顱腦損傷的損傷程度綜合評定2例

張 浩，曹 云，王如武

（1.云南省公安廳刑偵總隊，云南 昆明 650021；2.昆明市鐵路公安局，云南 昆明 650011；3.昆明市公安局，云南 昆明 650224）

1 案例資料

1.1 案例1

張某，男性，33歲。頭部被有一定長度且刃寬較窄、尖端尖細的銳器刺傷，損傷系一次形成，尖端刺破頭皮、顱骨、硬腦膜進入顱腔，致頭皮刺創(chuàng)、顱骨骨折，硬腦膜破裂致顱內(nèi)積氣，未損傷腦實質(zhì)，硬腦膜破口小，顱內(nèi)積氣量少，未見出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的臨床記載。傷后經(jīng)清創(chuàng)縫合，未做其他特殊處理，創(chuàng)口愈合，愈后良好，傷后1月復(fù)查示顱內(nèi)積氣吸收消失，1年后仍未見異常狀況。

1.2 案例2

李某，男性，29歲。頭部被“卡釘槍”（又名“射釘器”）擊中，致細長條形卡釘刺破頭皮、顱骨、硬腦膜并進入顱內(nèi)、深入腦組織，未造成其他損傷及功能障礙。按照目前情形，臨床醫(yī)師建議其有兩種選擇：（1）因卡釘已深入腦組織，如要取出卡釘需行開顱手術(shù)，取出過程可能造成顱內(nèi)出血或其他嚴重損傷，手術(shù)創(chuàng)傷大，按照診療常規(guī)不建議手術(shù)，卡釘可長期存留于腦內(nèi)；（2）因卡釘部分沒入腦組織，部分嵌鈍顱骨內(nèi)，不需開顱手術(shù)，只需切開頭皮，自顱骨嵌鈍處即可取出，取出過程不會造成顱內(nèi)出血或其他嚴重損傷，手術(shù)創(chuàng)傷小，按照診療常規(guī)可考慮取出卡釘。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定意見

《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱 《標準》）5.1.2.b規(guī)定：開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂屬重傷二級。按此條款，案例1損傷程度應(yīng)評定為重傷二級；然此例雖有頭皮創(chuàng)傷、顱骨骨折伴硬腦膜破裂，但并未造成其他損傷及功能障礙，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，且臨床治療只是予以清創(chuàng)縫合等處置，至鑒定時觀察其愈后良好，損傷既不危及生命也未遺留明顯后遺癥，損傷程度相對較輕，如評定為重傷二級明顯有失公平?！稑藴省房倓t鑒定原則規(guī)定：遵循實事求是的原則，全面分析，綜合鑒定。附錄A等級劃分原則規(guī)定：各種致傷因素所致的原發(fā)性損傷或者由原發(fā)性損傷引起的并發(fā)癥，危及生命；遺留肢體殘廢或者輕度容貌毀損；喪失聽覺、視覺或者其他重要器官功能評定為重傷二級。根據(jù)上述附錄A之規(guī)定，損傷程度達不到重傷二級，遵循《標準》總則全面分析、綜合評定的原則，根據(jù)《標準》5.1.4.d顱骨骨折屬輕傷二級之規(guī)定，本例損傷程度評定為輕傷二級。

《標準》5.12.2.j規(guī)定：腦內(nèi)異物存留為重傷二級，但未對異物存留時間，以及造成的后果做出相關(guān)說明，實際檢案中需要法醫(yī)工作者在鑒定過程中全面分析，綜合評定。對于案例2第一種情形，卡釘進入腦組織破壞了宿主腦組織結(jié)構(gòu)，如要取出卡釘需開顱手術(shù)，將造成更嚴重損傷，按照診療常規(guī)不建議手術(shù)，卡釘將長期存留腦組織，終將被瘢痕組織包裹可能成為外傷性癲癇的產(chǎn)癇癥。遵循《標準》總則，根據(jù)《標準》5.12.2.j之規(guī)定評定為重傷二級。對于案例2第二種情形，卡釘雖已進入腦組織，破壞了宿主腦組織結(jié)構(gòu)，但通過非開顱、不會造成顱內(nèi)出血或其他嚴重損傷的手術(shù)即可取出卡釘，手術(shù)創(chuàng)傷小，按照診療常規(guī)建議取出卡釘，卡釘僅短期存留腦組織。對此情形應(yīng)根據(jù)損傷的結(jié)果進行鑒定，如卡釘取出后恢復(fù)良好，1年后仍未見異常癥狀，則損傷程度根據(jù)《標準》附錄A之規(guī)定，達不到重傷二級。遵循《標準》總則，根據(jù)5.1.3.e腦挫（裂）傷屬輕傷一級之規(guī)定，本例損傷程度評定為輕傷一級。如卡釘取出后愈后不良，1年內(nèi)出現(xiàn)與損傷相關(guān)的功能障礙，則應(yīng)根據(jù)《標準》5.12.2.j之規(guī)定重新評定損傷程度。

3 討論

顱腦是人體最重要的組成部分，顱腦損傷是指頭部遭受外力作用時外力強度超過機體的耐受閾，造成顱腦組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性、完整性的破壞及顱腦功能發(fā)生暫時性或永久性損害。顱腦損傷是人體遭受外力損傷時最常見的類型之一，在法醫(yī)臨床學(xué)損傷檢案中，顱腦損傷占26.18%[1]。顱腦損傷類型多樣、傷情復(fù)雜，是法醫(yī)臨床鑒定的難點。2014年1月1日，新頒布執(zhí)行的《標準》相較以前使用執(zhí)行的標準，內(nèi)容更加全面，條款更加清晰，但仍有可商榷之處。《標準》條款5.1.2.b規(guī)定：開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂為重傷二級，但案例1損傷程度如評定為重傷二級，明顯有失公平，違背《標準》鑒定原則。筆者認為，對于《標準》5.1.2.b開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂的鑒定應(yīng)比照腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等顱腦損傷的規(guī)定，若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、危及生命，或出現(xiàn)并發(fā)癥危及生命，遺留嚴重后遺癥的，才能評定為重傷二級。《標準》5.12.2.j規(guī)定：腦內(nèi)異物存留為重傷二級，但規(guī)定未對異物存留時間，以及造成的后果進行相關(guān)規(guī)定。筆者認為，如不加分析對案例2所出現(xiàn)的兩種情形都評定為重傷二級，明顯有違《標準》鑒定原則，應(yīng)根據(jù)原發(fā)性損傷結(jié)合損傷導(dǎo)致的后果進行鑒定，如原發(fā)性損傷或損傷的后果導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、危及生命，或出現(xiàn)并發(fā)癥危及生命，遺留嚴重后遺癥，才能評定為重傷二級。

鑒定人必須堅持實事求是、客觀公正的原則，依據(jù)掌握的專業(yè)理論知識及對公平正義的理解，以法律精神為本，依據(jù)《標準》進行鑒定?！稑藴省肥且挥袡C整體，對于《標準》條款有具體規(guī)定，條款含義清楚便于執(zhí)行的，應(yīng)嚴格按照具體條款的規(guī)定進行鑒定。對于條款欠缺或條款雖有規(guī)定，但條款執(zhí)行把握需經(jīng)鑒定人主觀理解的，鑒定人可借鑒法官的自由裁量權(quán)（法官自由裁量權(quán)是指法官在訴訟過程中，在法律沒有明文規(guī)定的情況下，于法律規(guī)定范圍內(nèi)，就有關(guān)事項進行權(quán)衡，裁量并合理地作出決定的權(quán)力）進行綜合評定，使法醫(yī)臨床鑒定有據(jù)可循，有法可依，確保鑒定意見客觀準確。

2014年1月1 日起實施的《人體損傷程度鑒定標準》對顱腦損傷的條款規(guī)定較以往更為具體，但若機械操作也易造成傷情鑒定意見與實際情況不相符合，仍需把握鑒定原則，綜合評定。

[1] 馬保海.顱腦損傷程度臨床分級標準與法醫(yī)鑒定標準的比較[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（1）：42-43.