醫(yī)院病案管理中存在的問題及對(duì)策

李秀華

醫(yī)院病案管理中存在的問題及對(duì)策

李秀華

本文就我院病案管理主要存在的管理分散、信息利用率低、人員結(jié)構(gòu)不合理等問題進(jìn)行分析，并針對(duì)這些問題采取增強(qiáng)科學(xué)管理意識(shí)、規(guī)范管理制度、重視人才培養(yǎng)等對(duì)策，使得醫(yī)院病案管理制度完善，更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少醫(yī)患糾紛等，均發(fā)揮重要作用。

病案管理；原始檔案材料；問題；解決方法

【Key words】Case management;Original archival material;The problem;Solution

醫(yī)院病案是指醫(yī)院在患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過程中所形成的患者詳細(xì)的診斷檢查、病情記錄、藥物使用等基礎(chǔ)信息。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院的病案資料越來越多，使得病案管理顯得至關(guān)重要。病案管理已成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、減少醫(yī)療糾紛以及維護(hù)醫(yī)院形象的重要部分。但是，當(dāng)前醫(yī)院病案管理中存在許多問題，尤其在新醫(yī)改方案下，醫(yī)院病案管理面臨著更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文將以病案管理為起點(diǎn)，分析我院病案管理中存在的問題，并根據(jù)這些問題提出針對(duì)性對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)院病案管理中存在的問題

醫(yī)院病案管理不僅是患者病情和診療信息的記錄，更是患者診療數(shù)據(jù)和病歷討論的原始數(shù)據(jù)，具有一定法律效力。但當(dāng)前醫(yī)院信息化整體管理水平相對(duì)比較低，其存在的問題也比較多，常見的有醫(yī)師責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、病案信息利用率低、建制不全、管理分散、人員結(jié)構(gòu)不合理。

1.1 醫(yī)師責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，病案信息利用率低 醫(yī)院病案管理水平和管理治療直接影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，也是處理醫(yī)療糾紛的有效證據(jù)。但很多醫(yī)院在病案管理過程中意識(shí)不強(qiáng)，投入也相對(duì)不足，病案管理人員的培訓(xùn)和深造工作不到位。此外，醫(yī)院病案的使用率相對(duì)較低，對(duì)于一些疑難雜癥和復(fù)雜病歷，其醫(yī)療病案的使用明顯不足，對(duì)患者的診療更多的停留在醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)上，缺乏對(duì)患者病案談?wù)摵涂偨Y(jié)，增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生率[1]。

1.2 建制不全，管理分散 目前，多數(shù)醫(yī)院對(duì)于病案管理集中在病案室或根據(jù)不同科室進(jìn)行管理，使得不同科室的病案管理資源難以整合，部分醫(yī)院雖然配備了相應(yīng)的管理人員，但由于涉及醫(yī)院病案管理制度、職責(zé)以及績效等，使病案管理缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2]。再加上部分醫(yī)院檔案管理制度不全，有價(jià)值的醫(yī)療信息和醫(yī)療病案資料得不到有效的應(yīng)用，使得信息化管理形同虛設(shè)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

1.3 人員結(jié)構(gòu)不合理 從醫(yī)院病案管理來說，從事醫(yī)院病案管理人員無論理論水平還是專業(yè)素質(zhì)、文化等方面均存在明顯差異，人員結(jié)構(gòu)也不盡合理，具體表現(xiàn)為醫(yī)院病案管理人員更多的是由行政人員、護(hù)理人員等人員轉(zhuǎn)崗而來，病案專業(yè)人員較少，且部分病案專業(yè)人員由于年齡較大，知識(shí)相對(duì)比較落后，知識(shí)面也比較狹窄，與新醫(yī)改下的信息化管理存在一定差距[3]。

2 提高醫(yī)院病案管理的對(duì)策

為了使醫(yī)院病案更加有效地得到利用，促進(jìn)資源的整合，醫(yī)院相關(guān)部門必須引起重視，采取積極有效的方法加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，具體措施如下。

2.1 增強(qiáng)病案科學(xué)管理意識(shí)，保證病案完整性 隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院病案也相對(duì)增多，醫(yī)師在日常工作中出具的醫(yī)療文書和醫(yī)療診斷證明也越來多，無形中增加了醫(yī)師的工作量[4]。相關(guān)部門必須增加醫(yī)院病案科學(xué)管理意識(shí)，讓醫(yī)院職工更加重視診療文書的書寫質(zhì)量，使醫(yī)師能夠自覺遵守醫(yī)療相關(guān)行為責(zé)任，且樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療態(tài)度，認(rèn)識(shí)到病案的重要性，從而更好地利用醫(yī)院的病案。

2.2 健全病案管理制度，保證病案管理質(zhì)量 為了提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量必須建立和健全病案管理制度，使病案管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，杜絕或減少病案管理的隨意性或無序性，從而保證病案管理質(zhì)量。此外，在醫(yī)院病案管理中應(yīng)結(jié)合本院實(shí)際情況制訂相應(yīng)的管理?xiàng)l例，使制度更加完善，保證病案管理中歸檔、保管、借閱、移交等程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、手續(xù)化，避免檔案流失、缺損，保證病案管理規(guī)范化、法制化[5]。

2.3 重視病案管理人才培養(yǎng)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì) 在組建醫(yī)院病案管理團(tuán)隊(duì)時(shí)要控制人員的基礎(chǔ)素質(zhì)、技術(shù)水平等，相關(guān)部門必須提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平，為病案管理引進(jìn)和培養(yǎng)一批具有現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能的人才。讓更多專業(yè)人才施展才華，如醫(yī)院病案管理人員應(yīng)定期培訓(xùn)，參加學(xué)習(xí)班、學(xué)位班，一方面能加強(qiáng)現(xiàn)職人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；另一方面可以與職工的晉升和聘任掛鉤[5]。其次，醫(yī)院要將病案管理人員納入醫(yī)院的人才培養(yǎng)計(jì)劃中，重視病案管理人員的信息化技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)新技術(shù)、新設(shè)備以及新方法的培訓(xùn)，提高病案管理人員的計(jì)算機(jī)能力。

3 結(jié)束語

病案是對(duì)患者入院診療過程的詳細(xì)記錄，是臨床、科研、醫(yī)療事故處理的最原始材料和法律依據(jù)。針對(duì)病案管理中存在的問題，必須加強(qiáng)醫(yī)院病案管理的意識(shí)，根據(jù)本院實(shí)際情況建立相應(yīng)的管理機(jī)制，重視人才培訓(xùn)，以促進(jìn)醫(yī)院病案管理的有效發(fā)展，提高醫(yī)院整體質(zhì)量。

[1]豈艾蕪.淺談醫(yī)院檔案管理中存在的問題與對(duì)策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(2):150-151.

[2]羅冰.如何做好醫(yī)院檔案管理及其開發(fā)利用[J].中國健康月刊,20l0,29(5):72-73.

[3]杜紅巧,馬駿,童興海,等.病案質(zhì)量之我見[J].中國病案,2010, 11(3):20-22.

[4]李詠梅.醫(yī)院病案管理存在的問題及對(duì)策[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(2):293-294.

[5]李小平.學(xué)習(xí)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》做好病案質(zhì)量管理工作[J].華北國防醫(yī)藥,2009,21(3):90-92.

The Existing Hospital medical Record Management Problems and the Corresponding Countermeasures

Li Xiuhua

This paper medical record management main existing decentralized management,low utilization of information,the personnel structure is not reasonable,to solve these problems by strengthening the awareness of scientific management,standardized management system,attention to personnel training and so on,which makes the integrity of hospital medical record management system,a more systematic,standardized,to improve the quality of medical service,to reduce the medical dispute and so on,play an important role in.

R197.323.1

A

1673-5846(2015)05-0191-02

新疆哈巴河縣人民醫(yī)院病案室，新疆阿勒泰 836700