急性左側(cè)心力衰竭患者的臨床救治分析

許振聲

急性左側(cè)心力衰竭患者的臨床救治分析

許振聲

目的 探討急性左側(cè)心力衰竭患者的臨床救治。方法 選取50例急性左側(cè)心力衰竭患者作為研究對(duì)象，實(shí)施保持坐位或半坐臥位、及時(shí)吸氧、控制體液的出入量、應(yīng)用藥物治療、控制誘因，綜合評(píng)價(jià)臨床狀況決定和調(diào)整藥物的使用情況、針對(duì)病因治療。結(jié)果 50例左側(cè)心力衰竭患者經(jīng)搶救后，顯效34例（68.0%）、有效13例（26.0%）、無效3例（6.0%），開始搶救至臨床癥狀緩解時(shí)間為30 min～2 h，平均（66±15）min。結(jié)論 急性左側(cè)心力衰竭具有起病急驟、惡化迅速、病情危重、病死率高等特點(diǎn)，早期明確診斷并及時(shí)采取正確的臨床治療是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵，能挽救患者生命，減少病死率。

急性左側(cè)心力衰竭；臨床救治；分析

急性左側(cè)心力衰竭是指由急性心臟病變所致患者心室負(fù)荷的增加或心肌收縮力急劇下降，形成心臟排血量下降，進(jìn)而出現(xiàn)重要臟器灌注不足等狀況，臨床往往出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、休克、心臟驟停、甚至病死等現(xiàn)象[1]。急性左側(cè)心力衰竭患者具有病情重、病死率高等特點(diǎn)[2]，因此，臨床應(yīng)實(shí)施有效的治療方案，以控制病情發(fā)展。本研究回顧性分析我院診治的急性左側(cè)心力衰竭 50例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月至2014年6月江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院診治的急性左側(cè)心力衰竭患者50例，其中男30例，女20例，年齡最小30歲，最大70歲，平均（50±14）歲?；A(chǔ)性心臟病包括患有冠心病、高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等，伴有心律失常的患者22例（包括心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上速、多發(fā)室性早搏、房性早搏等），合并肺部感染7例，合并糖尿病4例。主要誘因有急進(jìn)性高血壓、心肌梗死、肺部感染、勞累、精神刺激、輸液過快等。

1.2 臨床表現(xiàn) 常發(fā)病急驟，患者表現(xiàn)為突然氣喘、被迫坐起、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺、可咯出或自鼻、口腔涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰、甚至咯血，早期雙肺底可聞及少量濕性啰音、晚期雙肺對(duì)稱性地布滿干性、濕性啰音或哮鳴音，心率≥120次/min。

1.3 治療方法 ①患者保持坐位或半坐臥位，兩腿下垂，減少肺部的血容量；②及時(shí)吸氧，流量控制在每分鐘4～6 L，必要時(shí)給予氧氣濾瓶中加50%乙醇；③控制體液的出入量；④應(yīng)用藥物治療時(shí)，可選用利尿劑（呋塞米）、血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油）、強(qiáng)心劑（去乙酰毛花苷）、鎮(zhèn)靜劑（嗎啡）等；⑤控制誘因：積極抗感染、糾正心律失常和水電解質(zhì)紊亂等，綜合評(píng)價(jià)臨床狀況決定和調(diào)整藥物的使用情況；⑥病情穩(wěn)定或緩解后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），進(jìn)行針對(duì)病因的治療。

l.4 療效評(píng)價(jià)[3]顯效：治療60～90 min后患者呼吸困難癥狀完全緩解或消失，呼吸頻率能控制在每分鐘14～20次，肺部啰音明顯減少或消失，心率下降每分鐘20次以上和（或）降至每分鐘100次以下，患者表現(xiàn)比較安靜，大汗等臨床癥狀消失或停止；有效：治療60～90 min后，患者能夠采取半臥位，有尿，其胸悶、呼吸困難、心悸癥狀減輕，咳嗽及咯粉紅色泡沫痰減少，發(fā)紺有所改善，血壓、呼吸、心率、氧飽和度較治療前有所好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少；無效：治療60～90 min后患者的心力衰竭癥狀、體征、呼吸、心率無明顯改善，或病情進(jìn)一步惡化或病死。

2 結(jié)果

50例左側(cè)心力衰竭患者經(jīng)搶救后，顯效34例（68.0%）、有效13例（26.0）、無效3例（6.0%），患者開始搶救至臨床癥狀緩解時(shí)間為30 min～2 h，平均（66±15）min。

3 討論

急性左側(cè)心力衰竭病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左心室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫，其早期可因交感神經(jīng)激活，血壓升高。但隨著病情持續(xù)進(jìn)展，血管反應(yīng)減弱，血壓迅速下降而出現(xiàn)休克，臨床上以急性肺水腫為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克[4]。由于急性左側(cè)心力衰竭患者的病情比較危急，若搶救不及時(shí)，可能會(huì)迅速發(fā)生心源性休克、昏迷或病死。因此，一旦發(fā)病，患者必須得到及時(shí)有效地治療[5]。

急性左側(cè)心力衰竭臨床診斷比較容易，首先患者能夠提供一些既往史，臨床上突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，不能平臥，大汗淋漓，面色蒼白，時(shí)有咳嗽、咳痰，其次檢查發(fā)現(xiàn)兩肺布滿濕性啰音，心音呈奔馬律，有時(shí)兩肺的濕性啰音掩蓋了心音，一旦診斷明確，立即采取有效的急救治療是搶救成功與否的關(guān)鍵[6]。治療急性左側(cè)心力衰竭是在正確評(píng)估疾病基礎(chǔ)上進(jìn)行的，需要注意左側(cè)心力衰竭是心源性還是肺源性，或是其他全身性疾病所致；病因的評(píng)估是心肌梗死、高血壓、心肌病、瓣膜病、心肌炎或心包疾病、神經(jīng)源性肺水腫，部分心力衰竭患者需要解除病因后才能進(jìn)行有效治療，如心包壓塞[7]。心力衰竭的類型評(píng)估是舒張功能不全、收縮功能不全或是兩者均有等，此時(shí)評(píng)估病情需仔細(xì)詢問患者病史，認(rèn)真做好體格檢查和相關(guān)輔助檢查，并非所有的左側(cè)心力衰竭都有典型的癥狀或體征，對(duì)于呼吸困難的患者應(yīng)仔細(xì)詢問是否與體位有關(guān)，而與體位無關(guān)的呼吸困難患者很有可能不是左側(cè)心力衰竭[8]；肺部的濕性啰音不是每例左側(cè)心力衰竭患者都有的特征，但存在濕性啰音的患者往往雙側(cè)較為對(duì)稱，查體時(shí)部分患者胸前聽診無濕性啰音，但背部肺底往往存在濕性啰音[9]。明確診斷后，應(yīng)根據(jù)患者不同的病因選擇不同的治療方案，常見病因大致為[10]：急性心肌損傷導(dǎo)致心肌收縮力急劇降低，如急性心肌梗死；各種快速性或緩慢性心律失常；各種原因引起的心臟前后負(fù)荷的增加，如輸液過多、血壓驟升等；不同病因側(cè)重點(diǎn)也不同，如血壓引起的后負(fù)荷增加，擴(kuò)張動(dòng)脈、控制血壓較佳，快速性心律失?；颊邞?yīng)及時(shí)控制心率，或者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，緩慢性心律失?；颊邉t需提升心率或應(yīng)用起搏器（臨時(shí)或永久），缺血導(dǎo)致的心臟功能受損則需考慮改善缺血，在以上不同側(cè)重點(diǎn)基礎(chǔ)上，給予吸氧、端正坐位、雙腿下垂等常規(guī)處理后，合理選擇應(yīng)用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑，甚至給予氨茶堿、嗎啡、激素等治療，煩躁不安的患者可適當(dāng)給予杜冷丁或嗎啡中樞止痛藥物，以擴(kuò)張周圍靜脈血管，減少回心血量。注意需及時(shí)評(píng)估藥物的治療效果來調(diào)整用量；急性癥狀緩解后應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療，如肺部感染。

綜上所述，急性左側(cè)心力衰竭具有起病急驟、惡化迅速、病情危重、病死率高等特點(diǎn)。只有早期明確診斷并及時(shí)采取正確的臨床治療，才能控制病情發(fā)展，挽救患者生命，減少病死率[11]。情況危急時(shí)，應(yīng)將急診科搶救室的急救方法直接延伸到急救現(xiàn)場，及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場救治，待病情穩(wěn)定后再選擇適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)進(jìn)行入院治療。對(duì)于急性左側(cè)心力衰竭患者還應(yīng)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)，密切觀察病情的變化，給予綜合治療，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案，提高療效。

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Clinical Treatment of Acute Heart Failure in Patients with left Side

Xu Zhensheng

Objective To explore the clinical treatment of acute left heart failure experience.Methods Selected 50 cases of acute left heart failure patients as the research object,implement and maintain the sitting or semi reclining position,timely oxygen,body fluid intake and output,application of drug treatment,control of incentives,use,comprehensive evaluation of clinical status was determined and adjusted to disease due to drug treatment.Results 50 cases of left heart failure patients after the rescue effect in 34 cases(68.0%),effective 13 cases(26.0%), invalid in 3 cases(6.0%),began to rescue to the clinical symptom remission time is 30 min～2 h,an average of(66±15)min. Conclusion Acute left heart failure patients at the onset of the disease,with abrupt onset,rapidly deterio- rating,in critical condition, high mortality characteristics,only early definite diagnosis and the key to save the lives of patients to take timely clinical treatment to control the disease development in the right,reduce mortality.

Acute left heart failure; Clinical treatment;Analysis

R541.6

A

1673-5846(2015)08-0115-02

江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院急診科，江蘇南通 226001