北京市某醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)務人員積極性調(diào)查問卷的信效度分析

李 茜 李鳳如 李 軍 史培娜 劉 建

1首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，100069;2首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院管理研究室，北京，100050;3首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院院辦，北京，100050

2013年11月26日，北京市衛(wèi)生局、北京市發(fā)展和改革委員會、北京市人力資源和社會保障局、北京市中醫(yī)管理局等5部門聯(lián)合印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設試點指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，著手在全市全面推進區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設，以貫徹落實“促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動、完善合理分級診療模式”的醫(yī)改任務，進一步做好北京市的醫(yī)改工作。在此前的“2013中國公立醫(yī)院改革高層論壇”上，學者們就醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)政策發(fā)表了各自的見解，認為“醫(yī)療服務體系缺乏活力”、“利益相關(guān)方缺乏動力”是目前政策運行的瓶頸之所在［1］。為進一步分析問題，推進政策建設，本研究以問卷的形式展開調(diào)查，探討醫(yī)療聯(lián)合體中醫(yī)務人員積極性現(xiàn)狀。本文針對問卷的信效度進行分析，以判斷其是否適用于相關(guān)調(diào)查，從而提高分析的準確性和可靠性。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

北京市某試點醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)成立于2012年12月，以1家三級甲等綜合醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合2家三級醫(yī)院、4家二級醫(yī)院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，共同以松散型的合作方式為居民提供醫(yī)療服務。研究以醫(yī)聯(lián)體成立1年來已經(jīng)開展合作的科室為基本單位，以整群抽樣的方法選取科室中醫(yī)生、護士及管理人員為研究對象進行自填式問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法。以“積極性”、“醫(yī)務人員積極性”、“積極性問卷”等為關(guān)鍵詞，在 CNKI、萬方、PUBMED等數(shù)據(jù)庫中進行檢索，了解“積極性”的測量方法，為問卷結(jié)構(gòu)的設計及內(nèi)容的擬定提供依據(jù)。

1.2.2 問卷調(diào)查法。在文獻研究的基礎上設計問卷，問卷分為醫(yī)務人員基本信息和積極性調(diào)查兩大部分。前者包含性別、年齡、職稱、崗位、學歷、月收入等6項問題;后者包括對醫(yī)聯(lián)體的認知情況、意愿態(tài)度情況以及實施后的行為情況等3個維度。問卷含封閉式問題20項，其中認知維度3項、態(tài)度意愿維度9項、行為維度8項;開放式問題3項，全部共計29項，信效度分析僅針對封閉式問題進行。

課題組于2014年2-4月依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位召開醫(yī)聯(lián)體成員單位座談會，借此向相關(guān)負責人介紹問卷題項內(nèi)容、注意事項等。同時統(tǒng)一發(fā)放自填式問卷270份，其中三級醫(yī)院100份，二級醫(yī)院100份，社區(qū)機構(gòu)70份，并規(guī)定時間統(tǒng)一收回。共回收264份，回收率97.0%;其中有效問卷242份，有效回收率89.6%。回收問卷中，三級醫(yī)院91份，二級醫(yī)院88份，社區(qū)衛(wèi)生服務中心63份。

1.2.3 統(tǒng)計分析法。由經(jīng)過培訓的研究生應用Excel2007進行雙錄入，并隨機抽檢以保證數(shù)據(jù)的正確性。應用SPSS15.0計算Cronbach’sα系數(shù)、進行相關(guān)分析、因子分析等，以評價問卷的內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在242份有效問卷中，6項基本情況如下:①男性29.3%，女性70.7%;②30歲及以下人員25.6%，31-40歲36.8%，41-50歲32.2%，51歲及以上5.4%;③執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師55.0%，注冊護士30.2%，管理人員14.9%;④副高及以上職稱16.5%，中級職稱41.7%，初級及以下職稱41.7%;⑤高中及以下學歷2.9%，大?；虮究?5.2%，碩士及以上22.0%;⑥收入3000元及以下者13.6%，3001-5000元者58.3%，5001-8000元者23.1%，8001元及以上5.0%。

2.2 信度情況

2.2.1 題項的刪減。信度是反映測驗結(jié)果受到隨機誤差影響程度的指標，是評價測驗質(zhì)量的最基本指標。一般信度的測量方法有重測信度、復本信度、折半信度和內(nèi)部一致性信度。受實際條件和操作限制，本研究進行內(nèi)部一致性信度檢驗，即用Cronbach’sα系數(shù)表示問卷中不同條目間的相關(guān)程度。α系數(shù)越大表示相關(guān)性越好，評價結(jié)果的可信度越強。一般來說，Cronbach’sα 系數(shù)介于 0.8-0.9時為內(nèi)部一致性極好，介于0.7-0.8為較好，低于0.6時較差。

原問卷總體信度、認知維度、意愿維度的信度系數(shù)都大于0.8。行為維度 α 系數(shù)為0.677，小于0.7。

根據(jù)統(tǒng)計分析中項間相關(guān)性結(jié)果顯示，行為維度中的“4.8醫(yī)聯(lián)體是否給您帶來壓力”一題與該維度中其他題項相關(guān)系數(shù)均小于0.2且成負相關(guān)關(guān)系，由此造成維度內(nèi)部一致性較低。將此題刪除后，該維度信度系數(shù)變?yōu)?.732，整體信度系數(shù)也有所提高。故問卷其他維度題項不變，僅刪除行為維度中的4.8題，變?yōu)?項，問卷總體剩余19項。

2.2.2 信度。刪除相應題項后問卷整體信度系數(shù)大于0.8，且各維度系數(shù)均大于0.7。問卷信度較好。見表1

表1 問卷總體及各維度信度系數(shù)

2.3 效度情況

效度表示測量工具能夠測出其所要測量的特征的正確性，測量方法包括內(nèi)容效度、校標效度和結(jié)構(gòu)效度。本研究根據(jù)實際情況對內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進行分析，說明問卷的有效性。

2.3.1 內(nèi)容效度。內(nèi)容效度屬于主觀指標，意在說明問卷內(nèi)容和調(diào)查意圖是否相符，通常采用專家邏輯分析結(jié)合統(tǒng)計分析的方法來衡量。本問卷積極性定義，是結(jié)合文獻研究并征求專家意見和建議［2］，經(jīng)過修改完善，在預調(diào)查的基礎上確定的，問卷從積極性的產(chǎn)出，即認知、態(tài)度意愿、行為結(jié)果3個維度來設計編制。各維度緊密結(jié)合醫(yī)聯(lián)體相關(guān)內(nèi)容，力求準確測量醫(yī)務人員的積極性狀態(tài)。故問卷在內(nèi)容上得到專家認可，有較好的內(nèi)容效度。

此外，采用單項與總和相關(guān)分析法可以從統(tǒng)計學的角度對問卷內(nèi)容效度進行評價，即計算每個題項得分與題項總分的相關(guān)系數(shù)，根據(jù)相關(guān)是否顯著判斷是否有效［3］。故運用Pearson簡單相關(guān)分析得出:除行為維度相關(guān)系數(shù)較低外，其余兩個維度各題項的相關(guān)系數(shù)均大于0.5且在0.01水平上顯著相關(guān)。見表2。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度。結(jié)構(gòu)效度是檢驗實際的問卷結(jié)構(gòu)與假設結(jié)構(gòu)是否相符的指標，常采用因子分析的方法進行檢驗，由此提取的公因子即可驗證問卷結(jié)構(gòu)，相應因子負荷體現(xiàn)題項與結(jié)構(gòu)之間的相關(guān)程度。在進行因子分析前先以KMO值和Bartlett’s球形檢驗來衡量變量之間的相關(guān)關(guān)系是否適合進行因子分析。一般認為，KMO值在0.5以下或球形檢驗結(jié)論為不拒絕假設時不適合做因子分析［4］。結(jié)果顯示問卷的KMO值為0.853，同時，Bartlett球形檢驗中P＜0.001，拒絕零假設，認為問卷題項之間存在相關(guān)關(guān)系，適合做因子分析。

表2 各維度題項得分與題項總分相關(guān)性檢驗

表3 醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務人員積極性問卷因子分析結(jié)果a

結(jié)果顯示，前4個公因子囊括了61.4%的變量信息，第5個因子的特征值與第4個因子的特征值相差較小，僅為0.26，即可以用4個因子來描述醫(yī)務人員積極性情況。為尋求對變量做出最佳的解釋，本研究以最大4次方值法進行因子旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)后的因子負荷矩陣顯示各題項均在某一因子上的負荷大于0.5，而在其他因子上負荷較小。

4.7 題在任一公因子上因子負荷均較小，最大值為0.215;各題項所屬的公因子與問卷設計的維度基本一致，只在行為維度出現(xiàn)4.5、4.6兩個題項與其他題項分屬不同因子的情況。根據(jù)4個公因子所包含的題項內(nèi)容，分別對各因子重新命名:因子1為“參與意愿”，因子2為“業(yè)務變化”，因子3為“政策認知”，因子4為“主動行為”。見表3。

3 討論

3.1 經(jīng)過修改完善后的問卷信度較好

一般而言，對于問卷的信度分析常采用內(nèi)部一致性檢驗，即Cronbach’sα信度系數(shù)法。相比較而言，其他方法在實施中均有一定的困難，如重測信度法需要對同一樣本施測兩次，被調(diào)查者容易受到事件、活動、兩次調(diào)查相隔時間以及其他人員的影響，造成調(diào)查結(jié)果的不穩(wěn)定。而復本信度法需要同一被調(diào)查者一次填定兩份除表述模式不同外，內(nèi)容、格式、難度和對應題項的提問方向等完全一致的問卷，這在實際調(diào)查中很難準確把握。折半信度法將問卷題項分成兩等份，分別計算得分的相關(guān)系數(shù)，常用于以5級Liker方法編制的量表中。由于本問卷是針對醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務人員積極性進行調(diào)查，不能簡單采取量表的方法，故采取了Cronbach’sα信度系數(shù)法進行評價。

在問卷結(jié)構(gòu)的調(diào)整上，“4.8醫(yī)聯(lián)體是否給您帶來壓力”一題之所以刪除，一方面是因為該題項在統(tǒng)計學結(jié)果上與其他題項成反向相關(guān)關(guān)系，即題本身的設計方式影響了問卷的內(nèi)部一致性;另一方面則與調(diào)查對象的工作有關(guān)，被調(diào)查者多是來自臨床一線的醫(yī)生和護士，他們是具體工作的執(zhí)行者，面臨繁重的醫(yī)務工作很難區(qū)分壓力的具體來源［5-6］，造成了概念的模糊。最終問卷將此題刪除，且刪除后問卷總體信度系數(shù)大于0.8，各維度信度系數(shù)均大于0.7，屬于“較好”水平。

3.2 理論結(jié)合實際保證問卷效度較好

在效度分析的方法中，大部分研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度來衡量。因為效標效度是根據(jù)已經(jīng)得到的確定的理論，選擇一種指標或測量工具作為準則來進行的，在問卷設計中，選擇一個合適的準則往往十分困難，尤其像醫(yī)聯(lián)體這樣的新事物，更是需要在探索中完善，沒有既定的準則依據(jù)，故本問卷的效度也從內(nèi)容和結(jié)構(gòu)來衡量。

從相關(guān)分析的結(jié)果中可以得到:“4.2工作難度改變”相關(guān)系數(shù)為0.291、“4.7醫(yī)聯(lián)體實施后醫(yī)患關(guān)系的變化”相關(guān)系數(shù)為0.237，即這兩個題項的相關(guān)系數(shù)均較小，原因可能在于這兩個題項不可避免地包含了醫(yī)務人員的主觀感受，對于承受能力不同的人員來說結(jié)果自然會有所差異。此外，由于醫(yī)患關(guān)系原本就是醫(yī)療領域的特殊問題，任何醫(yī)療行為都會涉及醫(yī)患關(guān)系的情況，所以對于客觀統(tǒng)計結(jié)果有一定影響。但就研究本身而言“工作情況”和“與他人的關(guān)系”可以體現(xiàn)出相關(guān)政策實施之后的行為變化，故在問卷中將這兩個題項共同歸屬行為維度來開展調(diào)查研究。

在因子分析中我們可以看到:因子1“參與意愿”、因子3“政策認知”分別對應問卷的“態(tài)度意愿”維度和“認知”維度，這與問卷初始的結(jié)構(gòu)設計基本吻合。而4.1-4.4題屬于因子 2“業(yè)務變化”，4.5題、4.6題屬于因子4“主動行為”，這與假設結(jié)構(gòu)稍有不同。分析其原因，是因為“參加查房、會診、出診”、“轉(zhuǎn)診病人”等行為會受到醫(yī)務人員自身技術(shù)水平、相關(guān)政策和制度等因素的影響，故與其他題項有差異;但出于醫(yī)聯(lián)體實踐內(nèi)容的需要，無論是業(yè)務上的變化還是主動行為，都是醫(yī)聯(lián)體實施后行為上所產(chǎn)生的客觀變化，可以看作是從積極性的產(chǎn)出層面反射醫(yī)務人員積極性狀態(tài)的活動，故在調(diào)查中將這兩個因子共同歸屬于行為維度也未嘗不可。同樣出于實踐考慮，雖然4.7題在任一因子上的負荷均較小，但醫(yī)患關(guān)系問題卻在任何醫(yī)療領域的研究中都不可忽視，故在實際進行問卷調(diào)查的過程中仍將此題予以列出。

3.3 封閉式問題與開放式問題相結(jié)合，保證問卷的科學性

問卷4個公因子的累計貢獻率為61.4%，涵蓋了問卷的大部分信息。但其余信息沒有被解釋，原因在于醫(yī)聯(lián)體政策仍在探索中實施，很多相關(guān)工作，如機構(gòu)間的協(xié)調(diào)、人事安排、雙向轉(zhuǎn)診、專家出診等還沒有具體的實施細則以及相關(guān)的規(guī)章制度，故其中所隱含的影響因素也有待進一步挖掘。同時，目前正值國家醫(yī)改工作的攻堅階段，每一項改革的實施都會對醫(yī)務人員的積極性有所影響，從這些影響因素中提取出醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)內(nèi)容，需要更加嚴謹?shù)目茖W研究。故本問卷設計上除包含19項封閉問題外，還同時就“轉(zhuǎn)診工作中所存在的阻礙”、“涉及工作量及工作難度增加的具體工作”以及“影響醫(yī)務人員積極性的因素及原因”等方面提出了開放式問題，以此讓醫(yī)務人員自由發(fā)揮，指出醫(yī)聯(lián)體政策尚需關(guān)注的方面，同時借此完善問卷的整體設計。

3.4 適時評估醫(yī)聯(lián)體政策運行效果，保證問卷適用性

聯(lián)合辦醫(yī)是公立醫(yī)院改革和發(fā)展的新嘗試，這種經(jīng)營模式對合作醫(yī)院發(fā)揮優(yōu)勢互補和提高邊際效應具有現(xiàn)實意義［7］。同時，自2013年北京市正式出臺《指導意見》以來，醫(yī)聯(lián)體政策的運行效果如何，是否達到了使居民“分級就診，有序就醫(yī)”的目的，這些問題不僅是醫(yī)院自身所關(guān)注的，更是衛(wèi)生行政部門所關(guān)心的問題。時至今日，醫(yī)聯(lián)體試點政策運行已有1年時間，此時結(jié)合實際情況開展問卷調(diào)查，保證了問卷的適用性，所得數(shù)據(jù)真實可靠。結(jié)果不僅可以反映相關(guān)的運行狀況，還可以反饋運行中所面對的困難，給政策制定部門以合理建議，從而推進醫(yī)聯(lián)體政策的進一步實施和完善。

4 結(jié)論

對調(diào)查問卷而言，效度是其首要條件，而信度是效度的必要條件，有效的問卷必是可信的問卷，但可信的問卷未必是有效的問卷［8］。通過以上分析可以得出:“醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)務人員積極性問卷”具有較好的信度和效度，可用于提高醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機構(gòu)積極性的相關(guān)研究。此外，為了保證相關(guān)調(diào)查的周全可靠，在問卷設計上結(jié)合了封閉式問題和開放式問題，利用后者將與政策相關(guān)的問題具體化，以期通過問卷調(diào)查盡可能全面地了解醫(yī)聯(lián)體中影響醫(yī)務人員積極性的因素，以此從醫(yī)務人員方面探討推進醫(yī)聯(lián)體政策有效實施的路徑，為建立新的有序就醫(yī)的醫(yī)療格局提供幫助。

［1］曹凱.激辯醫(yī)聯(lián)體［J］.中國醫(yī)院院長，2013(11):34-36.

［2 ］Lynne Miller Franco，Sara Bennett，Ruth Kanfer，et a1.Health Worker Motivation in Jordan andGeorgia:A Synthesis of Results.In:Partnership for Health Reform Project［M］.Maryland:Abt Associates Inc，2000.

［3］亓萊濱，張亦輝，鄭有增，等.調(diào)查問卷的信度效度分析［J］.當代教育科學，2003(22):53-54.

［4］陳超，鄒瀅.SPSS15.0常用功能與應用實例精講［M］.北京:電子工業(yè)出版社，2009.

［5］宋魂琦，黃璐，秦玉霞，等.基于護理崗位管理的護士隊伍成效建設［J］.護理學雜志，2014，29(7):3-5.

［6］張麗娟，王翠翠，陳婷.國內(nèi)外社區(qū)護理隊伍建設研究進展［J］.護理學雜志，2014，29(7):89-91.

［7］鄭大喜.新醫(yī)改背景下構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制探討［J］.醫(yī)學與社會，2011，24(8):42-45.

［8］李燦，辛玲.調(diào)查問卷的信度與效度的評價方法研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25(5):541-544.