醫(yī)保支付基準(zhǔn)價探微

黃叢洋

（江蘇省江陰市人力資源和社會保障局 江陰 214400）

醫(yī)保支付基準(zhǔn)價探微

黃叢洋

（江蘇省江陰市人力資源和社會保障局 江陰 214400）

本文針對目前的熱點話題——醫(yī)保支付基準(zhǔn)價，就其概念、設(shè)定原則等進行闡述。對于基準(zhǔn)價的設(shè)定，建議既要借鑒國外的先進經(jīng)驗，又要結(jié)合實際情況，兼顧企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險部門、參?；颊叩榷喾降睦妗?/p>

醫(yī)保支付基準(zhǔn)價；藥價改革；醫(yī)保控費

2015年3月5日，李克強總理在十二屆全國人大三次會議上所作《政府工作報告》中提到要“破除以藥補醫(yī)，降低虛高藥價，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，通過醫(yī)保支付等方式平衡費用，努力減輕群眾負擔(dān)”。此前，國家發(fā)改委于2014年11月25日下發(fā)《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，欲取消藥品最高零售限價，通過醫(yī)?？刭M和招標(biāo)采購改革推進藥品基準(zhǔn)價管理，形成以市場競爭機制、市場價格發(fā)現(xiàn)機制、社保部門控費機制以及消費者的消費制約機制四種機制組成的藥品價格控制體制。

在上述報告和改革方案的推進實施中，醫(yī)保部門無疑扮演著重要角色。醫(yī)?；鹗轻t(yī)療消費最大的買家，對藥品的市場價格有很強的影響力和約束力。而醫(yī)保控制藥價的主要手段是設(shè)定醫(yī)保支付基準(zhǔn)價。

1 概念厘定

醫(yī)保支付基準(zhǔn)價是醫(yī)?？芍Ц兜淖罡邇r格，是第三者付費或價格管制者使用的一種報銷準(zhǔn)則。在這種準(zhǔn)則下，藥品最高報銷價格參考同一市場上其他可比較的藥品價格而設(shè)立。

圍繞醫(yī)保支付基準(zhǔn)價，還有諸如出廠價、招標(biāo)價以及最高零售價等相關(guān)概念。

出廠價：即一種產(chǎn)品或商品從加工廠加工完之后，根據(jù)生產(chǎn)成本(包括人工、稅費、水電、設(shè)備折舊等)賣出去的價格。它只含產(chǎn)品的成本再加上合理的利潤，不含任何運費，不存在中間流通環(huán)節(jié)，出廠價主要由制藥企業(yè)制定。

中標(biāo)價：醫(yī)療機構(gòu)采購藥品的最高限價。在目前的藥品采購過程中，用藥者和付款者（主要是醫(yī)?；穑┎徽剝r、不定價，談價定價者不用藥也不付款。藥品投標(biāo)和定價工作主要由醫(yī)藥代理公司負責(zé)完成，其對每個利益關(guān)系單位設(shè)定不同的返點，通過這樣的程序，藥品的中標(biāo)價要遠遠高于廠家的出廠價，差價通常都在5倍以上。中標(biāo)價低于國家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價，即所謂的“天花板價”。

最高零售價：根據(jù)《藥品政府定價辦法》以及相關(guān)政策規(guī)定，在進行成本價格調(diào)整、專家評審以及聽取各方意見、集體審議的基礎(chǔ)上制定形成。從以往實踐來看，藥品的中標(biāo)價格通常會在最高零售價以下的20%左右波動。

2 國外醫(yī)保支付基準(zhǔn)價的設(shè)定

目前對于醫(yī)保支付基準(zhǔn)價的確定，國外有著不同的計算方式和標(biāo)準(zhǔn)。它最早始于德國，于1989年正式出現(xiàn)，目前已為法國、日本等眾多國家采用。

德國根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對藥品進行歸類，主要分為三類：成分相同的藥品、功能療效相近的藥品、基于治療價值的藥品。參考定價是以國內(nèi)其他有類似治療功能的藥物的平均價格為參考，適用于門診用藥、法定醫(yī)療保險制度支付范圍內(nèi)的藥品、具有相同有效成分的藥品、藥理作用和療效相同而可歸類的所有藥品，專利藥品不在參考定價的藥品之列。法國的醫(yī)保支付基準(zhǔn)價主要是由藥品出廠價加增值稅和流通費用構(gòu)成。

日本的醫(yī)保藥品基準(zhǔn)價是采取基于藥品療效的參考定價方法，對不同治療效果的藥品分類分別設(shè)定醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)，同一分類中的不同藥物醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)相同，由政府部門設(shè)立醫(yī)保報銷價格即為藥品的最高限價。2012年8月日本出臺了最新修正的《保險藥事典》，最新修訂的藥品定價基準(zhǔn)與原基準(zhǔn)相比，主要是提高了政府定價的加算比例。

3 我國醫(yī)保支付基準(zhǔn)價設(shè)定的實踐探索

關(guān)于支付基準(zhǔn)價的設(shè)定，我國目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多由地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況制定，其中較為突出的是三明市和重慶市的設(shè)定方法。三明市以國產(chǎn)仿制藥的最低價為標(biāo)準(zhǔn)，超出基準(zhǔn)價的部分由患者承受，但國產(chǎn)仿制藥的最低價是最低零售價還是最低出廠價或最低中標(biāo)價還值得商榷。重慶市則是分高中低三段設(shè)定醫(yī)保支付均價，超出基準(zhǔn)價的部分由醫(yī)院買單。

這兩種定價方法都存在一定的弊端。三明市以藥價最低唯上、不考慮藥品質(zhì)量的設(shè)定方法，會導(dǎo)致有價無市、低價藥品短缺的情況。最明顯的現(xiàn)象是，國家對一些藥品強制降價，卻導(dǎo)致這部分藥品很快在市場上消失不見。目前，無論是基層醫(yī)院，還是省市級醫(yī)院，都存在基本藥物短缺的情況，救命的廉價藥長期短缺則會帶來嚴重的負面影響。而重慶市分段設(shè)定價格的做法對高價藥以報銷政策傾斜，忽略了醫(yī)?；鶞?zhǔn)價設(shè)立的初衷，即鼓勵醫(yī)院選用物美價廉的藥品、降低患者就醫(yī)負擔(dān)、保障醫(yī)?；鸶咝н\行。

關(guān)于醫(yī)保支付基準(zhǔn)價的設(shè)定，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會提出四點建議：一是醫(yī)保支付價支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該以新醫(yī)改5年來全國31省市藥品中標(biāo)的中位價作為制定依據(jù)；二是同一通用名藥品的價格采取相同的支付價，超出部分由患者自付；三是凡是采購或醫(yī)保目錄內(nèi)的獨家均可談判議定；四是對創(chuàng)新藥、急缺藥的納入實現(xiàn)動態(tài)管理，以鼓勵藥企創(chuàng)新。對于前三點建議，筆者持不同意見。首先，對于以中標(biāo)價為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付價，該中標(biāo)價有可能是經(jīng)過行業(yè)“潛規(guī)則”后滋生出來的。醫(yī)療機構(gòu)在招標(biāo)采購藥品時，社保部門沒有介入，無論醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于還是低于藥品的基準(zhǔn)價，醫(yī)保都是統(tǒng)一的報銷模式和比例。采購價的多少只會影響醫(yī)療機構(gòu)的收益，對藥品價格以及減輕患者的負擔(dān)影響甚微。其次，支付價可以相同，但是超出部分由患者支付顯然不合理，這無疑是減輕醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)，把經(jīng)濟壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。再次，獨家談判實施起來需要耗費巨大的人力、物力以及財力，基本不可行。

筆者認為，醫(yī)保支付基準(zhǔn)價的設(shè)定可以參考德國的做法。當(dāng)然，療效相同的藥物由于藥品原材料、生產(chǎn)規(guī)模的因素，實際成本上并不是一樣的。此外，還要考慮有效性和安全性，這就要求我們要選擇性價比高的藥物，即選擇費用相對低廉的常用低價藥品，而非選擇價格絕對最低的藥品，讓患者花更少的錢獲得更滿意的治療效果。

總之，對于醫(yī)保藥品基準(zhǔn)價的設(shè)定，我們既要借鑒國外的先進經(jīng)驗，又要結(jié)合我國實際情況，兼顧企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險部門、參?；颊叩榷喾降睦?。

4 思考

對于基本或是常見的藥物可以引入醫(yī)保支付基準(zhǔn)價，而對于腫瘤藥、專利藥、新型藥物以及中藥獨家品種等可以通過成立價格談判委員會進行價格談判。醫(yī)保支付基準(zhǔn)價的設(shè)定是一項巨大的工程，費時、費力、費資金，需要多方通力合作來完成。

首先要明確出廠價。對此可以采用平均法，即對所有或大部分同類藥品的出廠價進行平均化；或者采用折中的辦法，選出價格居中、性價比療效也不錯的藥品確定出廠價，這需要社保部門前期的廣泛調(diào)研。對于首次設(shè)定的支付基準(zhǔn)價，社保部門可以從相關(guān)經(jīng)費中拿出一部分費用對藥品的信息進行前期調(diào)查。藥品的信息主要包括通用名、商品名、主要功能主治、生產(chǎn)廠家、藥品的平均零售價格（參考醫(yī)療機構(gòu)的招標(biāo)價）以及廣告代言人（如果有的話），讓群眾選出性價比高的藥品，社保部門根據(jù)入選的藥品篩選出性價比排名靠近的藥品，再聯(lián)合衛(wèi)生部門、物價部門以及藥物經(jīng)濟學(xué)家對選出的藥品進一步篩查，找出性價比最高的藥品。

確定出廠價以后，可以參考法國的零售價確認辦法來確定醫(yī)保支付基準(zhǔn)價，即在出廠價的基礎(chǔ)上加上批發(fā)商利潤、零售商利潤、包裝費和增值稅后得到醫(yī)保支付基準(zhǔn)價。

其中，關(guān)于批發(fā)商利潤和零售商的利潤加成，由于我國各省市地區(qū)房租、人工、運輸成等差異較大，對利潤率等方面，國家可以規(guī)定不同的地區(qū)可在某范圍內(nèi)波動，費率確定要有政府的規(guī)范性文件，并報上一級備案。關(guān)于包裝費，法國規(guī)定由消費者和醫(yī)?；鸸餐摀?dān)，共計0.53歐元，我們可以根據(jù)國情作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。我國目前主要采用生產(chǎn)型增值稅，藥品的增值稅為17%。醫(yī)療機構(gòu)可以直接通過“量價”談判的方式，向制藥企業(yè)或藥品批發(fā)商采購比醫(yī)保支付基準(zhǔn)價低的藥品，以此獲得利潤。

對于基準(zhǔn)價格的調(diào)整時間，可參照日本做法。日本每兩年根據(jù)市場調(diào)整一次，調(diào)整依據(jù)是醫(yī)保價格和銷售商賣給醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，多采用R-zone方法，公式主要表述為：本年度支付基準(zhǔn)價=上年度醫(yī)療機構(gòu)的藥品平均采購價+毛利率（即批零差價）×上年度支付基準(zhǔn)價，關(guān)于毛利率，日本2001年以后一直控制在2%。我們可以每年調(diào)整一次，中間可以根據(jù)市場價格信息適時調(diào)整，毛利率由政府部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的實際情況規(guī)定。

[1]郭瑩, 張惠玲, 陳晶, 袁紅梅.日本藥品價格政策研究及對我國的啟示[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué).2010(04): 63-67.

[2]馬超宇, 王波, 陳昌雄, 等.德國醫(yī)保藥品支付價格形成機制對我國的啟示.2013年中國藥學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會年會暨“醫(yī)藥安全與科學(xué)發(fā)展”學(xué)術(shù)論壇.

[3]彭翔, 徐愛軍.我國藥品價格管理機制探討——將醫(yī)保部門引入藥品價格管理的思考[J].價格理論與實踐,2010(9):17-18.

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[6]吳婷.國外主要藥品價格管制模式的分析與借鑒[J].中國執(zhí)業(yè)藥師, 2010 (09):41-44.

支付制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿。所謂“總閘門”，是指支付制度直接調(diào)控醫(yī)?；鸬牧髁?、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分發(fā)揮基金的使用效率。所謂“總抓手”，是指支付制度是醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為實施監(jiān)督制約最直接、最管用的手段，沒有科學(xué)合理可行的支付制度，“三個目錄”無法執(zhí)行，定點協(xié)議也無從談起。所謂“牛鼻子”，是指支付制度通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)就醫(yī)行為，帶動相關(guān)問題的解決。所謂“總杠桿”，是指運用支付制度可以“撬動”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促使其改善管理和服務(wù)，降低成本，提高質(zhì)量和效率（這也是國際通行做法和經(jīng)驗），發(fā)揮其引導(dǎo)、調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置、實施合理有效治療的作用?？傊Ц吨贫雀母镒ズ昧?，就能充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金保障基本、調(diào)節(jié)運行、平衡利益、促進發(fā)展的功能作用。如果不抓支付制度改革，或者抓得不力，就會導(dǎo)致全盤皆誤，不管其他改革多“熱鬧”、動靜多大，都難以奏效。

——摘自 王東進《牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)》（《中國醫(yī)療保險》雜志2012年第2期）

Explore the Basis Price of Medical Insurance Payment

Huang Congyang (Human Resource and Social Security Bureau of Jiangyin, Jiangyin, 214400)

The current hot topic, basis price of medical insurance payment--its concept and setting principle--is described in the paper.To set the basis price, we should learn advanced experience from other countries, base the actual situation, and consider the interests of enterprises, medical and health departments, medical insurance departments, and the insured patients, etc.

basis price of medical insurance payment, drug price reform, health care expenditure control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.3

2015-1-14

黃叢洋，江蘇省江陰市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷保險科科員，主要研究方向：醫(yī)療保險及工傷保險相關(guān)政策。