全面實施重任在肩，城鄉(xiāng)居民大病保險如何經(jīng)辦？

全面實施重任在肩，城鄉(xiāng)居民大病保險如何經(jīng)辦？

3月5日，國務院總理李克強在十二屆全國人民代表大會三次會議上所作的政府工作報告中說，2014年，城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份。人社部相關負責人表示，2015年要全面推行城鄉(xiāng)居民大病保險制度。城鄉(xiāng)居民大病保險制度全面實施，這意味著，老百姓曾經(jīng)遇到或擔心遇到的“因病致貧、因病返貧”的問題將會得到更有力的制度保障；這也意味著，走過“試點”階段后，各地對該項保險經(jīng)辦管理服務必須全面啟動。

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，老百姓雖然看病就醫(yī)有了基本的保障，但仍受大病醫(yī)療費用負擔過重問題的困擾。補上大病保險這塊全民醫(yī)保體系建設中的“短板”，才有可能切實解決老百姓“因病致貧、因病返貧”的問題，使絕大部分老百姓不會再因為病魔的纏繞而陷入經(jīng)濟困境。

2012年8月，國家發(fā)改委、人社部等6部委發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，《意見》明確，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加老百姓個人繳費負擔。要堅持以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導，專業(yè)運作；責任共擔，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機制創(chuàng)新等基本原則。

《意見》提出的政府主導、委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務的思路，是創(chuàng)新公共管理服務路徑的新探索。

2013年11月11日，人社部在京召開全國城鄉(xiāng)居民大病保險工作視頻會，總結交流城鄉(xiāng)居民大病保險試點經(jīng)驗，研究進一步推進和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作的措施。2014年1月28日，國務院醫(yī)改辦發(fā)布《關于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，《通知》強調嚴格貫徹落實《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。

試點工作全面推開的過程中，各地社保經(jīng)辦機構結合本地實際，在選擇何種經(jīng)辦模式、如何建立長效機制讓大病保險經(jīng)辦管理服務可持續(xù)發(fā)展等方面都創(chuàng)造了諸多經(jīng)驗。2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險制度要全面實施，重點應把握三個方面：一是何種經(jīng)辦模式更有利于為參保人員提供服務；二是如何對商業(yè)保險公司進行有效監(jiān)管；三是建立怎樣的長效機制讓該項制度可持續(xù)。

為此，本刊特邀地方社保經(jīng)辦機構的相關負責人，結合各地實踐就此話題提出見解。

王忠平：廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局局長

展宏普：山西省醫(yī)療保險管理服務中心科長

石樹才：江蘇省常州市醫(yī)保中心副科長

王小衡：湖南省郴州市北湖區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中心主任

主持人：本刊記者 尚芳

何為“大病”？

如何經(jīng)辦？

山西省城鎮(zhèn)居民大病保險的承辦模式，采用的是通過招標與商業(yè)保險公司合作。之所以選擇這種模式，一是嚴格執(zhí)行文件規(guī)定。二是補充醫(yī)療保險為大病保險承辦積累了經(jīng)驗。

選擇該項模式，主要是結合常州市的特點。一是我市開展實施相關的大病保險制度，開展較早，模式較成熟，因此由經(jīng)辦機構主導，也較順利。二是我市參保人員100余萬，而經(jīng)辦人手較少，此種模式能有效解決經(jīng)辦人手不足的問題。三是此種模式由經(jīng)辦機構主導，合署辦公，有利于下一步開始試行的住院代表制度。

一是免除費用墊付?；颊甙l(fā)生的符合大病保險規(guī)定的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構直補，出院時只需直接支付扣除基本醫(yī)保報銷、大病保險補償和民政救助后的實際承擔費用。免除費用墊付大大減輕了患者的資金壓力，對于患重大疾病的低保人員、低收入人群效果尤為明顯。

二是就地實時報銷。以往由于客觀條件有限，患者出院后要拿著各種單據(jù)跑繁瑣的報銷手續(xù)，現(xiàn)在看病、付費、報銷全部在醫(yī)院進行，一次刷卡結清，為群眾提供了更加便捷的服務。

三是節(jié)省大量人力。一方面，社會保險經(jīng)辦機構已然處于工作超負荷狀態(tài)，實行即時結報提高了經(jīng)辦效率，避免了經(jīng)辦壓力的進一步增加；另一方面，商業(yè)保險公司將合作重點從理賠中轉移出來，有利于集中力量加強醫(yī)療保險監(jiān)管。

四是有利于建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺。在醫(yī)療信息系統(tǒng)上，集中了患者就醫(yī)、診斷、用藥和付費的數(shù)據(jù)信息，成為醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺。通過大數(shù)據(jù)平臺，對下一步政策的調整、保障的完善提供了良好的數(shù)據(jù)支持。

五是規(guī)范醫(yī)療行為?；踞t(yī)保報銷、大病保險補償和民政救助集中在同一信息系統(tǒng)中，醫(yī)療行為通過數(shù)據(jù)形式記錄下來，為規(guī)范醫(yī)療行為、完善醫(yī)療監(jiān)管提供了有力支撐。

欽州市選擇的模式優(yōu)點是：全權委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦模式化解了社保經(jīng)辦機構人員不足的矛盾，在提高保障層次的同時，也實現(xiàn)了政府、參保人員和保險公司的三方共贏。

但這種模式也出現(xiàn)了一些缺陷。一是增加了額外的成本負擔。商業(yè)保險公司提取保費總額的4.8%作為運營成本和2%作為盈利，如果社保經(jīng)辦大病保險，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡平臺的基礎上加載城鎮(zhèn)居民大病保險，即可完成即時結算功能，并不會產(chǎn)生此類成本負擔。

二是對定點醫(yī)療機構控費作用有限，商業(yè)保險公司很難對不合理醫(yī)療費用，即“大處方”“大檢查”進行有效干預，兩年來甚至沒有與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，難以對大病保險費用進行事前事中監(jiān)管。

三是實際賠付到位率較低，運行效率低下。保險公司待遇支付系統(tǒng)沒有與社保系統(tǒng)互聯(lián)互通，沒有實現(xiàn)即時結算功能，導致積壓賠件嚴重。

四是理賠手段落后，賠付緩慢。保險公司只是通過電話通知，要求符合理賠條件的參保人員提交相關材料進行索賠，然后手工審核。程序復雜，時間長，效率低，大部分理賠件未能在規(guī)定的15天內完成，一些賠付金額較低或偏遠地區(qū)人員不愿遞交理賠材料，出現(xiàn)數(shù)量較大的少賠、漏賠現(xiàn)象。

五是大病保險經(jīng)辦制度設計有缺陷。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病保險是同一參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用得到醫(yī)療保險待遇的兩個階段，設計成由兩個不同機構來管理，除了增加額外的管理成本，兩者之間產(chǎn)生的矛盾顯而易見，個別矛盾還難以調和，而對參保人員并沒有帶來實質性的好處。比如，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的監(jiān)管，在基本醫(yī)療保險費用范圍內商業(yè)保險公司不能干涉，但由于基本醫(yī)療保險費用虛高造成提前進入大病保險，保險公司是否對前者進行干涉？是不是全部都要審核？進入大病保險的費用后理應由保險公司和社保機構共同監(jiān)管，但保險公司在查出定點醫(yī)療機構的違規(guī)費用后，其處理醫(yī)院的手段有限，只能要求社保機構協(xié)助處理，商保的經(jīng)辦管理服務失去意義。

從積極的一面看，這種模式是一種互補雙贏的格局。

一是商業(yè)保險公司專業(yè)技能較強，費用理賠經(jīng)驗豐富，用人機制靈活，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構節(jié)省管理成本和提高服務質量，減輕政府設立機構、聘用人員等前期投入和壓力。二是在運行過程當中還可利用商業(yè)保險提供人身意外險等補充保障服務，擴大最高保額以上的“二次補償”及報銷基本醫(yī)療保險個人負擔部分等項目，這樣既可以提高參保人員的待遇標準，降低意外風險，還可以最大限度地避免“因病致貧，因病返貧”問題的出現(xiàn)，整合社保與商保之間的可利用資源。

從弊端上來看，首先，從雙邊主體的構成性質上分析存在的弊端。社會保險與商業(yè)保險之間存在著本質的區(qū)別：一是性質不同。社會保險屬于政府行為，具有非盈利性；商業(yè)保險是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間完全是一種自愿的契約關系。二是目的不同。社會保險不是以盈利為目的，其出發(fā)點是為了實現(xiàn)基本保障、維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展；商業(yè)保險的根本目的是獲取利潤，只在此前提下給投保者以經(jīng)濟補償。三是政府承擔的責任不同。社會保險是公民享有的一項基本權力。政府承擔最終的兜底責任。商業(yè)保險受市場競爭機制制約較大，在保護投保人利益方面，政府主要依法對商業(yè)保險公司進行監(jiān)管。在這兩個不同的經(jīng)辦主體下，很難達到政府主導的社會保險公平公正的根本目的。

其次，從合作方式上分析存在的弊端。與商業(yè)保險公司合作，商保盈利就簽約，無利就解約，導致頻繁更換合作單位，勢必會產(chǎn)生服務跟不上，硬件跟不上，影響參保人員看病就醫(yī)等問題。如果國家在這方面不進行規(guī)范，還可能形成政府職能商業(yè)化，加上商業(yè)保險過于靈活的運營體制，勢必會影響到政府的公信力。

第三，從服務質量上分析存在的弊端。信息系統(tǒng)開發(fā)滯后也對商業(yè)保險公司與醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的合作帶來了許多負面影響，目前部分商業(yè)保險公司在一些地區(qū)仍采取手工報銷的方式，接收材料、審核周期過長，影響了參保人員的看病就醫(yī)。此外，山西省從2013年已開展了省內異地就醫(yī)直接結算，因各市承辦大病保險的公司不同，各自運營，以及受財務制度影響，造成大病保險省內異地就醫(yī)直接結算工作無法實現(xiàn)，一定程度上影響了全省異地就醫(yī)結算工作的推進。

缺點是：一是商業(yè)保險人員進駐，合署辦公，經(jīng)辦機構的經(jīng)辦管理風險加大，尤其是信息與資金安全等；二是對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設提出了更高的要求；三是商業(yè)保險公司進駐，名義上成為經(jīng)辦機構的一員并同化，不能充分發(fā)揮“社商”合作這一制度設計的優(yōu)越性；四是兩者合署辦公，社商合作，已很難形成競爭機制，相關保險公司無法競爭，最初的合作者，可能變成長久的合作方。

怎樣考核？

如何可持續(xù)？

除此之外，提高大病保險經(jīng)辦管理服務還應該注意大病保險工作流程和資金流向監(jiān)督。社保經(jīng)辦機構和商業(yè)保險公司間組織結構、工作流程各不相同，制定符合雙方工作要求的大病保險經(jīng)辦流程更有利于大病保險順利實施。大病保險經(jīng)辦中主要涉及大病保險保費和理賠款兩筆資金。每一筆資金流向均應有對應的記錄，保證基金安全。