熱射病合并多臟器功能障礙10例

張進(jìn)進(jìn)，王　恒，房效莉，吳士文

· 臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流| CLINICAL EXPERIENCE ·

熱射病合并多臟器功能障礙10例

張進(jìn)進(jìn)1，王恒2，房效莉2，吳士文2

回顧性分析10例確診為熱射病患者的臨床資料、治療效果、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥，提出早期識(shí)別、盡快降溫可改善預(yù)后；積極糾正休克、彌散性血管內(nèi)凝血及多臟器功能障礙綜合征等并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵。

熱射病；治療

熱射病是一種最嚴(yán)重的臨床中暑類型，是由于長時(shí)間處于高溫高濕環(huán)境，人體體溫調(diào)控能力衰退受損而導(dǎo)致的一種嚴(yán)重病理生理過程，核心體溫升高并常超過40 ℃，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。急性期癥狀包括停止出汗、皮膚干燙、高熱、劇烈頭痛，精神異常、抽搐，嚴(yán)重時(shí)休克、昏迷、腎功能不全甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），嚴(yán)重威脅著患者的生命。臨床中此類疾病的病死率極高，介于50%～80%［1］。通過分析筆者所在醫(yī)院收治的熱射病10例的臨床特點(diǎn)與治療體會(huì)，以期為今后臨床治療該病提供借鑒。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2012-07至2014-09收治的熱射病患者10例，均符合熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男9例，女1例，年齡22～76歲，平均（39.25±7.26）歲；野外作業(yè)士兵5例，民工3例，城市居民2例；發(fā)病季節(jié)為7月份3例，8月份6例，9月份1例。發(fā)病當(dāng)日氣溫在38～42 ℃，相對濕度50%～90%，在烈日或者高溫下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或者工作者8例；未出門但年老體弱合并慢性?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病、慢性肺功能不全），家中無電扇等降溫設(shè)施者2例。

1.2臨床癥狀與體征 10例患者在入院時(shí)均有不同程度的昏迷，其中深昏迷4例，嘔吐6例，大便失禁2例，尿失禁6例，發(fā)病時(shí)有不同程度抽搐8例。10例均出現(xiàn)呼吸急促（20～36 次/min）、心動(dòng)過速（110～160 次/min），3例出現(xiàn)急性肺水腫，4例表現(xiàn)為血壓升高［最高達(dá)220/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，3例血壓下降，3例血壓正常。10例均有少尿或無尿，4例在入院第2天出現(xiàn)血尿。10例均有發(fā)熱（肛溫41～43 ℃），皮膚干燥、無汗。3例出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為出血、栓塞，在發(fā)病后第2天出現(xiàn)。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 10例患者入院時(shí)的血?dú)夥治鼍憩F(xiàn)為低氧血癥，其中有2例伴高碳酸血癥。入院檢查血常規(guī)：7例出現(xiàn)白細(xì)胞增高，最高達(dá)21×109/L；6例血小板增高，最高達(dá)907×109/L。尿常規(guī)：7例出現(xiàn)血尿、蛋白尿。4例出現(xiàn)血糖升高，最高達(dá)23.2 mmol/L。10例患者入院生化檢查均有不同程度的電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥6例，低鉀血癥5例，低鈉、低氯血癥伴高鉀血癥2例，4例血肌酐、尿素氮均超過正常值，最高者血肌酐為207.2 μmol/L、血尿素氮為17.3 mmol/L，有5例肝功能異常，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶最高達(dá)2670 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶最高達(dá)3038 U/L。

1.4其他檢查 所有患者入院第2天均進(jìn)行了頭顱計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT），6例表現(xiàn)為腦水腫，其余4例未見明顯異常。入院當(dāng)天有4例行腰椎穿刺檢查，結(jié)果腦脊液檢查陰性排除顱內(nèi)感染。所有患者入院時(shí)心電圖均出現(xiàn)心動(dòng)過速，其中有3例出現(xiàn)廣泛S-T段下移。8例進(jìn)行床旁胸片檢查，有6例表現(xiàn)為肺部斑片狀陰影。

1.5治療 所有患者入院后均采取物理降溫合并藥物降溫：冰敷（頭部、腋下、腹股溝放置冰袋）、酒精擦浴、冰鹽水灌腸或洗胃，同時(shí)使用空調(diào)將環(huán)境溫度降到20 ℃左右；注射氯丙嗪。另外，保持呼吸道通暢、給予吸氧，合并呼吸衰竭者同時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸；大量補(bǔ)液，糾正休克、水電解質(zhì)酸堿紊亂；支持治療，積極保護(hù)腦細(xì)胞及其他重要器官；預(yù)防感染。經(jīng)過積極搶救治療，10例意識(shí)轉(zhuǎn)清時(shí)間為7～36 h，平均（12.40±5.22） h。住院天數(shù)為7～28 d，平均（16.32±4.16） d。

2　結(jié) 果

10例熱射病患者經(jīng)治療后4例死亡，6例好轉(zhuǎn)出院。4例死亡患者中，1例于起病后8 h內(nèi)死亡，3例于入院后24 h內(nèi)死亡，死亡患者均出現(xiàn)3例以上臟器功能衰竭。好轉(zhuǎn)出院的患者中，有1例伴手指震顫，1例伴言語遲緩。

3　討 論

熱射病在臨床上分為經(jīng)典型熱射病（classical heat stroke，CHS）和勞力型熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）［3］。高溫環(huán)境下，因居住擁擠、通風(fēng)條件不好或有慢性病的高齡人群極易發(fā)生熱射病，臨床將此類熱射病稱為CHS。年老體弱者，由于自身體溫調(diào)節(jié)功能差，對高溫的耐受能力下降，即使未在烈日下活動(dòng)，也可以發(fā)生熱射病，應(yīng)引起重視。EHS多因在高溫、濕度大、無風(fēng)環(huán)境中進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)引起，發(fā)病者多為健康的年輕人，常在劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)數(shù)小時(shí)后發(fā)病，尤其是需長期在極高溫度下參加軍事化操練活動(dòng)的某些特殊兵種戰(zhàn)士。

診斷熱射病需要特別注意兩點(diǎn)，一是極高熱，二是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。熱射病患者腦功能障礙非常嚴(yán)重但僅表現(xiàn)為不適當(dāng)?shù)男袨榛蚺袛嗔κ軗p，研究發(fā)現(xiàn)高熱能引起神經(jīng)細(xì)胞快速死亡，尤其小腦浦肯野細(xì)胞對高熱非常敏感，發(fā)病時(shí)幾乎所有患者均有神經(jīng)精神癥狀，存活患者中50%出現(xiàn)小腦綜合征、多發(fā)性神經(jīng)病和后遺腦損害［4］。所有患者均表現(xiàn)出心動(dòng)過速和換氣過度，二氧化碳分壓常常低于20 mmHg。CHS患者常伴隨呼吸性堿中毒，EHS患者則呼吸性堿中毒與乳酸酸中毒均存在。25%的患者有低血壓，高鈣血癥、高蛋白血癥、反射性血液濃縮。EHS住院患者在體溫完全降下來后可出現(xiàn)嚴(yán)重的橫紋肌溶解、高磷、高鉀、低鈣血癥等，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是隨之而來的MODS，特別是DIC和顯著的血小板減少。熱射病進(jìn)展到MODS是由于伴隨極高熱而來的嚴(yán)重的生理學(xué)改變（如循環(huán)衰竭、缺氧、代謝需求增加），熱負(fù)荷造成的直接的細(xì)胞毒性作用，炎性反應(yīng)以及機(jī)體的聚沉反應(yīng)［3］。炎性應(yīng)答和聚沉反應(yīng)二者一起通過熱效應(yīng)產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒性反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮和損傷和小血栓形成。

本組患者發(fā)病時(shí)均有高熱、不同程度昏迷，合并多臟器損害，大部分存在腦、腎、肝損害，并有血小板下降等；存活患者中樞神經(jīng)功能損害達(dá)26%。治療時(shí)多種措施盡早降低中心體溫，補(bǔ)充血容量，暢通氣道，糾正缺氧，其中氣管插管3例，機(jī)械通氣率30%，及早防止誤吸，阻抑熱射病ARDS進(jìn)展，保證重要臟器的氧供有利MODS糾正，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察生化指標(biāo)和血小板變化，及時(shí)處理并發(fā)癥，保護(hù)各臟器功能等綜合治療明顯減少病死率，為搶救成功奠定基礎(chǔ)，但經(jīng)盡力搶救后仍死亡4例。提示防治中應(yīng)以預(yù)防為主，早期診斷、及時(shí)正確處理。在醫(yī)院外發(fā)現(xiàn)中暑患者時(shí)，應(yīng)用溫度計(jì)測患者肛溫，如果核心溫度大于40 ℃，迅速將患者轉(zhuǎn)移至陰涼地方，除去身上衣物，給予體外降溫：可將冰塊貼衣服放在頸部、腋窩等處；持續(xù)的通風(fēng)；用25～30 ℃的水噴灑患者皮膚。盡量使核心體溫降至39.4 ℃以下，促進(jìn)傳導(dǎo)降溫和蒸發(fā)散熱。如患者失去知覺，為防發(fā)生誤吸，應(yīng)使其側(cè)臥保證呼吸道暢通；吸氧（流速4 L/min），增加動(dòng)脈血氧飽和度使其大于90%；輸?shù)葷B晶體擴(kuò)容；將其迅速轉(zhuǎn)移至醫(yī)院搶救。由于熱射病累及多個(gè)系統(tǒng)，易誤診為其他疾病，本組10例患者有5例在入院時(shí)發(fā)生誤診，分別診斷為腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、急性腎功能衰竭、癲癇、急性心肌梗死。對于高熱、昏迷、電解質(zhì)紊亂，及合并多臟器功能損害的患者，當(dāng)無法用一個(gè)疾病解釋其癥狀時(shí)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的氣溫變化、濕度、工作環(huán)境，應(yīng)考慮熱射病的診斷。熱射病病情兇險(xiǎn)，加強(qiáng)健康宣教，提高認(rèn)識(shí)，關(guān)心易患人群，改善其工作條件，同事互相關(guān)注健康狀況，了解熱射病的早期表現(xiàn)，以便出現(xiàn)癥狀時(shí)及早就醫(yī)。

［1］Nybo L. Exercise and heat stress： Cerebral challenges and consequences ［J］. Prog Brain Res， 2007， 162：29-43.

［2］唐吉?jiǎng)偅?王樹才， 曹 霞， 等. 勞力性熱射病致橫紋肌溶解癥八例臨床病理分析［J］. 中華神經(jīng)科雜志， 2013， 46（7）： 454-457.

［3］吳士文， 陳阿楠， 于生元， 等. 熱射病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐雜志， 2010， 16（34）： 336-338.

［4］Adams T， Stacey E， Stacey S， et al. Exertional heat stroke ［J］. Br J Hosp Med（ Lond）， 2012， 73（2）： 72-78.

（2015-04-09收稿 2015-05-22修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

10 cases of heatstroke patients with multiple organs dysfunction syndrome

ZHANG Jinjin1， WANG Heng2， FANG Xiaoli2， and WU Shiwen2. 1. Department of Emergency Internal Medicine， The First Affiliated Hospital， Anhui Medical University， Hefei 230000，China； 2. Department of Neurology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039， China

Clinical data， treatment effect， outcome and complications of 10 patients with heat stroke were retrospectively analyzed，and then early recognition and cooling were put forward to improve prognosis； correcting complications such as shock， and disseminated intravascular coagulation and multiple organ dysfunction syndrome were the key points to successful rescue.

heat stroke； treatment

WU Shiwen， E-mail: nuerowu@gmail.com

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.09.016

張進(jìn)進(jìn)，碩士研究生在讀，

E-mail： doctor_zhang2012@126.com

1.230000 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科；

2.100039北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

吳士文，E-mail： nuerowu@gmail.com