探索大病醫(yī)療保險服務(wù)新模式

趙斌

探索大病醫(yī)療保險服務(wù)新模式

趙斌

2012年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，旨在進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。截至2014年9月底，全國27個省（區(qū)、市）373個統(tǒng)籌地區(qū)已開展大病保險,共有13家保險公司開展了相關(guān)業(yè)務(wù)，6.5億群眾從中受益。各地在醫(yī)療保險工作推進過程中積極探索，切實提高了大病保險的運行效率和服務(wù)水平。

問題分析

大病保險在推進的過程中取得了一定的成效，但也遇到了不少問題：

保險公司賠付壓力不斷加大，盈利空間有限。商業(yè)保險公司盈利狀況堪憂，甚至虧損。根據(jù)中國人壽2013年年報顯示，其大病保險業(yè)務(wù)首年實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元。其他中小型保險公司出現(xiàn)虧損不言而喻。

統(tǒng)籌層次不一，保險公司經(jīng)營壓力較大。各地大病保險統(tǒng)籌層次不同，既有全省統(tǒng)籌，又有市級統(tǒng)籌、縣級統(tǒng)籌。以浙江為例，實行省管縣的制度，醫(yī)療保險以縣級統(tǒng)籌為主，而且大部分地區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民醫(yī)保制度獨立管理，導(dǎo)致大病保險參與人員基數(shù)不大，保費規(guī)模偏小，然而保險公司前期經(jīng)營需要投入大量的人、財、物，前期投入過高。

籌資制度缺乏長期穩(wěn)定性，資金難以為繼。按照制度設(shè)計，大病保險并不需要參保人另外交納保費，而是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定的比例或額度作為大病保險資金。目前來看，隨著老齡化進程的推進和醫(yī)療費用的不斷增加，各地的醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率有下降的趨勢，僅僅依靠累計結(jié)余并不是長遠之計。

地區(qū)間待遇差別較大，保障水平的提高任重道遠。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保制度以及保障范圍理解不同，大病保險待遇在不同地區(qū)間差別很大，部分區(qū)域的保障范圍僅局限于基本醫(yī)療目錄的醫(yī)療消費，違背了大病保險的初衷。

模式選擇

在借鑒國內(nèi)商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險管理的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，為更好的發(fā)揮商業(yè)保險公司在大病醫(yī)療服務(wù)中的作用，實現(xiàn)多方共盈，提出“基本醫(yī)療經(jīng)辦，大病保險商業(yè)化”的“1+1”模式。

（一）基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)

保險公司整體輸出服務(wù)。保險公司聘請醫(yī)學(xué)專家組，選派醫(yī)學(xué)審核人員進行前端醫(yī)藥費審核；配合社保部門加強定點醫(yī)院的稽查，嚴格風(fēng)險管控；制定工作制度，規(guī)范承保理賠流程。

保險公司參與醫(yī)保政策的制定。利用保險公司精算技術(shù)專業(yè)優(yōu)勢,每年進行細致、科學(xué)和合理的測算,并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告基金使用及結(jié)余情況,協(xié)助政府能夠適時調(diào)整政策,保證基金“收支平衡,略有結(jié)余”。

政府部門做好監(jiān)管。一是建立有效的信息管理披露制度，要求商業(yè)保險公司賬目依法公開,提高商業(yè)保險市場的透明度。二是擬定管理費用金額。根據(jù)保險公司支出成本以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟財政狀況，合理擬定管理費用數(shù)額。

（二）以保險合同的方式參與大病保險

政府部門以招標(biāo)方式購買大病保險服務(wù)?；诋?dāng)?shù)貙嶋H情況，合理設(shè)定起付線、封頂線、報銷比例，在招標(biāo)過程中，綜合考慮保險公司的報價、資質(zhì)、服務(wù)能力等內(nèi)容。

保險公司加強風(fēng)險管控，積極參與大病保險。一是加強資金管理，設(shè)立大病保險賬戶，收支兩條線，?？顚Ｓ?。二是加強信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療費審核系統(tǒng)的對接。

“1+1”模式的特點和優(yōu)勢

專業(yè)化運營基本醫(yī)療，加強前端風(fēng)險管控。政府授權(quán)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療，建立社保服務(wù)中心，保險公司向社保中心選派專家組和審核團隊，實現(xiàn)保險公司的大病保險系統(tǒng)、專業(yè)醫(yī)療費審核系統(tǒng)、社保系統(tǒng)的對接；不斷完善工作流程，實行診療監(jiān)控和賠付核查相結(jié)合；同社保部門一起開展定點醫(yī)院的管理和稽查，糾正發(fā)現(xiàn)問題；分析測算基金使用情況，參與政府醫(yī)保管理制度和政策的制定。通過以上一系列的舉措，能夠很好地改變目前大病保險前端風(fēng)險管控不力的局面。

控制醫(yī)療費用增長，切實提高居民的保障水平。保險公司通過“1+1”模式，實現(xiàn)了醫(yī)療行為的全流程監(jiān)控，可以有效防止過度醫(yī)療和醫(yī)保欺詐，控制醫(yī)療費用的增長；可以提高基金的使用效率，能夠在不提高籌資水平的基礎(chǔ)上，擴大醫(yī)保的保障范圍，提高賠付比例，使大病保險這項民生工程落到實處。

轉(zhuǎn)變政府職能，提升政府服務(wù)水平。通過“1+1”模式，政府將醫(yī)療保險服務(wù)打包給商業(yè)保險公司，可以有效的解決社保部門人手不足的問題，節(jié)省人力成本；充分發(fā)揮保險公司的專業(yè)技術(shù)、管理運作、網(wǎng)點建設(shè)等方面的優(yōu)勢，使相關(guān)部門從大量具體事務(wù)中解脫出來，集中力量做好政策研究和監(jiān)督管理，確保醫(yī)療保障基金的安全運行。

降低賠付壓力，實現(xiàn)大病保險“保本微利”。根據(jù)現(xiàn)行政策，大病保險資金主要來自基本醫(yī)療保障基金。經(jīng)辦基本醫(yī)療保險，有利于加強前端審核，從源頭上管控醫(yī)療費用的合理性，保證大病保險資金的可持續(xù)性；有利于獲得基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，增強風(fēng)險的可預(yù)見性，合理確立大病保險的保障范圍，賠付比例和招標(biāo)價格，實現(xiàn)“保本微利”的目標(biāo)。

政策建議

商業(yè)保險參與大病保險經(jīng)營對于建立多層次醫(yī)療保障體系、保障和改善民生具有重要現(xiàn)實意義。因此，需要進一步完善體制機制和經(jīng)營管理，盡快實現(xiàn)全國覆蓋，實現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展。

（一）強化政府頂層支持，營造良好發(fā)展環(huán)境。一是成立大病保險工作小組，不斷推進大病保險健康發(fā)展。工作小組職責(zé)是對經(jīng)營大病保險地區(qū)進行監(jiān)督和引導(dǎo)，專門為大病保險協(xié)調(diào)工作，不斷推進大病保險經(jīng)營范圍，實現(xiàn)全覆蓋。二是加強政策扶持力度，通過稅收等手段創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境。要盡快立法，建立和完善保障商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的制度；擴大稅收優(yōu)惠，對基本醫(yī)療保險服務(wù)免征營業(yè)稅。

（二）完善大病保險制度建設(shè)，建立長效發(fā)展機制。一是加快醫(yī)保制度整合。目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度缺乏有效的銜接，且分屬不同的部門管理，各項制度之間的受益群體，待遇水平有很大的懸殊，城鄉(xiāng)居民“二元結(jié)構(gòu)”明顯，不利于社會公平，也造成了運行的低效率。建議政府部門加快醫(yī)保制度的整合力度，為基本醫(yī)療和大病保險的統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。二是適當(dāng)突破基本醫(yī)療保險目錄。大病保險的主要政策目標(biāo)，是消除或減輕基本醫(yī)療保險參保病人巨額醫(yī)療費用支付的困難。而解決這一困難，既需要通過解決目錄內(nèi)費用，也需要通過解決目錄外費用來實現(xiàn)。建議在對疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用損失分布進行科學(xué)評估的基礎(chǔ)上，適當(dāng)擴大基本醫(yī)療保險目錄，使大病保險目錄隨之跟進。三是完善籌資機制并提高籌資水平。目前，各地大病保險的費用主要來自基本醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)。實際上，新農(nóng)合和城居民醫(yī)?；鹨S持本身基金平衡已屬不易。建議一方面適度提高新農(nóng)合和城居民醫(yī)保籌資水平，另一方面要積極探索參保者個人繳費的機制。大病保險作為補充性醫(yī)療保險，可以探索用基本醫(yī)療保險個人賬戶余額支付大病保險保費的方式。四是提高起付線、封頂線和報銷比例設(shè)置的科學(xué)化。以大病保險政策設(shè)計的初衷看，起付線和封頂線都應(yīng)該提高，因為大病保險主要是為了解決參保患者災(zāi)難性醫(yī)療費用支出的困難，而且應(yīng)采用分段保險，越是高段，報銷比例應(yīng)該越高。

（三）規(guī)范大病保險運營機制，加強商業(yè)保險參與度。一是規(guī)范大病保險招投標(biāo)制度。大病保險由商業(yè)保險介入，為避免資源浪費，必須尋找合適的保險機構(gòu)承擔(dān)這項工作。建議出臺關(guān)于大病保險的招標(biāo)規(guī)范。在招投標(biāo)過程中，必須改進和加強監(jiān)督管理，建立科學(xué)合理的評價標(biāo)準，規(guī)范評標(biāo)行為，并建立信用檔案。二是建議提高統(tǒng)籌層次。目前，大病保險眾多問題源自統(tǒng)籌層次低，建議積極創(chuàng)造條件提高大病保險統(tǒng)籌層次。建議現(xiàn)階段爭取把統(tǒng)籌層次提高至地市一級比較合理和現(xiàn)實。三是落實大病保險的經(jīng)辦費用。大病保險是一項特殊的補充性醫(yī)療保險，這是由政府主導(dǎo)的一個項目，從一定程度上看，這是政府購買保險公司的服務(wù)。這本身就需要一筆費用，建議通過財政預(yù)算加以確定。四是建立大病保險信息共享機制。建議政府整合醫(yī)療保險信息資源，建立統(tǒng)一的信息共享平臺，鼓勵符合大病保險經(jīng)營條件的保險公司積極參與平臺建設(shè)，提升信息服務(wù)的專業(yè)化水平，形成一個真正覆蓋城鄉(xiāng)居民的信息網(wǎng)絡(luò)。五是建立對保險公司的激勵約束機制。商業(yè)保險公司經(jīng)營大病保險必須堅持“保本微利”原則，建議政府和保險公司實行風(fēng)險共擔(dān)、盈虧共擔(dān)機制，而且在項目運作過程中，政府部門要給保險公司預(yù)留適度的經(jīng)營空間，按照“共擔(dān)風(fēng)險”的原則，建立動態(tài)的調(diào)整機制。還可以考慮多和盈利的保險公司展開合作，停止和虧損的保險公司合作經(jīng)營。

作者為中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司浙江分公司黨委委員、副總經(jīng)理