原發(fā)性青光眼患者心理特征及心理干預(yù)研究現(xiàn)狀

劉愛華(綜述)，季 健(審校)

(天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院青光眼科天津醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所，天津300384)

青光眼是一種進(jìn)展性視神經(jīng)損害疾病，也是目前主要的致盲眼病之一，預(yù)計(jì)到2020年全球?qū)?960萬青光眼患者［1］。青光眼的病因至今尚未完全闡明，以往對青光眼的病因研究多集中在眼解剖結(jié)構(gòu)的異?；蚧虻淖兓瘜Ψ克饬鞯挠绊懙?。近年來醫(yī)學(xué)模式逐漸從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-社會-心理模式。人們對青光眼發(fā)病的心理社會因素也有了更多的認(rèn)識。心理因素在青光眼的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸上的作用日益受到重視。研究表明，青光眼的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后與社會心理因素密切相關(guān)［2］，并且已有研究初步嘗試通過心理干預(yù)來輔助治療青光眼?，F(xiàn)就青光眼患者的心理特征及心理干預(yù)對青光眼患者病程及預(yù)后的影響的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 青光眼患者的心理特征

1.1 個(gè)性特征與青光眼 眼科學(xué)者在臨床實(shí)踐中越來越多地注意到個(gè)性特征與青光眼是密切相關(guān)的。個(gè)性是一個(gè)人相對穩(wěn)定的思想和情緒方式，是其內(nèi)部的和外部的可以測量的特質(zhì)。通常把一個(gè)人在不同的情境下均表現(xiàn)出的一些特點(diǎn)，稱為個(gè)性特征。個(gè)性特征直接影響個(gè)體的身心反應(yīng)，青光眼好發(fā)于某些特定個(gè)性的人群。

明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表、艾森克個(gè)性特征量表、A型行為評定量表等是評價(jià)個(gè)性特征的主要量表。人們采用這些量表研究青光眼患者的人格特征，發(fā)現(xiàn)無論開角型青光眼還是閉角型青光眼患者普遍具有神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向、多疑、緊張、焦慮等個(gè)性，并且多具有A型性格［2-6］。

Lim等［2］采用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表研究開角型青光眼的人格特征并研究了患者用藥依從性和性格特征的關(guān)系，他們將單純應(yīng)用前列腺素藥物的開角型青光眼患者分為兩組，觀察半年，干擾組定期電話提醒用藥，并且3個(gè)月隨診1次，接受青光眼疾病和治療方面的教育;非干擾組給予藥物后只是在隨診結(jié)束時(shí)就診。結(jié)果表明抑郁和多疑是開角型青光眼的主要人格特征，患者的用藥依從性兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抑郁和多疑與用藥依從性差有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了性格特征與用藥依從性的關(guān)系。

國內(nèi)有關(guān)青光眼個(gè)性特征研究也頻見報(bào)道。艾森克個(gè)性特征量表是這類研究中使用最普遍的量表，由4個(gè)維度構(gòu)成:精神質(zhì)、內(nèi)外向、神經(jīng)質(zhì)及掩飾性。吳輝等［3］利用艾森克個(gè)性特征量表和癥狀自評量表評價(jià)了原發(fā)性閉角型青光眼患者的人格特征，結(jié)果表明原發(fā)性閉角型青光眼患者艾森克個(gè)性問卷的神經(jīng)質(zhì)得分、精神質(zhì)得分，癥狀自評總分及4項(xiàng)因子(軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮)分值顯著高于健康人。原發(fā)性閉角型青光眼患者具有明顯的社會心理狀態(tài)特征，主要表現(xiàn)為軀體化癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮。

陳莉等［4］、李靜敏等［5］研究均顯示，閉角型青光眼患者也具有較為典型的精神性、神經(jīng)質(zhì)傾向、情緒和人格不穩(wěn)定等心理特征。日常生活中常處于緊張狀態(tài)，情緒不穩(wěn)定，適應(yīng)能力差。情緒障礙可促使具有特征性解剖結(jié)構(gòu)的眼壓急劇升高或波動(dòng)，易導(dǎo)致原發(fā)性閉角型青光眼的急性發(fā)作。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青光眼的急性發(fā)作73%～80%與情緒的突然變化有關(guān)。

A型行為者的外顯行為特征表現(xiàn)為個(gè)性強(qiáng)、急躁、易沖動(dòng)、不可抑制的進(jìn)取心、爭強(qiáng)好勝的驅(qū)力、敵意、醉心于工作、時(shí)間緊迫感等。有學(xué)者認(rèn)為，這種性格傾向可能與青光眼的發(fā)生有相關(guān)性，Bubella等［6］評價(jià)50例開角型青光眼患者的A型行為特征，發(fā)現(xiàn)所研究的開角型青光眼患者中64%的患者具有A型行為特征，而且這種A型行為特征與較重的視野缺損呈正相關(guān)。

閉角型青光眼患者也表現(xiàn)為典型的A型性格［4］，患者具有典型的精神性和神經(jīng)質(zhì)傾向人格特征;閉角型青光眼患者的情緒受人格和行為特征的影響。

1.2 情緒與青光眼 情緒方面，焦慮和抑郁受關(guān)注最多。這類患者一般自我感覺視功能更差，多伴有緊張、失眠，同時(shí)害怕有一天會失明，這類負(fù)性情緒直徑影響其視覺相關(guān)的生活質(zhì)量［7］，尤其對病程長、年齡大、文化程度低、視功能嚴(yán)重?fù)p害的女性患者［8］。

Tastan等［9］對121例青光眼患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該人群表現(xiàn)出明顯的疑病癥和對健康問題過分關(guān)注的人格特征，14%的患者出現(xiàn)焦慮，57%的患者出現(xiàn)抑郁，其中女性青光眼出現(xiàn)焦慮的風(fēng)險(xiǎn)是男性的7.5倍，未婚者出現(xiàn)抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是已婚者的2.94倍。焦慮和抑郁明顯降低患者的生活質(zhì)量。Mabuchi等［10］采用焦慮和抑郁量表首先評價(jià)230例原發(fā)開角型青光眼患者的焦慮和抑郁情況，表明原發(fā)開角型青光眼與焦慮和抑郁相關(guān)。之后Mabuchi等［11］又繼續(xù)采用焦慮和抑郁量表對408例原發(fā)開角型青光眼患者進(jìn)行評價(jià)，表明年輕的青光眼患者焦慮比較明顯，而年老的青光眼患者則主要表現(xiàn)為抑郁。Zhou等［12］采用橫斷面研究評價(jià)了506例中國青光眼患者的焦慮和抑郁狀況，表明中國青光眼患者焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為22.92%和16.40%，年輕、女性和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是焦慮的危險(xiǎn)因素，而抑郁與青光眼的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。裴重剛等［13］評價(jià)了原發(fā)性閉角型青光眼患者抑郁、焦慮心理狀況并分析其影響因素。他們發(fā)現(xiàn)原發(fā)性閉角型青光眼患者焦慮、抑郁癥狀評分與患者平均月收入呈負(fù)相關(guān)，與病程、年齡呈正相關(guān)，但與性別、文化程度無相關(guān)性。Kong等［14］采用焦慮自評量表、抑郁自評量表、艾森克個(gè)性調(diào)查問卷和防御方式問卷評價(jià)了50例閉角型青光眼、50例開角型青光眼和50例正常人。結(jié)果表明兩組青光眼患者表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁和神經(jīng)質(zhì)，而且閉角型青光眼患者的焦慮和抑郁水平要比開角型青光眼高。無論是開角型還是閉角型青光眼，其眼壓波動(dòng)均受情緒狀態(tài)的影響［7］。同時(shí)視野進(jìn)展的青光眼患者表現(xiàn)為明顯的焦慮、抑郁和睡眠障礙［15］。不良情緒對青光眼的影響機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明。

2 心理干預(yù)對青光眼的影響

2.1 心理干預(yù)的方法和意義 對青光眼患者實(shí)施積極有效的心理干預(yù)可以消除刺激因素的影響，改變應(yīng)激源對患者造成的病理性神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫變化，增加患者對于青光眼疾病本身、診斷、治療及預(yù)后的認(rèn)識，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

青光眼患者心理治療的方法主要有支持性心理治療，暗示和催眠療法，松弛和生物反饋療法，音樂療法等［16］。宣傳教育是最簡單的心理治療的方法，通過宣教可以提高患者的依從性，有利于疾病的預(yù)后［4］。

Lemaitre等［17］采用阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表對36例需要手術(shù)的成人慢性青光眼患者進(jìn)行調(diào)查問卷，試圖發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮的原因。結(jié)果表明青光眼疾病本身和即將的青光眼手術(shù)是焦慮的主要原因，醫(yī)師和患者之間的相互信任可以減少患者術(shù)前的焦慮。因此，他們建議術(shù)前采用阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表對患者進(jìn)行評估，幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒并采取一定的措施。Lunnela等［18］訪問了依從性比較好的青光眼患者，探討他們獲得的心理疏導(dǎo)和社會支持對他們疾病的影響。這些患者講述了他們獲得的來自醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、親屬或同事等方面的教育和支持，表明患者需要來自這些方面的教育和支持，尤其是在疾病的初始階段。

Lisboa等［19］認(rèn)為評價(jià)青光眼患者生存質(zhì)量的信度得分與視力損傷程度和教育程度有關(guān)，而不是和病程及藥物治療的多少直接相關(guān)。

2.2 心理干預(yù)對青光眼病情的影響 急性閉角型青光眼患者進(jìn)行心理干預(yù)，能緩解患者暴躁易怒的不良情緒和緊張恐懼心理，有效降低眼內(nèi)壓。李?。?0］將80例青光眼行手術(shù)患者隨機(jī)分為研究組和對照組，對照組常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施心理干預(yù)，采用漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行評分。結(jié)果表明干預(yù)組患者的焦慮和抑郁水平明顯低于對照組，心理干預(yù)能有效減輕青光眼患者手術(shù)后的焦慮和抑郁，提高治療效果。

劉瓊和吳華［21］探討了心理干預(yù)對青光眼患者生存質(zhì)量的影響，他們采用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表、健康促進(jìn)生活方式量表和自行設(shè)計(jì)的焦慮相關(guān)因素調(diào)查問卷對患者分別在入院前、手術(shù)前后、出院前進(jìn)行評估。結(jié)果表明心理干預(yù)可以明顯緩解青光眼患者住院期間情緒波動(dòng)所造成的發(fā)作性癥狀，改善焦慮情緒及心理狀態(tài)，提高住院期間視功能及相關(guān)生存質(zhì)量。尚琢等［22］也有相似的報(bào)道。

陳莉和楊新光［23］研究心理干預(yù)對閉角型青光眼患者心理和視野及眼壓的影響，表明與非干預(yù)組相比，干預(yù)組焦慮和抑郁評分顯著改善。術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組患者的眼壓顯著低于非干預(yù)組，但干預(yù)組與非干預(yù)組的視野平均缺損和模式標(biāo)準(zhǔn)差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對于閉角型青光眼在藥物和手術(shù)治療的基礎(chǔ)上輔以心理干預(yù)是非常必要的，可以提高藥物、手術(shù)治療的療效、縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間?；颊哂盟幓蚨ㄆ陔S訪的依從性對于病情的進(jìn)展至關(guān)重要，心理干預(yù)、及時(shí)定期隨訪可以提高患者治療的依從性［24-25］。Dreer等［26］研究認(rèn)為，對患者依從性影響前5位的因素為健忘、不良反應(yīng)、花費(fèi)、眼藥水的管理和點(diǎn)眼藥水的時(shí)間安排。通過健康教育、訪談等方法可提高患者的用藥依從性。

心理應(yīng)激常常是青光眼發(fā)病的誘因，腎上腺分泌的皮質(zhì)醇是用來衡量應(yīng)激強(qiáng)度的敏感的內(nèi)分泌變化指標(biāo)，它在某種程度上代表應(yīng)激的強(qiáng)度［27］。因此可以通過皮質(zhì)醇的變化，了解心理干預(yù)對青光眼心理應(yīng)激的影響。雷寧玉［28］觀察了心理干預(yù)對青光眼手術(shù)患者皮質(zhì)醇和前房恢復(fù)的影響。68例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組常規(guī)降眼壓和青光眼手術(shù)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施支持性心理干預(yù)和放松訓(xùn)練。結(jié)果表明治療組患者血皮質(zhì)醇較對照組降低，說明心理干預(yù)可降低青光眼患者因?yàn)槭中g(shù)引起的血皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)青光眼術(shù)后的盡快恢復(fù)。

3 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理社會因素在青光眼的發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸引起重視。因此，關(guān)注青光眼臨床診治的同時(shí)，應(yīng)積極開展心理干預(yù)，心理干預(yù)治療是青光眼完整診療計(jì)劃中不可缺少的部分，但目前的干預(yù)方式還存在一定的缺陷，可操控性和標(biāo)準(zhǔn)不一。故在未來需要探索一種科學(xué)有效、可重復(fù)及操作性強(qiáng)的心理干預(yù)模式，為每位青光眼患者提供有針對性的個(gè)體化的心理、藥物、手術(shù)干預(yù)，提高青光眼患者的生活質(zhì)量。

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