醫(yī)保監(jiān)管主體與行政職權(quán)配置

■文／張煒達(dá)向春華

醫(yī)保監(jiān)管主體與行政職權(quán)配置

■文／張煒達(dá)向春華

醫(yī)保監(jiān)管權(quán)性質(zhì)與類型

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的難點(diǎn)之一在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制和管束，實(shí)現(xiàn)這一目的的基本途徑是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的監(jiān)管。討論醫(yī)保監(jiān)管，首先就涉及由誰監(jiān)管也就是醫(yī)保監(jiān)管主體的問題。而討論醫(yī)保監(jiān)管主體，又需要對(duì)醫(yī)保監(jiān)管權(quán)的性質(zhì)和內(nèi)容進(jìn)行分析，性質(zhì)不同、內(nèi)容差異，醫(yī)保監(jiān)管主體也會(huì)因而不同。

在我國，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家設(shè)立并具體組織實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)公共事業(yè)，體現(xiàn)了國家意志，是政府的一項(xiàng)具體職能。因此對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理屬于行政權(quán)的范疇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管權(quán)的屬性則較為復(fù)雜?！氨O(jiān)管”“監(jiān)督”“管理”三者之間是什么關(guān)系？從日常使用來看，監(jiān)管是指監(jiān)督管理?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》專設(shè)了第十章“社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督”，但并未對(duì)“監(jiān)督”“社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督”的含義予以明確。百度百科將“監(jiān)督”解釋為“對(duì)現(xiàn)場或某一特定環(huán)節(jié)、過程進(jìn)行監(jiān)視、督促和管理,使其結(jié)果能達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)”。這一解釋具有代表性。從這一定義出發(fā)，無論是“監(jiān)督”還是“監(jiān)管”都包括了管理，但又超出了管理，還包括對(duì)管理的監(jiān)視、督促。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十章規(guī)定的“社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督”包括：各級(jí)人大常委會(huì)的監(jiān)督，該監(jiān)督為國家權(quán)力機(jī)關(guān)的監(jiān)督，屬于立法權(quán)范疇；社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)督，該監(jiān)督為國家行政機(jī)關(guān)的監(jiān)督，屬于行政權(quán)范疇；財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)的監(jiān)督，該監(jiān)督也為國家行政機(jī)關(guān)的監(jiān)督，屬于行政權(quán)范疇；社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督，屬于社會(huì)監(jiān)督范疇，應(yīng)定性為公民權(quán)利；組織或者個(gè)人監(jiān)督，屬于社會(huì)監(jiān)督，也主要是公民權(quán)利。權(quán)力機(jī)關(guān)的監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、個(gè)體監(jiān)督都屬于一般監(jiān)督，其主體與范圍是比較明確的。社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督雖然是針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的專門監(jiān)督，但其行使主體也是明確的。存在爭議的是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)督。主要問題包括：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專屬行政監(jiān)管權(quán)是否僅僅歸屬于社會(huì)保險(xiǎn)行政部門？社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管權(quán)具體由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的哪個(gè)機(jī)構(gòu)行使？基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅僅享有管理權(quán)嗎，是否享有監(jiān)管權(quán)？社會(huì)保險(xiǎn)行政部門與醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)保的監(jiān)督、管理上的相互關(guān)系如何，是隸屬關(guān)系、配合關(guān)系還是監(jiān)管關(guān)系？這種醫(yī)保監(jiān)管權(quán)作為行政權(quán)，其配置的理論基礎(chǔ)是什么？

醫(yī)保行政監(jiān)管主體的現(xiàn)實(shí)狀況

目前國內(nèi)普遍的醫(yī)保監(jiān)管模式是，由醫(yī)保（社保）機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)部門（如稽核處、科，監(jiān)管部，監(jiān)管中心，均不具有獨(dú)立主體地位）以醫(yī)保（社保）機(jī)構(gòu)名義實(shí)施具體的醫(yī)保監(jiān)管職能；在實(shí)施行政處罰時(shí)，以社會(huì)保險(xiǎn)行政部門即人力資源與社會(huì)保障廳（局）名義實(shí)施，具體由勞動(dòng)保障監(jiān)察、社保機(jī)構(gòu)或基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)執(zhí)行，并以前兩者人員為主。

對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)行政處罰，部分地區(qū)由專門機(jī)構(gòu)執(zhí)行。上海市與天津市設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，專司醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查，由該部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中供需雙方的醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)配藥行為的合法性、合理性進(jìn)行監(jiān)督管理和檢查，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，對(duì)違法、違規(guī)行為以社會(huì)保險(xiǎn)行政部門名義實(shí)施行政行為。還有部分地區(qū)專門設(shè)立了社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)察機(jī)構(gòu)。

設(shè)立獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施監(jiān)管無疑有很多優(yōu)點(diǎn)：易于申請(qǐng)編制，人員力量更為強(qiáng)大，因而擁有更強(qiáng)的監(jiān)管力量；行政執(zhí)法權(quán)的行使專門化，也更加專業(yè)化；與醫(yī)保機(jī)構(gòu)分權(quán)，形成一定的制約關(guān)系。但此種模式也存在一些缺點(diǎn)：與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理職能存在諸多重疊和交叉，例如，對(duì)醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)配藥行為的合法性、合理性進(jìn)行管理和審查屬于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的基本職能之一；獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)屬于平行機(jī)構(gòu)，是否可以以及如何對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施有效監(jiān)管；是否需要對(duì)獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)再設(shè)立監(jiān)管，如何實(shí)施該種監(jiān)管，仍然是比較模糊的。為此，需要對(duì)醫(yī)保（社保）機(jī)構(gòu)的職權(quán)進(jìn)行深入研究，并根據(jù)行政權(quán)力運(yùn)行和控制的必要性，進(jìn)一步分析醫(yī)保專門行政監(jiān)管主體設(shè)置的科學(xué)性。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管權(quán)的賦予

醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過發(fā)揮購買力與專業(yè)能力優(yōu)勢對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行有效的制約，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，這一過程主要是通過訂立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的方式實(shí)施的。據(jù)此有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)僅負(fù)有協(xié)議管理職能，并無行政監(jiān)管職權(quán)。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十章“社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督”中，社保機(jī)構(gòu)屬于被監(jiān)督對(duì)象而非監(jiān)督主體，第十一章“法律責(zé)任”中有關(guān)社保機(jī)構(gòu)違法承擔(dān)法律責(zé)任及社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施行政處罰的諸多規(guī)定，進(jìn)一步佐證了這一觀點(diǎn)。

但是，醫(yī)保（社保）機(jī)構(gòu)仍然享有一定的監(jiān)管權(quán)。首先，《社會(huì)保險(xiǎn)法》賦予了社保機(jī)構(gòu)一定強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)。如第八十六條規(guī)定，用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)有征收滯納金的權(quán)力。其次，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算等工作，這決定了醫(yī)保機(jī)構(gòu)必然享有一定的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理權(quán)。《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)[2014]54號(hào)）即規(guī)定：“基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用，通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理?！钡谌幢汜t(yī)療服務(wù)協(xié)議中沒有明確約定，如果關(guān)于醫(yī)保的法律法規(guī)及規(guī)范性文件有重大調(diào)整，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可單方要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守和實(shí)施。第四，在特定意義上，對(duì)非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)仍可能享有一定的監(jiān)管權(quán)。

醫(yī)保行政監(jiān)管權(quán)配置的基礎(chǔ)

專門性的醫(yī)保行政監(jiān)管主體的設(shè)置是以醫(yī)保行政監(jiān)管權(quán)的配置為基礎(chǔ)的。對(duì)此存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及理論缺乏的問題。

并非只有行政機(jī)關(guān)才能行使行政權(quán)。《行政處罰法》第十七條規(guī)定：“法律、法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織可以在法定授權(quán)范圍內(nèi)實(shí)施行政處罰?！钡谑藯l還規(guī)定，行政機(jī)關(guān)依照法律、法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定，可以在其法定權(quán)限內(nèi)委托依法成立的管理公共事務(wù)的事業(yè)組織實(shí)施行政處罰?！缎姓?qiáng)制法》第七十條規(guī)定：“法律、行政法規(guī)授權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織在法定授權(quán)范圍內(nèi)，以自己的名義實(shí)施行政強(qiáng)制，適用本法有關(guān)行政機(jī)關(guān)的規(guī)定。”從行政法規(guī)定與理論來看，并不排除管理公共事務(wù)的事業(yè)單位——醫(yī)保機(jī)構(gòu)行使包括行政處罰、行政強(qiáng)制在內(nèi)的行政權(quán)。如前所述，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條關(guān)于征收滯納金這一行政強(qiáng)制執(zhí)行方式的規(guī)定表明，法律明確賦予了醫(yī)保機(jī)構(gòu)行政主體資格。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為行政主體，其對(duì)醫(yī)保的監(jiān)管權(quán)以協(xié)議為基礎(chǔ)，更來源于醫(yī)保法律法規(guī)與規(guī)范性文件，屬于履行國家的職權(quán)，因而屬于行政權(quán)。即使立法將行政處罰權(quán)授予社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，也并不妨礙醫(yī)保機(jī)構(gòu)享有其他行政監(jiān)管權(quán)。

某項(xiàng)行政權(quán)具體由哪個(gè)行政主體行使并非是最重要的，在確定行政權(quán)力的歸屬及行使時(shí)，應(yīng)著重考慮對(duì)權(quán)力的限制與制約，即要考慮將“權(quán)力關(guān)進(jìn)籠子”，從而避免侵害相對(duì)人權(quán)益，損害制度的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)、保、患博弈是世界范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。在我國，由于行政權(quán)力并沒有完全在陽光下運(yùn)行，受各種利益因素的影響，很難保證醫(yī)保機(jī)構(gòu)完全代表被保險(xiǎn)人的整體利益。即便沒有直接的利益關(guān)聯(lián)，只要不出大的問題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理收費(fèi)、檢查、用藥、治療、住院，仍有可能“睜一只眼閉一只眼”。因此對(duì)醫(yī)保監(jiān)管之監(jiān)管是非常必要的。同樣，如果將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員的監(jiān)管權(quán)由其他行政主體行使，那么同樣需要對(duì)行政主體實(shí)施強(qiáng)有力的監(jiān)管。從這個(gè)角度而言，獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)僅起到了“分權(quán)”的作用，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管以及對(duì)其自身的監(jiān)管都存在不足。

醫(yī)保行政監(jiān)管主體的定位

從我國現(xiàn)實(shí)看，可能作為具體實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管主體的主要有四類機(jī)構(gòu)：醫(yī)?；蛏绫C(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)，基金監(jiān)督處（科），專門監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

就對(duì)相對(duì)人——醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)、參保人員等的日常監(jiān)管而言，應(yīng)以醫(yī)保（社保）機(jī)構(gòu)為主，不適宜主要由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或其專設(shè)機(jī)構(gòu)實(shí)施，否則會(huì)產(chǎn)生三個(gè)方面的不利后果：一是導(dǎo)致資源的浪費(fèi)。例如，醫(yī)保監(jiān)管的發(fā)展趨勢之一是實(shí)行智能監(jiān)管，因此智能系統(tǒng)的投入巨大，如果由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門或其專設(shè)機(jī)構(gòu)實(shí)施同樣程度的日常監(jiān)管，或者完全使用醫(yī)保機(jī)構(gòu)的智能系統(tǒng)，這樣監(jiān)管結(jié)果就沒有什么不同；如果另外再配置一套同樣水平的智能監(jiān)控系統(tǒng)，則浪費(fèi)財(cái)政資源，很難通過預(yù)算。二是產(chǎn)生扯皮等現(xiàn)象，降低行政效率。由不同部門或機(jī)構(gòu)實(shí)施同一監(jiān)管行為，由于職能交叉、重疊，很可能發(fā)生爭權(quán)或扯皮、推諉等現(xiàn)象。三是損害監(jiān)管對(duì)象的權(quán)益。由不同部門或機(jī)構(gòu)實(shí)施同一監(jiān)管行為，必然會(huì)產(chǎn)生重復(fù)監(jiān)管的問題，會(huì)滋擾、損害監(jiān)管對(duì)象的權(quán)益。而由一個(gè)機(jī)構(gòu)或部門行使則不會(huì)產(chǎn)生這些問題。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)管應(yīng)主要針對(duì)醫(yī)保或社保機(jī)構(gòu)。不管是醫(yī)保或社保機(jī)構(gòu)直接的違法、不當(dāng)行為，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)、參保人員等存在的違法、不當(dāng)行為牽涉到醫(yī)?；蛏绫C(jī)構(gòu)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門均應(yīng)當(dāng)介入調(diào)查處理。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的首要監(jiān)管對(duì)象應(yīng)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有間接的監(jiān)管權(quán)，如果初步確定醫(yī)保機(jī)構(gòu)及其監(jiān)管、處罰等存在違法或不合理之處，則可據(jù)此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位或個(gè)人進(jìn)行調(diào)查、詢問，如果確定醫(yī)保機(jī)構(gòu)與相對(duì)人存在合謀違反醫(yī)保制度的行為，則在處理醫(yī)保機(jī)構(gòu)的同時(shí)，可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員進(jìn)行處理與處罰。這樣，既保證了醫(yī)保監(jiān)管權(quán)的統(tǒng)一，避免了扯皮、推諉等低效現(xiàn)象，又有助于實(shí)現(xiàn)權(quán)力的分立與制衡，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的有效性與良性運(yùn)轉(zhuǎn)。■

作者單位：西北大學(xué)法學(xué)院

聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)與社會(huì)事務(wù)部對(duì)我國老年長期護(hù)理需求者總量的預(yù)測顯示：2015年，我國需要老年長期護(hù)理服務(wù)的老年人總數(shù)為3869萬人，其中完全失能老年人總數(shù)為1282萬人。未來，老年人口護(hù)理需求基數(shù)還將成倍增長。形勢如此嚴(yán)峻，不得不說，“長期照護(hù)保險(xiǎn)”必須被提上日程。因?yàn)樗転榛馊丝诶淆g化和家庭結(jié)構(gòu)小型化的挑戰(zhàn)提供一種新的解決方式。

事實(shí)上，在一些先于我們抵達(dá)老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國家，如美國、日本、德國等，都先后實(shí)施了保障老年人口長期護(hù)理服務(wù)需求的政策措施。德國的護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)原則，即所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的德國國民，均需參加護(hù)理保險(xiǎn)。日本在2000年專門制定和實(shí)施了《長期護(hù)理服務(wù)保險(xiǎn)法》，為65歲及以上生活需要照顧的老年人和40歲以上生活不能自理的人享受長期護(hù)理服務(wù)提供經(jīng)濟(jì)保障。此外，各國還普遍重視護(hù)理資格審查制度、受護(hù)理者申訴制度等系列配套設(shè)施。

在我國，青島醫(yī)保部門實(shí)踐“照護(hù)保險(xiǎn)”已經(jīng)兩年有余；上海醫(yī)保也正試水老年人介護(hù)式居家護(hù)理。值得注意的是，長期照護(hù)保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度不同，它不是單純的現(xiàn)金給付形式的保險(xiǎn)制度，而是需要以服務(wù)和照料的形式實(shí)現(xiàn)制度保障，并且通過保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)社會(huì)化服務(wù)供給。因此，發(fā)展長期照護(hù)保險(xiǎn)需要國家法律法規(guī)給予保證。與此同時(shí)，如何根據(jù)我國國情建立適當(dāng)?shù)倪\(yùn)行機(jī)制也需要社保工作者們持續(xù)探討——編者