大病保險中政府與市場的作用分析

仇雨臨 黃國武

（中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院 北京 100872）

大病保險中政府與市場的作用分析

仇雨臨 黃國武

（中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院 北京 100872）

在我國大病保險構(gòu)建中發(fā)揮市場機制已成為一個重要選擇，簡單地用“一刀切”的辦法往往不能達到制度設(shè)計的目標(biāo)和效果。如果強行采取一致的方式，反而會影響制度的平穩(wěn)運行。因此在現(xiàn)階段應(yīng)允許多種經(jīng)辦方式共存，當(dāng)積累足夠數(shù)據(jù)和信息，通過成本效益分析和比較后，最終選擇適合的模式。

大病保險；合作；競爭

1引言

隨著我國全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)，醫(yī)保改革從橫向擴面轉(zhuǎn)為縱向結(jié)構(gòu)調(diào)整，新醫(yī)改進入深水區(qū)，面臨前所未有的挑戰(zhàn)。如何發(fā)揮市場和政府的作用一直是我國甚至世界各國醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要問題。

十八屆三中全會提出讓市場在資源配置中起決定作用，將對我國的醫(yī)療改革產(chǎn)生重大影響。雖然一直以來政府都致力于解決國民“看病難、看病貴”的問題，尤其是2009年新醫(yī)改以來，中央政府和各級財政共投入經(jīng)費達3萬億元，國民醫(yī)療負(fù)擔(dān)雖有所減輕，但是國民受益的感覺并不明顯，不少家庭尤其是中低收入家庭仍面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險，“因病致貧、因病返貧”的問題沒有得到根本改善。2012年六部委聯(lián)合頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）希望通過商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦，引入市場機制，提高資源的利用效率，從而在有限的資源約束下獲得更高的保障水平，降低國民的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險。政府和市場在醫(yī)療保障領(lǐng)域尤其大病保險領(lǐng)域所發(fā)揮的作用，由此更為引人關(guān)注。

2政府與市場在醫(yī)療保障中的作用

市場在經(jīng)濟領(lǐng)域配置資源的優(yōu)勢已經(jīng)被我國改革開放以來取得的巨大經(jīng)濟成就所證實，但市場機制在醫(yī)療保障領(lǐng)域如何發(fā)揮作用卻是一個值得探討的問題。醫(yī)療保障是一個多種屬性的交叉領(lǐng)域，不僅涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，還與經(jīng)濟、政治、社會、文化等因素相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)市場不同于一般商品市場，可以簡單分為公共產(chǎn)品或者私人產(chǎn)品。其在一定程度上既具有公共產(chǎn)品的屬性，如外部性；也具有私人產(chǎn)品的屬性，如消費的競爭性、排他性等。此外，不同的個體對醫(yī)療需求、健康風(fēng)險和治療效果感受也不一樣。政府無法在有限的資源下滿足所有國民的全部需求，這就需要市場機制發(fā)揮配置資源的作用。政府的職責(zé)是提供基本醫(yī)療保障，通過調(diào)動個人、社會、慈善等資源來滿足多層次、多元化的需求。但在頂層設(shè)計、政策制定、制度構(gòu)建等宏觀方面，政府毫無疑問要起到核心作用，尤其是目前我國醫(yī)療服務(wù)二元失衡、醫(yī)療保障制度三維分立的現(xiàn)狀，更是需要政府承擔(dān)起對全體國民基本醫(yī)療保障的責(zé)任。

從國外經(jīng)驗看，并沒有一個國家完全依靠市場或者政府解決國民的醫(yī)療問題。以市場機制為主的美國，雖然主體醫(yī)療保險采取商業(yè)保險的方式，完全通過市場機制運行，但是政府不得不對窮人、老人、兒童、印第安人以及軍人等特殊群體提供醫(yī)療保障，以消除市場失靈帶來的社會不公平問題。德國醫(yī)療保險制度分為政府主辦的社會醫(yī)療保險（法定醫(yī)療保險）和市場經(jīng)營的私人醫(yī)療保險兩大系統(tǒng)，針對不同群體提供服務(wù)：工資收入低于社會義務(wù)界限（4000歐元／月）的就業(yè)者、失業(yè)者、領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員、大學(xué)生和就業(yè)前的實習(xí)生等，必須參加社會醫(yī)療保險；月收入高于社會義務(wù)界限的就業(yè)者、公務(wù)員、自由職業(yè)者、律師、軍人等，可以選擇性參加。這是典型的政府與市場的聯(lián)手合作。而以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，如英國國家醫(yī)療服務(wù)體系，在面對醫(yī)療服務(wù)效率低、醫(yī)療機構(gòu)對患者信息反饋不充分等問題時，引入市場機制，采取內(nèi)部競爭和醫(yī)院托管的方式來提高制度運行的效率。由此可見，以政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)模式也離不開市場的作用。

國外醫(yī)療衛(wèi)生改革實踐越來越多地體現(xiàn)了政府與市場合作的趨勢，這一點在一些理論中也得到反映，如有管理的競爭，公私合作（PPP）等。這些理論實質(zhì)上都提倡政府和市場在醫(yī)療保障方面建立合作關(guān)系，在保證公平的前提下，發(fā)揮各自優(yōu)勢，實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，從而提高效率。

3我國大病保險實踐：商保與社保并行不悖

盡管《指導(dǎo)意見》提出采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式建立大病保險，但并不意味著只有商保才能經(jīng)辦大病保險，更不意味著商保經(jīng)辦一定優(yōu)于社保。事實上，一些地區(qū)在《指導(dǎo)意見》出臺之前，就已經(jīng)開展了大病保險業(yè)務(wù)，在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)解決參保人大額醫(yī)療費用補償問題?！吨笇?dǎo)意見》出臺后，既有由政府制定具體規(guī)則，通過招標(biāo)方式把具體管理事務(wù)交給商業(yè)保險公司經(jīng)辦的做法，如太倉；也有利用社會保險經(jīng)辦大病保險的樣板，如北京、長春、東莞等。從目前各地已經(jīng)發(fā)布的政策來看，多數(shù)規(guī)定由商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險，在實踐中也確實取得了一定的成效。但堅持社保經(jīng)辦的地方也同樣獲得了很好的效果，如東莞，依托于現(xiàn)有的成熟的社會醫(yī)療保險管理經(jīng)驗和健全的管理服務(wù)體系，在沒有增加參保人負(fù)擔(dān)的前提下，將大病保險融入原有的醫(yī)療保險體系，既節(jié)約了大病保險經(jīng)辦成本，又提高了經(jīng)辦管理工作效率，且制度運行平穩(wěn)。

4小結(jié)

國內(nèi)外醫(yī)療保險發(fā)展和改革的實踐體現(xiàn)了市場與政府合作日益緊密的趨勢，我國大病保險運行的不同模式，都在一定程度上放大了醫(yī)療資源的使用效率，提高了保障水平。究竟是由政府還是市場經(jīng)辦大病保險需要結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況，由各地根據(jù)自己的實際情況作出選擇，甚至二者可以形成競爭，當(dāng)積累足夠數(shù)據(jù)后進行對比和分析，確定成本效益最優(yōu)的模式。目前并不一定要采取“一刀切”的經(jīng)辦方式，強行改變已經(jīng)運行良好的政策，導(dǎo)致對主體基本醫(yī)療保險造成沖擊。

[1]顧昕.走向有管理的競爭:醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全球性改革對中國的啟示[J].學(xué)習(xí)與探索,2010(1):164.

[2]陸俊.大病保險“太倉樣板”三年之路[J].中國保險報，2014-8-26（008）.

The Analysis of the Role of Government and Market in Catastrophic Health insurance

Qiu Yulin, Huang Guobing (School of Labor and Human Resources of Renmin University of China, Beijing, 100872)

It is an important option to use the mechanism of market in catastrophic health insurance. But there are many differences in the aspects of economics, society, market, admission and operational capability in different area of China. “A Uni fi ed” method cannot achieve the goal of system design. In contract, it will damage the steady operation of this system. Therefore, a co-exiting multiple operational models should be allowed currently, until enough data and information have been accumulated and cost-effectiveness has been analyzed, then, the most optimal model will be determined.

catastrophic health insurance, cooperation, competition

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-26-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.5

2015-1-31

仇雨臨，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授，主要研究方向：社會保障。