就醫(yī)一卡通的內(nèi)在要求與探索實踐

宋京燕

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

就醫(yī)一卡通的內(nèi)在要求與探索實踐

宋京燕

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

新醫(yī)改提出了就醫(yī)一卡通的任務。本文分析了就醫(yī)一卡通的內(nèi)容構(gòu)成，包括醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療服務、銜接結(jié)算、異地結(jié)算、網(wǎng)上結(jié)算，提出了落實的措施，介紹了各地實踐情況，并闡述了就醫(yī)一卡通與社會保障一卡通的關系。

就醫(yī)；結(jié)算；醫(yī)療保險；一卡通；社會保障卡

2009年我國啟動新醫(yī)改以來，就醫(yī)一卡通成為醫(yī)改的重要工作目標之一。《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》提出：改進醫(yī)療保障服務，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》進一步提出：積極推廣醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)。社會保障卡及社保業(yè)務系統(tǒng)是支持就醫(yī)一卡通的重要方面。經(jīng)過幾年的發(fā)展，我國在就醫(yī)一卡通上有了長足的進步，群眾方便就醫(yī)的情況得到較大改善。

1就醫(yī)一卡通的五方面內(nèi)容

就醫(yī)一卡通是為解決看病難、看病貴，結(jié)合信息技術(shù)所推進的一項醫(yī)改措施，主要目的是實現(xiàn)醫(yī)療保障服務領域的便捷性。在起步階段，就醫(yī)一卡通的首要任務是解決醫(yī)療保險費用結(jié)算的便利性，隨著醫(yī)療保險走向全民覆蓋，就醫(yī)一卡通進一步向相關就醫(yī)費用結(jié)算和醫(yī)療服務領域拓展。從各地的實踐來看，就醫(yī)一卡通已拓展到如下領域：

1.1醫(yī)保結(jié)算（工傷、生育醫(yī)療費結(jié)算）。社會保障卡在醫(yī)療費用即時結(jié)算方面已得到普遍應用，并進一步向工傷保險和生育保險的醫(yī)療費用結(jié)算應用拓展，從而解決了過去參保人員就醫(yī)先墊付后報銷造成的墊費多、報銷慢的矛盾，受到群眾歡迎。其具體內(nèi)容包括：

參保人員就醫(yī)后，社保機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)利用聯(lián)網(wǎng)的信息系統(tǒng)，結(jié)合社會保障卡實現(xiàn)了參保人員的身份認證，并完成費用結(jié)算。其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的部分結(jié)合社會保障卡的社會保障應用功能實現(xiàn)，其余需個人支付的部分可利用社會保障卡加載的金融功能實現(xiàn)（即銀行卡支付方式），也可由個人直接支付現(xiàn)金。

參保人員就醫(yī)后，如果涉及工傷、生育醫(yī)療費用結(jié)算，可持社會保障卡實現(xiàn)就醫(yī)費用即時結(jié)算，工傷、生育保險基金應支付部分直接完成后臺結(jié)算。其中涉及在三項險種之間進行分割的費用，由信息系統(tǒng)后臺進一步計算并結(jié)算。

參保人員在協(xié)議零售藥店購藥時，持社會保障卡按照同樣的流程，可完成購藥費用結(jié)算。

另外，個人在異地就醫(yī)等情況下已墊付全額費用時，三項險種涉及的就醫(yī)費用報銷金額（即基金應支付金額），可直接返到社會保障卡加載的銀行賬戶中。

1.2醫(yī)療服務。醫(yī)療服務與就醫(yī)費用結(jié)算始終相伴。在這個過程中，通過加大社會保障卡、醫(yī)生工作站、自助服務終端等技術(shù)手段的運用，將社會保障卡融入掛號（自助掛號、人工掛號、預約掛號）、就診（醫(yī)生工作站檢索、分診、取藥、化驗、檢查、出入院登記）、結(jié)算（基金結(jié)算、自費結(jié)算、診間結(jié)算、自助結(jié)算）、查詢打?。ɑ瀳蟾?、檢查報告、費用票據(jù)）等醫(yī)院診療流程中，實現(xiàn)人員身份的確認、就診歷史信息和居民健康信息的快速檢索、各類就醫(yī)費用的快速結(jié)算，有助于較大程度減少個人一次就診花費的時間，并通過各就診環(huán)節(jié)的信息聯(lián)動，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和監(jiān)管能力。

1.3銜接結(jié)算。以社會保障卡為身份認證的介質(zhì)，在已實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算的基礎上，進一步與民政部門負責的醫(yī)療救助、商業(yè)保險公司經(jīng)辦的居民大病保險實現(xiàn)銜接結(jié)算。一般有兩種模式：一是民政、商保的結(jié)算算法直接放入社保業(yè)務系統(tǒng)，借助各地社保機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的實時聯(lián)網(wǎng)，在參保人員就醫(yī)后統(tǒng)一進行個人就醫(yī)費用及各類基金應付部分的結(jié)算，事后，社保機構(gòu)將相關結(jié)算信息傳遞給民政、商保，民政、商保據(jù)此定期與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)完成結(jié)算；二是各地社保業(yè)務系統(tǒng)與民政、商保的有關結(jié)算系統(tǒng)實時聯(lián)網(wǎng)，參保人員就醫(yī)后，社保業(yè)務系統(tǒng)將協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算請求轉(zhuǎn)發(fā)到民政、商保的系統(tǒng)中計算，之后統(tǒng)一與個人完成結(jié)算，后續(xù)環(huán)節(jié)同第一種模式。對協(xié)議零售藥店購藥涉及的銜接結(jié)算，處理模式相同。銜接結(jié)算的做法，避免了群眾分別到各個部門進行報銷的繁瑣事項。

1.4異地結(jié)算。結(jié)合社會保障卡的廣泛發(fā)行與應用，通過在人力資源和社會保障部、各省級人力資源社會保障部門分別建立跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，并與各地社保業(yè)務系統(tǒng)實時聯(lián)接，實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)持卡即時結(jié)算，并進一步完成就醫(yī)地社保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算、地區(qū)間清算，滿足人員跨地區(qū)流動時的就診和結(jié)算需求。

1.5網(wǎng)上結(jié)算。結(jié)合網(wǎng)上掛號、網(wǎng)上購藥等互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務的發(fā)展，將社會保障卡的結(jié)算功能由線下逐步向線上開放，從門診慢性病等重點人群起步，從醫(yī)療保險個人賬戶的使用起步，逐步實現(xiàn)醫(yī)保基金的網(wǎng)上結(jié)算，進一步方便參保人員。

2如何實現(xiàn)就醫(yī)一卡通

黨的十八屆三中全會提出推進國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化的總要求，這就需要發(fā)揮社會主義制度優(yōu)勢，把是否滿足最廣大人民群眾的根本利益作為工作的出發(fā)點和落腳點；需要將政府、市場、社會、公眾各方的力量有機結(jié)合起來，形成統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展和綜合協(xié)同治理能力。

落實到就醫(yī)一卡通這項任務上，需要將社保、民政、衛(wèi)生計生、商保、銀行、醫(yī)院、藥店等各方力量聯(lián)系起來，站在全局和人民的角度，打破思維定勢、部門藩籬和體制機制障礙，積極推進業(yè)務協(xié)同與信息共享，利用網(wǎng)絡建立起部門間的緊密協(xié)作業(yè)務關系，利用社會保障卡建立起與參保人的緊密聯(lián)系。

2.1深刻理解新醫(yī)改的要求。

新醫(yī)改的三年實施計劃和五年規(guī)劃中，均將就醫(yī)一卡通納入醫(yī)療保障范疇，特別突出強調(diào)了要從方便參保人員的角度實現(xiàn)就醫(yī)一卡通。這里面要把握住幾個要求。一是要從醫(yī)療保險起步，并擴展至整個醫(yī)療保障領域，這要求實現(xiàn)工傷、生育、醫(yī)療救助、商保大病等各類結(jié)算服務的一卡通。二是要從參保人員起步，并隨著全民參保的實現(xiàn)，擴展到全體居民，這要求實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民以及救助對象等各類人群的一卡通。三是要從方便就醫(yī)的角度，將就醫(yī)結(jié)算與醫(yī)療服務有機結(jié)合，這要求為參保人員提供就醫(yī)全流程的便利、銜接服務，而不能業(yè)務相互割裂，信息互不共享。四是要實現(xiàn)一卡通，也就是要求適應參保人員的流動，以一張卡實現(xiàn)各類就醫(yī)結(jié)算與醫(yī)療服務的有機銜接，實現(xiàn)不同醫(yī)院、不同地區(qū)、不同付費方的有機銜接，避免不同部門分別發(fā)放功能相近的卡，避免群眾持兩卡甚至多卡就醫(yī)的情況發(fā)生。由此看來，必須在深刻領會新醫(yī)改任務要求的前提下，厘清就醫(yī)結(jié)算與醫(yī)療服務兩“通”內(nèi)涵，積極推進就醫(yī)一卡通的工作，而不能將就醫(yī)一卡通越做越窄，違背政策設計初衷。

2.2建立部門之間的協(xié)作機制。

推進就醫(yī)一卡通的難度，不在于技術(shù)，而在于涉及協(xié)調(diào)的利益方較多，各方出發(fā)點和利益訴求有所差異。比如是否能夠?qū)崿F(xiàn)社保、民政、商保各方在就醫(yī)費用上的銜接結(jié)算，面臨著幾個部門間是否愿意共享資源（包括與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)的系統(tǒng)資源、參保人員的信息資源）、如何設計一個聯(lián)動的業(yè)務流程、如何建立信息流、資金流的協(xié)作、對賬機制。又比如利用社會保障卡、就診卡、居民健康卡、銀行卡哪種卡片實現(xiàn)就醫(yī)一卡通，就面臨著不同部門的博弈，特別在居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進程未完的背景下，顯得尤為突出，也面臨著醫(yī)院是否強制就診卡存有押金的利益調(diào)整。因此，要真正方便群眾看病就醫(yī)，必須摒棄部門利益，以人民群眾的利益作為工作出發(fā)點和判斷標準，勇于革新，建立起醫(yī)療保障所涉及相關方的緊密協(xié)作關系。

2.3實現(xiàn)部門之間的系統(tǒng)對接。

隨著信息社會和全民參保時代的到來，就醫(yī)費用結(jié)算已基本拋棄了手工結(jié)算、事后報銷的做法，轉(zhuǎn)而依靠信息系統(tǒng)實現(xiàn)規(guī)?；崟r性的結(jié)算，因此要打通各個部門的信息系統(tǒng)。這里面涉及兩個環(huán)節(jié)：一是與醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)上，社保、衛(wèi)生計生、民政、商保等各個付費方，最終都需要聯(lián)接到醫(yī)院這個點上，要么分別對接，要么通過一個網(wǎng)絡渠道統(tǒng)一對接。社保機構(gòu)已具有與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)普遍聯(lián)網(wǎng)的工作基礎，因此通過社保業(yè)務系統(tǒng)進一步為其他部門的銜接結(jié)算提供平臺支撐，是較為可行的選擇。二是各個付費方的銜接上，就醫(yī)費用結(jié)算的實時性要求，使得社保機構(gòu)不僅要與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)，也要與醫(yī)療保障所涉及的其他相關方實現(xiàn)實時性的系統(tǒng)對接，真正做到業(yè)務協(xié)同。這個系統(tǒng)對接偏重于后臺，是群眾看不見摸不到的東西，但卻是各付費方聯(lián)合為群眾提供便利服務的強大后盾。

2.4積極推進發(fā)卡用卡。群眾手中必須有個介質(zhì)作為有效的身份標識和結(jié)算工具，才好與后臺系統(tǒng)對話。社會保障卡發(fā)行對象廣（我國全體居民以及在境內(nèi)就業(yè)參保的外國人、港澳臺人員、華僑）、服務周期長（從嬰兒到老人）、內(nèi)涵功能多（具有電子憑證、信息記錄、自助查詢、就醫(yī)結(jié)算、繳費和待遇領取、金融支付等功能），具有承載更多政府公共服務功能的平臺能力。因此，社會保障卡成為了群眾聯(lián)系醫(yī)療服務與就醫(yī)結(jié)算相關后臺系統(tǒng)的必備鑰匙，必須加快推進發(fā)卡用卡的步伐，并通過后臺網(wǎng)絡的建設，逐步將本地用卡拓展為跨地區(qū)用卡，更好地為群眾服務。

2.5打造便民惠民的服務體系。

減少群眾就醫(yī)時的跑腿、墊資，減少群眾就醫(yī)中的等待時間，都是為群眾提供的方便。要特別聯(lián)合醫(yī)院、銀行等社會服務機構(gòu)，調(diào)動各方服務資源，結(jié)合信息技術(shù)，聯(lián)手打造便民惠民的服務體系。進一步完善就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡的覆蓋面，由本地擴展至異地就醫(yī)結(jié)算，由醫(yī)保結(jié)算擴展至工傷醫(yī)療費、生育醫(yī)療費、醫(yī)療救助、商保大病結(jié)算。要結(jié)合醫(yī)生工作站、自助服務設施的布設，逐步實現(xiàn)社會保障卡與醫(yī)院內(nèi)部就診流程的有機結(jié)合，為群眾就診提供便利。結(jié)合網(wǎng)上查詢、語音查詢、自助查詢等技術(shù)，使群眾進一步方便地查詢到本人預約信息、就診信息、健康信息、結(jié)算信息。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，逐步將線下就診與線上服務有機結(jié)合，在網(wǎng)上完成預約掛號，并明確候診時間；結(jié)合藥品監(jiān)管的政策完善，逐步探索實現(xiàn)網(wǎng)上購藥及結(jié)算。結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，進一步強化監(jiān)管與服務能力，逐步為群眾提供個性化、便捷化服務。

3各地在就醫(yī)一卡通方面的探索實踐

截至2014年底，全國社會保障卡持卡人數(shù)已達到7.12億人，覆蓋全國總?cè)丝诘?2.4%，實際發(fā)卡地市（含省本級）354個，地市覆蓋率達92.2%。其中具有金融功能的社會保障卡占全國社會保障卡總量的78%。社會保障卡的廣泛發(fā)放，為就醫(yī)一卡通提供了良好的基礎保障。按照預期，2017年發(fā)卡量將達到10億以上，2020年基本實現(xiàn)參保人員人手一卡。

據(jù)統(tǒng)計，除直轄市外，全國已有287個地市實現(xiàn)了持卡即時結(jié)算，在此基礎上，140個地市進一步實現(xiàn)了醫(yī)院掛號、診療、取藥等就醫(yī)全流程應用，98個地市實現(xiàn)了工傷和生育就醫(yī)費用結(jié)算應用。廣東的珠三角地區(qū)、韶關、茂名，安徽蕪湖，湖南湘潭，湖北襄陽等地，通過整合醫(yī)院、銀行、社保三方系統(tǒng)資源，將社會保障卡、就診卡、銀行卡三卡合一，實現(xiàn)了就醫(yī)全流程應用。廣東江門擬結(jié)合手機進一步實現(xiàn)自選醫(yī)生掛號、智能分診、叫號提醒、地圖向?qū)?、自助繳費、檢驗結(jié)果推送、看護配合、家庭醫(yī)生聯(lián)動等特色服務。江西鷹潭實現(xiàn)了民政大病救助持卡結(jié)算，湖北咸寧實現(xiàn)了大額商保持卡結(jié)算。寧夏等地實現(xiàn)了持卡查詢居民健康信息。這些地區(qū)的有益嘗試，有效落實了新醫(yī)改的要求，實現(xiàn)了在整個醫(yī)療保障領域的跨部門業(yè)務協(xié)同。

此外，目前28個省份已建立并啟用省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，形成社會保障卡對省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的支撐能力，其中22個省份已經(jīng)基本實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。225個地市已開展社會保障卡的省內(nèi)跨地區(qū)使用，其中172個地市實現(xiàn)了醫(yī)院異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務，94個地市實現(xiàn)了異地藥店購藥結(jié)算業(yè)務等。

為保障便民惠民服務體系的建設，各個地區(qū)在強化醫(yī)院、藥店等服務網(wǎng)點聯(lián)網(wǎng)建設的同時，進一步推進了互聯(lián)網(wǎng)、自助服務終端、12333電話、手機服務等電子服務渠道的建設，形成了更為廣泛的用卡終端環(huán)境。如越來越多的醫(yī)院布設自助服務終端，完成掛號、取號、打印化驗單等的自助服務。吉林白城等地打造社會保障卡、服務終端、公共服務平臺三點一面布局，將自助服務終端延伸到銀行、社區(qū)、商場等場所。這些措施都進一步方便了群眾。

4把握好就醫(yī)一卡通與社會保障一卡通的關系

我國最早于2009年提出社會保障一卡通的要求，并在國家“十二五”規(guī)劃中進一步明確。社會保障一卡通是以社會保障卡為載體，實現(xiàn)在社會保障卡跨業(yè)務、跨地區(qū)、跨部門的通行通用，其中社會保障是最核心的應用，并可向其他公共服務領域拓展。

4.1就醫(yī)一卡通是社會保障一卡通的重點內(nèi)容。就醫(yī)一卡通包括就醫(yī)結(jié)算與醫(yī)療服務兩部分內(nèi)涵，其中的就醫(yī)結(jié)算屬于社會保障一卡通內(nèi)在范疇，醫(yī)療服務屬于社會保障關聯(lián)范疇，特別是從群眾的角度看，兩個一卡通即是一個整體。社會保障卡的應用以基本醫(yī)療保險即時結(jié)算起步，經(jīng)過多年的發(fā)展，已在這一業(yè)務中得到廣泛應用。同時，隨著就醫(yī)結(jié)算向更廣泛領域的拓展、就醫(yī)結(jié)算與醫(yī)療服務的有機銜接，社會保障卡需要向就醫(yī)一卡通的縱深應用發(fā)展。人力資源和社會保障部已明確提出，要在2015年重點推進社會保障卡在養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險業(yè)務中的普遍使用。因此，推進就醫(yī)一卡通是當前推進社會保障一卡通工作的重中之重。

4.2社會保障一卡通有超出就醫(yī)一卡通的更廣泛內(nèi)涵?！蛾P于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》要求推動社會保障卡在人力資源和社會保障以及居民健康、惠民待遇發(fā)放等公共服務領域的集成應用。人力資源社會保障部下發(fā)的《關于加快推進社會保障卡應用的意見》，規(guī)定出102項人力資源社會保障業(yè)務用卡目錄，并明確到2017年底，實現(xiàn)社會保障卡可跨地區(qū)、跨業(yè)務直接辦理個人的各項人力資源和社會保障事務，開放向其他公共服務領域的集成應用，基本實現(xiàn)全國社會保障一卡通。因此，以社會保障卡為依托，推動部門的應用融合及信息共享，實現(xiàn)一卡多用、全國通用，是完成國家“十二五”規(guī)劃任務，全面落實社會保障一卡通建設任務的必由之路。

已經(jīng)基本實現(xiàn)的醫(yī)保全民覆蓋，解決了有無保障的問題；不斷提升的醫(yī)療服務水平和醫(yī)療保障能力，將逐步解決保障待遇高與低的問題；就醫(yī)一卡通的不斷推進與全面實現(xiàn)，將解決群眾享受保障待遇是否便利的問題。各個政府部門與社會服務機構(gòu)應積極攜手，從方便百姓和節(jié)約行政資源出發(fā)，積極借助社會保障卡、廣泛互聯(lián)的后臺系統(tǒng)和各個部門的服務資源，不斷推進就醫(yī)一卡通工作。

[1]國務院.關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)[2012]11 號）[Z].2012.

[2]國務院.批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門關于深化收入分配制度改革若干意見的通知（國發(fā)[2013]6號）[Z].2013.

[3]國家發(fā)展改革委.關于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》（發(fā)改高技[2014]46號）[Z].2014.

[4]人力資源和社會保障部.關于加快推進社會保障卡應用的意見（人社部發(fā)[2014]52號）[Z].2014.

The Inner Requirements and Exploration of Smart Medical Card

Song Jingyan(Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

The new health care reform proposed a task of smart card in medical service. This paper analyzes the content constitution of smart medical card, the settlement of medical insurance, medical service, connected settlement, remote settlement and online settlement, proposes the implementation of the measures, introduces the practice situation in different areas, and expounds the relationship between smart medical card and smart social security card.

medical treatment, settlement, medical insurance, smart medical card, social security card

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-32-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.6

2015-2-4

宋京燕，人力資源和社會保障部信息中心副主任，副研究員，主要研究方向：社會保障卡系統(tǒng)規(guī)劃設計。