照護保險需要政府介入

■文／曹信邦秦箏

照護保險需要政府介入

■文／曹信邦秦箏

失能老人長期照護風險具有社會風險性質(zhì)。長期照護風險的特征表明，長期照護風險可以通過保險機制來轉(zhuǎn)移風險，但是私人照護保險存在市場失靈的缺陷，需要建立公共長期照護保險制度化解中國失能老人的長期照護財務風險。

隨著人口老齡化帶來的失能老人數(shù)量持續(xù)增長，“長期照護”已成為我國社會面臨的共同風險。如何通過制度化方式來化解風險，是當前迫在眉睫的課題。

私人長期照護保險市場失靈

面對失能老人長期照護風險，一些商業(yè)保險公司推出了私人長期照護保險。然而在處置風險時，由于信息不對稱、個人短視等原因，私人長期照護保險很難形成有效的“風險共擔機制”，即會出現(xiàn)所謂“市場失靈”現(xiàn)象。 以信息不對稱為例，在長期照護保險市場上，高風險者會全力隱瞞自身健康情況，保險公司一般很難了解投保人的真實身體狀況。保險人無法對投保人進行有效的甄別，因此保險人提供的照護保險產(chǎn)品只能根據(jù)社會平均風險概率確定保險費率。低風險的投保人知道自身照護風險概率較低，于是為了實現(xiàn)自身利益最大化就會退出照護保險市場。這樣保險市場上就只剩下失能概率大的高風險投保人，保險公司就會出現(xiàn)虧損。為了避免虧損，保險公司就會提高保險費，這樣風險較低的一部分投保人又會退出保險市場，從而出現(xiàn)私人長期照護保險市場的高風險參保、低風險不參保的“惡性循環(huán)”現(xiàn)象。逆向選擇是私人長期照護保險所面臨的最大挑戰(zhàn)，會導致照護保險市場逐步萎縮，危害到私人長期照護保險市場的生存。

再說個人短視導致的私人照護保險市場失靈。英國哲學家大衛(wèi)·休謨對人的行為分析指出，人們具有只追求眼前利益而不顧長遠利益的弱點。在私人長期照護保險市場上，人的這一弱點表現(xiàn)為個人短視。即如果讓個人為自己將來的長期照護負責的話，很多人并不能為自己的將來準備足夠的資金或購買充分的保險。人們之所以出現(xiàn)個人短視通常有以下幾個原因：缺乏對未來通貨膨脹率的預期，可能會低估通貨膨脹對未來貨幣購買力的影響力；對自身健康狀況的過度自信，人們會根據(jù)自己目前很健康狀態(tài)而認為自己能長期如此，缺少足夠的危機意識；對將來利率的過高估計，認為儲蓄的回報很高，能夠保證自己失能時的費用需求。個人的短視使人們在自愿參與照護保險時的意愿不強，大多數(shù)人不會自愿購買，導致私人長期照護保險保障效用大大降低，致使照護保險保障功能的失靈。

公共長期照護保險可以拾遺補漏

私人長期照護保險市場的失靈為政府的介入提供了依據(jù)和空間。與市場自由交易不同，政府可以利用公共權(quán)力強制人們參保，構(gòu)建以政府為主體、以市場為補充的長期照護保險體系。

首先，強制性公共照護保險制度能夠使得參保樣本數(shù)量多且較穩(wěn)定，極大地增加了保險費率測算的樣本空間，通過利用概率論和大數(shù)法則對全國或某一地區(qū)的長期照護風險的精算，政府就能夠比較準確地估計長期照護風險概率和風險損失，保證照護保險財務的長期平衡。

其次，強制性公共照護保險制度能夠消除逆向選擇風險。任何人不能根據(jù)自身的健康狀況來選擇參保還是不參保，從而在很大程度上克服了保險市場的逆向選擇，防止了高風險人參保、低風險人不參保的“惡性循環(huán)”行為發(fā)生，保證了照護保險參保人群和費率的穩(wěn)定性。

再者，強制性公共照護保險制度能夠以較低的保險費率保障所有被保險人風險的賠付。這是由于強制性抑制了低風險人口退保傾向，全體參保人照護風險發(fā)生的概率降低，參保人以較低的繳費率就能維系所有失能風險損失的賠付。

此外，強制性公共照護保險制度消除了人們的短視行為，可防止一部分人因短視而陷入未來不確定的照護風險損失危險之中。同時，強制性公共照護保險制度具有明顯的規(guī)模經(jīng)濟效應，政府的強制可以擴大保險規(guī)模，降低照護服務的價格，提高照護服務資源的利用效率。

20世紀70 年代，德國人口結(jié)構(gòu)老齡化趨勢嚴重，65歲以上人口比例超過15%，長期照護需求旺盛。1994年5月，德國國會終于通過聯(lián)邦勞動暨社會事務部擬定的長期照護保險法草案，成為醫(yī)療社會保險、工傷事故社會保險、養(yǎng)老社會保險和失業(yè)社會保險之后的“第五大保險”項目，從此開始以政府主導的、強制性的長期照護保險制度來解決長期失能人口的照護風險。20世紀末期，日本人口老齡化現(xiàn)象越來越嚴重，1950年老年人占人口總量的5%，1995年則高達14.6%，高齡化使得需要照護的失能老人數(shù)量增加。為了保證老年人有尊嚴、有品質(zhì)的生活質(zhì)量，并避免老年人醫(yī)療過度支出而引發(fā)健保財務危機，日本政府于2000年頒布實施《長期照護服務保險法》，開始強制實施政府主導的長期照護保險制度。20世紀70年代，針對美國人口老齡化所導致失能人口照護風險，美國私人保險開始舉辦商業(yè)性長期照護保險，開創(chuàng)了商業(yè)長期照護保險先例，但由于其參保率、賠付水平低，而繳費水平高導致私人長期照護保險作用極其有限。

對中國構(gòu)建照護保險制度的政策建議

發(fā)達國家長期照護保險制度的建立為中國提供了經(jīng)驗?？紤]到公共長期照護保險制度是不同利益群體間的利益調(diào)整機制，因而政府在制度構(gòu)建中應體現(xiàn)公平與效率兼顧，權(quán)利與義務對等，財源充足、穩(wěn)定，風險共擔等基本原則。具體而言，應包括如下一些內(nèi)容。

立法規(guī)范公共長期照護保險制度。

公共長期照護保險制度的核心，是所有失能老人長期照護的風險損失由所有在職人員承擔，以保障失能老人生活的基本品質(zhì)。這種利益調(diào)整需要國家通過立法規(guī)范公共長期照護保險制度的基本內(nèi)容，規(guī)范各方權(quán)利和義務。為了使立法科學規(guī)范，中央政府可以選擇一些地區(qū)進行試點，總結(jié)經(jīng)驗，待條件成熟時加以推廣。

科學規(guī)范公共長期照護保險制度內(nèi)容。一是財務籌資模式選擇。長期照護保險制度籌資模式存有現(xiàn)收現(xiàn)付制和積累制的爭論，前者源于代際互助，后者源于自我責任與事先儲備，因而目前實施長期照護保險制度的國家基本上采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。現(xiàn)收現(xiàn)付制無需積累資金，制度可以立即實施，但由于人口結(jié)構(gòu)的變化，照護支出增加，而收入減少，照護保險會出現(xiàn)財務危機，因此需要政府財政介入。二是參保對象界定。保險對象的界定應該遵循“社會連帶互助”“風險共擔”“大數(shù)法則”等原則，失能已經(jīng)成為一項社會風險，并非個人或家庭所能承擔，通過社會成員間的互助，將個人發(fā)生概率低，但一旦發(fā)生需要承擔巨大的損失，轉(zhuǎn)化為人人必須共擔但是人人有能力承擔的損失。因而可以規(guī)定，我國凡是有工資收入的勞動者都應該參加長期照護保險，即全體有工資收入的人員共擔所有失能老人長期照護的費用損失風險。三是給付對象。建議我國的長期照護保險開辦初期，可以將給付對象限制在65周歲及其以上具有長期照護服務需求的老年人，待將來制度成熟時逐步擴大給付對象。四是待遇給付標準確定。根據(jù)失能老人的不同需求程度提供不同的給付，以滿足失能老人的基本需求是長期照護保險制度的一項基本原則，因而長期照護保險待遇給付的前提條件是需要對失能老人的失能狀態(tài)進行評估，根據(jù)一些指標來評估失能老人的失能程度，以此來判斷失能老人長期照護費用給付標準。五是資金來源?？紤]到資金來源的穩(wěn)定性和可靠性，公共長期照護保險采取按照雇員工資收入一定比例繳費的辦法，由雇主和雇員共同負擔。根據(jù)2008年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）數(shù)據(jù)分析并對相關(guān)變量進行預測，中國2015年長期照護保險總繳費率為1.07%，2020年為1.36%，2030年為1.90%，2050年為2.68%，就可以維系長期照護制度的資金平衡。

通過政府財政補貼來激勵社會參保。在我國建立公共長期照護保險制度還存在一系列的障礙，人們對風險認識程度、經(jīng)濟承受能力等影響制度的建立，因而在制度建立的初期可以采取財政補貼的方式激勵公民參保，降低投保人繳費費率，提高公民參保意愿。待制度成熟并被社會所認可后，再根據(jù)政府財力來優(yōu)化財政補貼的方案。

總之，建立公共長期照護保險制度是人口老齡化發(fā)展的必然趨勢，采取制度化方式化解失能老人的照護風險，需要制度供給者理性認識未來的風險?！?/p>

作者單位：南京財經(jīng)大學就業(yè)與社會保障研究中心

■醫(yī)療衛(wèi)生投入醫(yī)院藥企獲益最大

據(jù)2014年12月11日的《中國青年報》報道，中國社會科學院研究生院發(fā)布的《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告（2014—2015）》稱，醫(yī)療衛(wèi)生投入醫(yī)院藥企獲益最大。

報告指出，醫(yī)改5年來，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過20%。不過從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，這并未減輕個人的直接負擔，個人絕對衛(wèi)生支出仍在逐年上漲。醫(yī)療投入的資金實際上并沒有完全惠及居民，在落實過程中，醫(yī)院、藥企成了分得最大一塊蛋糕的人；政策紅利被利益集團以各種手段與名義“巧取豪奪”，患者個人承擔的醫(yī)療支出并沒有顯著減少。這無疑是一種反常，其背后既有一些群體習慣性謀利的沖動，也有制度上設計不夠清晰的問題。醫(yī)療費用的漲幅之所以遠遠超過物價的漲幅，很重要的原因，就在于藥品的銷售和采購制度不夠完善。

■社會辦醫(yī)仍存人才缺乏等“梗阻”

新一輪醫(yī)改啟動以來，鼓勵社會辦醫(yī)的政策越來越細化明晰。但據(jù)2014年2月5日的《經(jīng)濟參考報》報道，社會辦醫(yī)仍然存在一系列“梗阻”，仍需大力推進扶持力度。

報道稱，社會辦醫(yī)的主要困難在于：政策法規(guī)標準滯后、優(yōu)秀人才缺乏、投資回收周期較長等。如何大力推進扶持力度，首先是科學設置和準入，將非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展納入各地衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理規(guī)劃優(yōu)先配置。其次加快促進人才流動，進一步深化醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。此外，各地需積極主動落實公平待遇。選擇符合條件的民營醫(yī)療機構(gòu)，采取購買服務的方式，承擔醫(yī)療衛(wèi)生支農(nóng)、對口支援等任務。政府在物價、稅收、融資、土地使用、經(jīng)營性質(zhì)變更等方面應給予更加優(yōu)惠的政策。同時，引導民營醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合市場需求和自身優(yōu)勢，在醫(yī)療價格和服務項目上與公立醫(yī)院形成“錯位競爭”，為社會提供多元化、多層次的醫(yī)療保健服務。

■醫(yī)保部門應成為藥價“守門員”

國家發(fā)改委擬出臺新的藥品價格改革方案，標志著藥品價格改革將邁出重大步伐。2014年12月5日的《人民日報》發(fā)表評論文章，醫(yī)保部門應成為藥價“守門員”。

文章稱，全面放開藥價，并不意味著政府無所作為。藥價放開之后，政府首先要全面提高醫(yī)療服務價格，取消藥品加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，同時嚴厲打擊商業(yè)賄賂行為，讓藥企徹底告別“回扣戰(zhàn)”。其次，建立公平公正的“游戲規(guī)則”，嚴厲查處價格違法和壟斷行為，重點做好競爭不充分藥品的購銷價格監(jiān)測和信息公開。最后，實施醫(yī)保支付價格，建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院機制，促使醫(yī)院通過聯(lián)合采購等方式，主動壓低采購價格，這是未來藥品降價的主要驅(qū)動力。有了充分的市場競爭，更容易形成合理的價格。同時，醫(yī)保部門成為藥價的“守門員”，公立醫(yī)院成為藥價的“主攻手”，在這兩股力量的制衡下，藥價是不可能飛上天的。

■“最美醫(yī)改”等待療效

海南全面推行的“先診療后付費”，目前面臨雙重挑戰(zhàn)：政府支撐力、公民誠信。據(jù)2014年12月18日的《南方周末》報道，這項被稱為“最美醫(yī)改”的政策還需等待療效。

報道稱，海南以政府文件強制性要求全省范圍內(nèi)推行“先診療后付費”，主管部門決心很大，負責落實的醫(yī)院則心態(tài)復雜。很多醫(yī)院表示，“希望財政給我們保障，但財政不會給我們保障”。而且多位市民和患者對于新政也不了解，聽到消息的也只是持觀望態(tài)度。國家衛(wèi)計委基層衛(wèi)生司有關(guān)人士接受采訪時表示，“老實說現(xiàn)在我們不太敢貿(mào)然呼吁這項政策，怕實施效果反而跟老百姓預期有差距?！彼ㄗh，若要全國實行“先診療后付費”應該多管齊下，一方面要建立誠信制度，另一方面要有核銷壞賬制度，再加上“醫(yī)保再多報一點”。

■公立醫(yī)院特許經(jīng)營急不得

北京市政府近日發(fā)布的《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的實施意見》提出，允許公立醫(yī)院以特許經(jīng)營的方式與社會資本合作，這一新提法引起了社會的廣泛關(guān)注。2014年12月1日的《健康報》發(fā)表文章稱，公立醫(yī)院特許經(jīng)營急不得。

文章稱，醫(yī)院的連鎖經(jīng)營從人才、技術(shù)、管理、客戶、市場、供應鏈等都與商業(yè)領(lǐng)域不同，具有更強的專業(yè)性、特殊性，不可能一夜之間“千樹萬樹梨花開”。同時，作為特許經(jīng)營的受方，社會資本的真正需求是拿來主義。具體說，就是需要大量會念經(jīng)的“和尚”精英，這恰恰也是供方緊缺和不想提供的，公立醫(yī)院更想提供的是管理模式和品牌等軟實力，要留一手。這個矛盾會導致合作錯位，需要很長時間的磨合。另外，擴大壟斷效應是公立醫(yī)院的天然訴求。因此，特許經(jīng)營的放開，既要防止國有資產(chǎn)流失風險，也要防止“近水樓臺先得月”式的“新壟斷”，避免醫(yī)療資源被無效配置和浪費。

■兒童大病救助亟須頂層設計

目前，我國多個城市雖已試點兒童大病醫(yī)保制度，但受種種限制，大病患兒仍難以獲得有效救助。據(jù)2014年12月8日的《京華時報》報道，兒童大病救助亟須頂層設計。

中國公益研究院副院長高華俊在接受采訪時表示，從實際情況看，大病患兒的實際報銷比例在25%—45%。醫(yī)保報銷后，對自付費用仍有困難的，民政部門會給予醫(yī)療救助，但主要是低保等特殊困難人群，平均救助額度并不高，對大病患兒來說救不了急。在高華俊看來，兒童大病救助根本解決之道，在于完整的頂層設計制度，構(gòu)建統(tǒng)一的國民健康體系，不是像現(xiàn)在這樣有基本醫(yī)保、新農(nóng)合，碎片化得厲害。同時，還要建立包括政府、公益慈善組織和社會各界力量無縫對接的兒童大病救助平臺，構(gòu)建基于國家政策支持、政府財政扶持、公益慈善組織參與、社會各界資源介入的有效的兒童大病多元化救助體系，這也是當前迫在眉睫的工作。