重特大病患者的減負(fù)記錄
——青海省建立重特大疾病保障機制見聞

文/ 本刊記者 劉允海

重特大病患者的減負(fù)記錄
——青海省建立重特大疾病保障機制見聞

文/ 本刊記者 劉允海

對于雪中送炭的理解和感受，莫過于飽受嚴(yán)寒的人最深刻。青海省重特大疾病保障和救助機制，以城鄉(xiāng)低保戶、五保戶等家庭困難的重特大疾病患者為主要對象，收到雪中送炭的效果，數(shù)以百計的患者沒因重特大疾病而致貧、返貧，“醫(yī)保好，政府好，共產(chǎn)黨好！”成為城鄉(xiāng)百姓使用頻率最高的詞。

母子倆的醫(yī)保情懷

2014年，作為家庭的頂梁柱，海北州海晏縣青年農(nóng)民王文軍對災(zāi)難與幸運的感受最為深刻。父親患胃癌，從檢查、確診，到7月住院動手術(shù)，醫(yī)療費用高達(dá)17萬元；多病的母親因父親患重病，不想再給這個家“添亂”，一直未就醫(yī)；妻子承擔(dān)著照護(hù)公婆和幼兒的責(zé)任，難以干農(nóng)活或外出務(wù)工；自己要照顧家庭，只能在本地打工，月收入僅有2000多元。此時的王文軍，對“不怕窮，就怕病”有了切身的感受，沉重的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)與家庭收入的巨大反差，使這個年輕人倍感生活的艱難。連續(xù)三個多月沒理發(fā)，沒刮胡子，鄰里說他變成了小老頭。

這年底，記者在海晏縣見到王文軍：英俊、活力、健談、自信……不像此前聽說的那個小老頭。“那陣子真把我愁死了，多虧了醫(yī)保，報了十幾萬，管大事了?！泵鎸τ浾叩牟稍L，王文軍沒提困難，而是細(xì)述醫(yī)療保險給他家?guī)淼男疫\：省政府2013年規(guī)定，全省基本醫(yī)療保險最高報銷要達(dá)到10萬元，這一政策我家首先享受到了；也是這年，省里推出新政策，規(guī)定先由基本醫(yī)保報銷醫(yī)療費用，之后，個人自負(fù)達(dá)到5000元以上的，再按一定比例報銷一部分，像我家這樣的低保戶住院費用報銷最高，達(dá)到90%，這項政策我家也首先享受到了，共報銷4.9萬，加上基本醫(yī)保的10萬元，醫(yī)保共報銷14.9萬元，自家負(fù)擔(dān)僅有2.1萬元，經(jīng)濟壓力已經(jīng)消除了。王文軍說：“以前對醫(yī)保的作用沒看透，對青年也得參保想不通，對醫(yī)保政策知道得更少。從我父親這件事上，我才明白醫(yī)保總能在家里有人得重病、花錢多的時候幫大忙。”

王文軍的母親只讀過3年半小學(xué)。她從兒子的心情由沉重變輕松的過程中看到了醫(yī)保的作用，深有感慨：“我說不出理兒來，就會說醫(yī)保好，政府好，共產(chǎn)黨好！”

采訪現(xiàn)場，母子倆的肺腑之言令省、州、縣醫(yī)保局的十幾位同志熱淚盈眶！海晏縣醫(yī)保局長李青山深有感慨：“這位母親說的‘三好’，道出人民群眾的崇高品格，顯示社會保險的重大價值，也是對醫(yī)保人的極高獎賞！”

青海雖然是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，但在省政府“小財政、大民生”原則的指導(dǎo)下，各級政府舍得投入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)均高于國家規(guī)定。2014年，省政府規(guī)定人均籌資470元，實際上各州市均達(dá)到510元以上。海西州從2012年就達(dá)到人均540元，2015年又提高到570元。海北州已從2014年的人均526元提高到2015年的590元，人均增加的64元由州縣兩級財政分擔(dān)，全州參保城鄉(xiāng)居民達(dá)26萬多人，一年增加地方財政支出1700多萬元，但州政府認(rèn)為“這筆錢用得是地方”。較高的籌資水平，為化解城鄉(xiāng)居民重特大疾病風(fēng)險提供了有力的資金支持，“一人患病，全家受窮”的現(xiàn)象基本消失。

海西州農(nóng)村低保戶、63歲的王玉財，老伴1994年患類風(fēng)濕病，10個手指均已彎曲，一直臥床不起。據(jù)醫(yī)生介紹，這是一種典型的難以治愈的重病。雖不用住院，卻需年復(fù)一年地吃藥打針，其經(jīng)濟風(fēng)險表現(xiàn)為無休無止的醫(yī)療費開支?！白詮某青l(xiāng)醫(yī)保合并以來，醫(yī)療費報銷多了，老伴每年都報3萬多元，是全州最高的一檔，低保每年還救助1萬元。醫(yī)保和低保保障了老伴吃藥打針，沒這‘兩?！?，老伴這條命早就完了?！睋?jù)了解，王玉財?shù)奈ㄒ皇杖雭碓词丘B(yǎng)羊，因年歲大并患高血壓，腿腳行動不便，只能在家中的院子里圈養(yǎng)，一般不超過5只，一年下來，每只羊可賣1200元左右，能維持老兩口的基本生活。王玉財表示：“老伴看病的錢不用我拿了，賣羊的錢可用于日常生活，糧和菜自己種，日子過得去，我很知足。”

海北州海晏縣低保戶劉清見，17歲的女兒患先天性脊柱側(cè)彎，2013年做手術(shù)共花醫(yī)療費用13萬元，基本醫(yī)保報銷10萬元，“大病保險”報銷1.1萬元，低保救助7000元，自己僅負(fù)擔(dān)1.2萬元。劉清見說：“我開了一個小賣鋪，這是全家唯一的收入來源，由于我們這里人口稀少，買東西的人也少，去年一年僅有4800多元的收入。能給孩子看病，全靠醫(yī)保?！?/p>

在青海，記者先后采訪了海西州、海北州、西寧市31名出院的重特大疾病患者，均為享受低保的特困戶。其中，醫(yī)療費用最高的達(dá)49萬元，平均為23.8萬元。除1名患者因家庭困難程度較輕，報銷比例僅為73.2%之外，其他30人報銷比例均達(dá)到90.3%，實現(xiàn)了省政府關(guān)于低保戶的重特大疾病患者，其醫(yī)療費用報銷比例要達(dá)到90%的要求。更可喜的是，這些人都像王玉財一樣，沒有“因病致貧”的。

談起選擇“雙特”（特困戶的重特大疾病患者）作為重點保障對象的初衷，省人社廳副巡視員、醫(yī)保局長楊玉琳說：“只有把錢用到‘雙特’人員身上，才算雪中送炭，才能把有限的資金用到刀刃上。醫(yī)療保障的雪中送炭，不僅今天要做，而且應(yīng)該長期堅持?！?/p>

老百姓的計算公式

在有關(guān)部門的文件中，醫(yī)療費用的報銷分為基本醫(yī)保與“大病保險”，但在老百姓心目中，現(xiàn)行的“大病保險”沒有被視為一個單獨的保障層次。西寧市有一個醫(yī)療費用很高的病例——作為醫(yī)療保險社區(qū)協(xié)管員的李先生，因患先天性心臟病，總醫(yī)療費用達(dá)469593元，基本醫(yī)保報銷10萬元，占總醫(yī)療費用的21.3%；“大病保險”報銷245596元，占總醫(yī)療費用的52.3%；個人自負(fù)123997元，占總醫(yī)療費用的26.4%。當(dāng)他聽到“‘大病保險’的作用已經(jīng)超過基本醫(yī)?！钡恼f法時，當(dāng)即給予糾正，“我認(rèn)為‘大病保險’報銷的52.3%應(yīng)歸為基本醫(yī)保，因為錢是基本醫(yī)保出的，基本醫(yī)保實際上承擔(dān)了總醫(yī)療費用的21.3%+52.3%=73.6%?！痹谇嗪?，這是許多城鄉(xiāng)百姓心中的計算公式。

談到對基本醫(yī)保與“大病保險”的理解，王文軍用了一個令人感悟的成語：“讀初中時，我就懂得‘皮之不存毛將焉附’這個哲理，沒有基本醫(yī)保就沒有‘大病保險’，因為‘大病保險’的錢是從基本醫(yī)保出的。說到底，是基本醫(yī)保為我共報銷14.9萬元?！?/p>

據(jù)介紹，全省各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民政策內(nèi)報銷比例約70%，省政府關(guān)于基本醫(yī)保最高支付限額10萬元的政策在各地區(qū)普遍落實，滿足了全省99%以上城鄉(xiāng)參保居民的基本醫(yī)療需求。以海北州為例，2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保封頂線的為2003人，占參?？倲?shù)26.8萬人的0.75%。其中，超過封頂線1萬元以下的占84%，超過封頂線10萬元（總醫(yī)療費用達(dá)到20萬元）以上的患者人數(shù)僅占0.83%，即共有16.6人（2003人×0.83%）。這組數(shù)據(jù)說明，無論從享受人數(shù)、報銷數(shù)額還是從資金來源看，基本醫(yī)保都顯示出不可否認(rèn)的主體作用。

從全省的情況看，2014年超過基本醫(yī)保封頂線的城鄉(xiāng)居民參?；颊吖灿?.031萬人，人均醫(yī)療費用13.2萬元，其中總醫(yī)療費用達(dá)到20萬元以上的僅為103.8人，占超過封頂線患者人數(shù)的1%。盡管這個占比高于海北州，但從基本醫(yī)保封頂線的享受人數(shù)、報銷數(shù)額及“大病保險”的資金來源看，依然體現(xiàn)了基本醫(yī)保的主體作用。

省政府的決策部署

用“謀劃早，部署細(xì)，行動快”來說明青海省政府對建立重特大疾病保障機制的高度重視比較貼切。早在六部門的指導(dǎo)意見出臺之前，省政府對城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障就有專門部署，省政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）的通知》（青政辦[2012]87號），這個文件的名稱即關(guān)鍵詞“重特大疾病醫(yī)療保障”，與黨的十八大和三中全會《決定》的提法完全一致；文件強調(diào)建立重特大疾病醫(yī)療保障是健全全民醫(yī)保體系的要求，是百姓最關(guān)心的民生之一，是各級政府的重要職責(zé)，這與社會保障政策的兜底功能相一致；文件規(guī)定重特大疾病醫(yī)療保障的對象為城鄉(xiāng)低保戶、低保邊緣戶、農(nóng)村五保戶、重度殘疾人、優(yōu)撫對象等困難家庭的重特大疾病患者，體現(xiàn)了按家庭收入而不是按病種確定保障對象的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)；文件強調(diào)雪中送炭，把錢花在刀刃上，體現(xiàn)了“特惠”而不是“普惠”的重特大疾病保障特征和功能。

六部門的指導(dǎo)意見下發(fā)后，省政府發(fā)出《關(guān)于印發(fā)擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案（暫行）的通知》（青政[2012]49號，以下簡稱49號文件），主要政策和管理措施如下：

——籌資標(biāo)準(zhǔn)按上年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)，每人每年50元，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保累計結(jié)余基金中劃撥，結(jié)余不足或無結(jié)余的，從統(tǒng)籌基金中支出。省醫(yī)保局按籌資總額的85%向保險公司賬戶劃撥，其余15%依據(jù)本年度實際參保人數(shù)，進(jìn)行年度考核后，在年度結(jié)算后的1個月內(nèi)清算。

——商業(yè)保險公司的年運行成本及盈利額控制在“大病保險”資金的4%以內(nèi)。商保公司提取的管理費和盈利額，2013年為421.12萬元，2014年為425萬元。

——建立風(fēng)險調(diào)節(jié)金，將年末結(jié)余和“大病保險”資金的利息納入風(fēng)險調(diào)節(jié)金；用于調(diào)節(jié)地區(qū)間的資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用、以后年度可能出現(xiàn)的政策性虧損；先用于填補“大病保險”資金出險，調(diào)節(jié)金不足時，社保與商保各承擔(dān)50%。

——起付線及報銷比例：參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按現(xiàn)行政策報銷后，個人單次住院自負(fù)部分達(dá)到5000元以上的，住院費用實際支付比例達(dá)到80%。救助對象的住院費用實際支付比例達(dá)到90%，其救助費由民政部門辦理。

——結(jié)算方式：單次住院自負(fù)費用超過起付線的，及時補償。

49號文件在各地區(qū)和人社部門得到認(rèn)真貫徹。例如，文件要求“政府部門建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對商業(yè)保險機構(gòu)進(jìn)行年終考核”。采訪發(fā)現(xiàn)，按照省里的統(tǒng)一部署，各州市人社部門均對本地區(qū)2013年商保承辦情況組織了年終考核。2014年2月，省人社廳、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)局組成省級考核組，由楊玉琳任組長，從18個項目（18項考評標(biāo)準(zhǔn)）對省級商保公司2013年承辦“大病保險”的運行情況進(jìn)行了全面考核。

省、州（市）考核組本著實事求是的原則，既肯定基本醫(yī)?；鹪凇按蟛”ｋU”中發(fā)揮的化解重特大疾病風(fēng)險的作用、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為商保公司提供的信息系統(tǒng)支撐等作用，同時指出了存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。例如，在州縣級考核中，發(fā)現(xiàn)商保公司在縣級的組織網(wǎng)絡(luò)尚不健全，群眾享受“大病保險”待遇的可及性較差；信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，手工操作耗時費力，效率低下等。

采訪發(fā)現(xiàn)，考核組提出的意見具有很強的針對性、現(xiàn)實性。海晏縣醫(yī)保局反映，縣里的重特大疾病患者在州醫(yī)院看病，要先去縣醫(yī)保局復(fù)印醫(yī)療費用單據(jù)，再憑復(fù)印的單據(jù)到州商保公司報銷。因為商保公司既無即時結(jié)算的信息系統(tǒng)，也不提供復(fù)印服務(wù)，且縣里也無商保公司的承辦人員和機構(gòu)，患者親屬只能在州縣之間跑來跑去。這說明49號文件強調(diào)的“提供一站式服務(wù)，被保險人出院時應(yīng)給予即時結(jié)算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇”的要求，在縣級難以落實。

在西寧采訪時，8家醫(yī)院的醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人一致反映，商保公司雖然在醫(yī)院有專門負(fù)責(zé)醫(yī)療費用報銷的人員，但卻需要醫(yī)院醫(yī)保部門復(fù)印全部醫(yī)療費用單據(jù)，已成為醫(yī)院的一項經(jīng)常性的負(fù)擔(dān)，他們強烈呼吁由西寧市醫(yī)保局統(tǒng)一經(jīng)辦，以減少環(huán)節(jié)，方便群眾，并減輕醫(yī)院的額外事務(wù)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（復(fù)印紙、電等）。記者在海西州采訪時，商保公司的承辦人員承認(rèn)目前的“經(jīng)辦手段是半信息化”。

省政府的醫(yī)?；菝裾哓酱忝竦慕?jīng)辦服務(wù)來落實，這已成為包括醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在內(nèi)的社會各界和城鄉(xiāng)參保群眾的呼聲和期待！