釘板打擊致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺法醫(yī)學(xué)鑒定1例

沙統(tǒng)一，白晶

（1.長(zhǎng)春市公安局 朝陽區(qū)分局刑警大隊(duì)，吉林 長(zhǎng)春130061；2.中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 吉林省分公司，吉林長(zhǎng)春130061）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

釘板打擊致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺法醫(yī)學(xué)鑒定1例

沙統(tǒng)一1，白晶2

（1.長(zhǎng)春市公安局 朝陽區(qū)分局刑警大隊(duì)，吉林 長(zhǎng)春130061；2.中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 吉林省分公司，吉林長(zhǎng)春130061）

法醫(yī)臨床學(xué)；創(chuàng)傷；頸動(dòng)脈海綿竇瘺

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

傷者王某，男性，39歲，既往體健。2008年2月14日中午11：30許在本屯被他人用一塊帶釘子的木板打傷頭部。傷后意識(shí)不清，醒后自覺頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，進(jìn)而嗜睡，無抽搐發(fā)作及兩便失禁。遂以“外傷后嗜睡2h”入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：嗜睡狀態(tài)；雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射遲鈍，右眼結(jié)膜充血，右眼球活動(dòng)不能，視力無光感；枕部可觸及腫塊，觸之有波動(dòng)感，額部見皮膚創(chuàng)。頭顱CT示：左側(cè)腦室出血。診斷：左側(cè)腦室出血；枕部頭皮下血腫；額部頭皮創(chuàng)；頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺可能。入院后病情進(jìn)行性加重且無法明確診斷，于當(dāng)晚轉(zhuǎn)至某大學(xué)第二醫(yī)院。

1.2 病史摘要

2009年2月14日某大學(xué)第二醫(yī)院病歷記載：被他人打傷后意識(shí)障礙、右眼失明10h急診入院。查體：BP 16.0/9.33kPa（120/70mmHg），GCS 13分；神志朦朧，躁動(dòng)；左顳部長(zhǎng)約2 cm創(chuàng)口，枕部頭皮腫脹；雙眼瞼腫脹，右眼球固定、突出；右瞳孔散大，直接、間接對(duì)光反射消失，左眼動(dòng)眼神經(jīng)癱、視力光感，瞳孔直接對(duì)光反射遲鈍；雙眼動(dòng)脈收縮期聞及雜音，項(xiàng)強(qiáng)3橫指，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，右側(cè)Babinski征陽性。

2月14日眼眶和視神經(jīng)管及頭顱CT掃描示：右側(cè)蝶竇上壁骨折，左側(cè)顳骨骨折，有小碎片，右側(cè)蝶竇上壁骨質(zhì)不連續(xù)，竇腔內(nèi)高低混合密度影，腦室內(nèi)高密度影。

入院后根據(jù)病史、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果高度懷疑為創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital Substraetion Angiography，DSA）明確診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，遂放置兩枚1號(hào)球囊閉塞左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，但因球囊被碎骨片刺裂脫入海綿竇，第一次球囊閉塞失敗，又經(jīng)再次球囊閉塞成功。閉塞后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后臨床癥狀消失，突眼減輕，聽診眼球及左顳部雜音消失，治愈出院。

2 討論

創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF）是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支因外傷破裂直接與靜脈交通，形成動(dòng)、靜脈瘺，其原因常為顱底骨折所致，在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5%。由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段被其出、入口處的硬腦膜牢牢固定，故當(dāng)骨折線橫過顱中窩或穿行至（竇）旁時(shí)，即可撕破該段動(dòng)脈或其分支。有時(shí)亦可因骨折碎片、穿透?jìng)蝻w射物直接損傷而造成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%以上的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺均為外傷所致。受損的動(dòng)脈或當(dāng)即破裂或延遲破裂，故傷后動(dòng)、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時(shí)間不一，急者立即出現(xiàn)，遲者數(shù)日、數(shù)周不等，常有一無癥狀的間歇期而后發(fā)病[1]。

頸內(nèi)動(dòng)脈一旦破入海綿竇內(nèi)，不僅因受損血液直接流入靜脈系統(tǒng)形成短路，引起所有匯入海綿竇的靜脈怒張，而且由于瘺口的盜血，使頸內(nèi)動(dòng)脈所屬各支血流逆流，造成有關(guān)的區(qū)域缺血，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腦功能損害和顱內(nèi)壓增高，甚至因動(dòng)靜脈瘺大量分流而致代償性心臟擴(kuò)大。有時(shí)出血經(jīng)顱底骨折縫流入蝶竇，可引起致命的大量鼻衄。若出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則將導(dǎo)致急性顱內(nèi)高增壓，終因腦疝死亡。由于眼靜脈、蝶頂竇、外側(cè)壁及基底靜脈回流受阻，于傷后24 h之內(nèi)，即有患眼球結(jié)膜充血、水腫、外翻，眼球前突伴有與心跳一致的搏動(dòng)。此時(shí)在患側(cè)眼眶、顳窩、額部等處聽診，可聞及吹風(fēng)樣雜音及貓喘樣震顫。因?yàn)橥ㄟ^海綿竇的顱神經(jīng)受壓，約有70%的病人眼球運(yùn)動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致結(jié)合膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓及視神經(jīng)萎縮，甚至失明。此外，尚有部分病人，可因海綿竇間較大，兩側(cè)交通甚易，而出現(xiàn)雙眼癥狀和體征[1]。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺既有創(chuàng)傷性又有自發(fā)性，在法醫(yī)鑒定中應(yīng)注意創(chuàng)傷性與自發(fā)性者相鑒別：（1）自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺一般均沒有外傷史；（2）自發(fā)性者往往由于頸動(dòng)脈竇內(nèi)段的管壁病變、感染、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤或海綿竇區(qū)硬膜上動(dòng)脈畸形的破裂造成，有自愈可能；（3）自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺往往突然起病，可在從事勞動(dòng)、用力大便、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，也可完全沒有任何誘因。相應(yīng)的，創(chuàng)傷性者一般有明確的外傷史，其癥狀和體征可在傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)，也可晚至傷后數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)。因此，鑒定時(shí)須首先對(duì)是外傷性還是自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺進(jìn)行鑒別，對(duì)傷病共存的還要分析傷與病的因果關(guān)系，在此基礎(chǔ)上再依據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款，給出明確的鑒定意見。

本案中，傷者系既往體健的中青年男性，頭部外傷史明確，傷后當(dāng)即出現(xiàn)眼部癥狀，于眼部可聞及血管雜音，經(jīng)DSA檢查及介入手術(shù)確診并治愈，故其符合創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺診斷。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].第3版.湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1999：366.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.024

1671-2072-（2015）02-0119-02

2014-05-27

沙統(tǒng)一（1973—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究。E-mail：gzlty@sohu.com。