得醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)區(qū)域迅即擴(kuò)大，“就近就便”服務(wù)的需求，使經(jīng)辦服務(wù)不斷延伸，但同時，對經(jīng)辦管理服務(wù)也提出了更高的要求。首先，要梳理服務(wù)清單，公開經(jīng)辦事項，規(guī)范經(jīng)辦流程，接受社會監(jiān)督。其次，要夯實基層，做到機(jī)構(gòu)、場地、人員、經(jīng)費、制度、工作“六到位”，使廣大城鄉(xiāng)居民在家門口就享受到醫(yī)療保險“一站式”經(jīng)辦服務(wù)。再次，要提高政府信息資源的利用效率，按照“同人、同城、同庫、同信息”原則，完善醫(yī)療費用結(jié)算、就業(yè)事務(wù)管理、勞動保障監(jiān)察管理、行政審批、咨詢服務(wù)、退休人員社會化管理、信息網(wǎng)站、陽光政務(wù)等系統(tǒng)建設(shè)，夯實參保人數(shù)，提高社會保障政策宣傳、參保繳費、待遇享受等部門間的聯(lián)動效應(yīng)。最后，必須創(chuàng)新管理模式，點多面廣的經(jīng)辦服務(wù)，對醫(yī)保經(jīng)辦管理提出了新的更高的要求，按照“雙人、雙崗、雙控”的內(nèi)部風(fēng)險控制要求，考慮社會保障“專管員”制度因其容易產(chǎn)生業(yè)務(wù)壟斷釀成風(fēng)險，已不適應(yīng)新的管理要求，可參照銀行“柜員”制以打破業(yè)務(wù)壟斷，但當(dāng)前個別銀行頻發(fā)臨柜人員私挪客戶存款的事件當(dāng)值得關(guān)注，應(yīng)綜合考慮，形成適應(yīng)社保業(yè)務(wù)特點的經(jīng)辦管理機(jī)制。

2.3市級統(tǒng)籌和屬地管理關(guān)系

屬地管理是國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中提出來的，符合職工醫(yī)療保險制度初創(chuàng)時，城鄉(xiāng)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差異的現(xiàn)實需求，也厘清了醫(yī)療保險制度、經(jīng)辦服務(wù)和基金監(jiān)管的責(zé)任，但隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的推進(jìn)，因各統(tǒng)籌地區(qū)政策分立、經(jīng)辦分設(shè)、信息系統(tǒng)分建、基金管理分離等原因，導(dǎo)致醫(yī)保基金不能在更大范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用，造成基金效用低下、盈虧不均，以及“異地看病難”等問題。為此，必須提高統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌。但市級統(tǒng)籌后，原有統(tǒng)籌地的管理責(zé)任如何落實，也成為市級統(tǒng)籌下醫(yī)?；鸸芾淼淖畲箅y題。

2.4 “一卡通”和分級診療的關(guān)系

醫(yī)保“一卡通”實現(xiàn)了參保人員醫(yī)療費用零墊付，緩解了“異地看病難”問題，也使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有了與定點單位“團(tuán)購”談判的籌碼，但無管理的“一卡通”將無法破解無序就醫(yī)。醫(yī)療服務(wù)是維持健康的服務(wù)，生命的連續(xù)性決定了醫(yī)療服務(wù)必須是連續(xù)的。有管理的“一卡通”平臺，應(yīng)該是暢通的信息立交橋，既可使社會保障信息傳遞更加及時暢通，經(jīng)辦服務(wù)管理的半徑得到有效延伸，地域的概念逐步被淡化，異地就醫(yī)更加便捷，同時，醫(yī)?！耙豢ㄍā币矐?yīng)該從參保、結(jié)算，逐步走向健康（醫(yī)療）管理的“一卡通”，包括從生到死的健康檔案管理應(yīng)用，同一機(jī)構(gòu)不同服務(wù)之間以及不同層次不同類型醫(yī)療（醫(yī)藥）機(jī)構(gòu)之間的無縫隙全程服務(wù)記錄管理，更成為開啟分級就診、雙向轉(zhuǎn)診的“金鑰匙”，從而實現(xiàn)連續(xù)健康（醫(yī)療）的管理。

3 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對管理成本和基金的影響

新農(nóng)合取得的成績與相關(guān)管理部門的努力工作是分不開，但也與農(nóng)村社會特點有關(guān)。農(nóng)村社會特有的“熟人”效應(yīng)，以及淳樸的農(nóng)村居民對組織的高度信任感，使農(nóng)村基層工作者或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以兼職新農(nóng)合管理，既減輕了新農(nóng)合專職管理壓力，也保證了新農(nóng)合的參合率。但隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，管理成本也會顯現(xiàn)出來。同時，由于較多農(nóng)村勞動力常年在外務(wù)工，參加新農(nóng)合后卻極少使用新農(nóng)合資金，資金結(jié)余表面良好。但醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，將統(tǒng)一參保信息管理，在一定程度上避免重復(fù)參保，人均基金的收支平衡壓力也將“顯性化”。

[1]國務(wù)院.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見（國發(fā)[2014]25號）[Z].2014.

[2]張翼.戶籍制度改革進(jìn)一步釋放制度紅利[EB/OL]. http://opinion.haiwainet.cn/ n/2014/0801/c353596-20919094.html.2014-08-01.

[3]費孝通.鄉(xiāng)土中國[M].北京:三聯(lián)書店,1985.

[4]袁方,梅哲.對底線公平理論的辯證思考[J].高校理論戰(zhàn)線,2010(2).

Some Relationships Should be Managed in Urban-Rural Medical Insurance Integration Xu

Wei (Medical Insurance Management Service Bureau of Hangzhou, Hangzhou, 310007)

In order to achieve the goal of urban-rural medical insurance integration successfully, we should envisage the realities of differences between urban and rural, and fully understand the actual demands of urban and rural residents. To promote the integrating of urban-rural medical insurance system going on steadily, several relationships, such as overall planning and system integrating, service extending and management centralizing, municipal overall planning and residence management, and smart card and classi fi ed diagnosis and treatment should be managed properly.

medical insurance, urban-rural integration, relationships

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.7

2014-9-9

徐瑋，杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。