經(jīng)皮球囊椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥

周國徽 范吉眾 郝小剛 高世磊 鄭野 李躍飛（通訊作者）307長春中醫(yī)藥大學(xué)300長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

經(jīng)皮球囊椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥

周國徽1范吉眾1郝小剛2高世磊1鄭野2李躍飛（通訊作者）2
130117長春中醫(yī)藥大學(xué)1
130021長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2

目的：為了解經(jīng)皮球囊椎體成形術(shù)（PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥情況，本文在CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫中重點篩選近10年內(nèi)相關(guān)PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥情況的文獻進行綜述。得出結(jié)論：PKP可能由于治療本身以及手術(shù)者操作不當，發(fā)生諸多并發(fā)癥，因此，術(shù)者要了解并發(fā)癥情況，同時要有即刻處理并發(fā)癥的準備。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；經(jīng)皮球囊椎體成形術(shù)；并發(fā)癥

隨著社會老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折已成為社會問題而備受關(guān)注。經(jīng)皮球囊椎體成形術(shù)（PKP）是經(jīng)皮穿刺在病椎體內(nèi)置入球囊，終板被擴張的球囊抬升，為強化椎體采用骨水泥注入椎體內(nèi)，從而恢復(fù)病椎的高度，使脊柱的力學(xué)強度和生理弧度得到恢復(fù)。PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折雖具有即刻穩(wěn)定、快速止痛、早期負重的優(yōu)勢，但也會引起如骨水泥滲漏等并發(fā)癥[1]。本文在CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫中重點篩選近10年關(guān)于PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并發(fā)癥情況的文獻，綜述如下。

并發(fā)癥分類

PKP手術(shù)最為常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏。臨床常見有以下幾種情況：①椎管內(nèi)滲漏造成脊髓損傷：骨水泥通過滋養(yǎng)孔經(jīng)靜脈竇以及碎裂的椎體后壁進入椎管內(nèi)，損傷脊髓。Lee等報道1例因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行PKP手術(shù)出現(xiàn)脊髓壓迫，患者隨即行脊髓后方減壓術(shù)[2]。②椎管內(nèi)滲漏神經(jīng)根損傷：由于骨水泥通過椎體后壁及靜脈滲入椎間孔，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生。在腰段可導(dǎo)致根性損傷，需手術(shù)去除硬膜囊內(nèi)骨水泥；在胸段可導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛，可通過經(jīng)局部神經(jīng)阻滯封閉而緩解疼痛[3]；③椎旁軟組織損傷：骨水泥會沿套管的外面反流并滲入椎旁的軟組織。為減少骨水泥滲漏的可能性，可選擇經(jīng)椎弓根入路，因其可使骨水泥達椎體外部的路徑長度增加。此外，骨水泥可以通過由原發(fā)損傷或腫瘤造成的椎體骨皮質(zhì)缺損而滲漏至椎旁軟組織，可以通過術(shù)中C型臂機監(jiān)視而發(fā)現(xiàn)或減少其發(fā)生，因此很少會出現(xiàn)[4]。④骨水泥椎間盤滲漏：骨水泥可通過破碎的終板滲入椎間盤[5]。這種滲漏可影響鄰近椎體活動，特別是骨質(zhì)疏松的患者有引起繼發(fā)性椎塌陷的危險。穿刺針放置在半側(cè)椎體可避免這種情況的發(fā)生。

骨水泥栓塞主要見于以下2種情況：①骨水泥滲入硬膜外靜脈或椎旁靜脈：骨水泥常會滲入椎旁靜脈。但可通過X線透視發(fā)現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏就停止注射，則很少有臨床不良后果出現(xiàn)。骨水泥還可以滲漏至硬膜外靜脈，但如果能迅速停止注射并且滲漏少的話，也很少會引起相關(guān)的臨床問題。②在向椎體內(nèi)注入骨水泥時，在壓力作用下脂肪顆粒、骨水泥單體有可能進入肺循環(huán)，引起循環(huán)和呼吸衰竭，是一種嚴重的致命性并發(fā)癥。Hulme等認為PKP術(shù)后肺栓塞的風(fēng)險是0.01％。研究表明，部分肺栓塞病例往往被漏診和忽視，因其僅有一過性的胸痛或無明顯癥狀[6]。因此Hulme等建議，為早期發(fā)現(xiàn)骨水泥栓子，PKP術(shù)后無論是否有癥狀發(fā)生，均應(yīng)常規(guī)拍攝胸部X線片。如果術(shù)中出現(xiàn)肺栓塞癥狀，應(yīng)立即暫停手術(shù)，患者改為仰臥位，給予吸氧、激素等處理，如上述治療無效，應(yīng)及早行溶栓抗凝治療。

與穿刺入路及穿刺針有關(guān)的合并癥：在頸椎行經(jīng)皮椎體成形術(shù)時，必須注意不要損傷頸動脈和靜脈。在胸椎經(jīng)側(cè)后方入路，應(yīng)該避開胸膜。在胸椎和腰椎經(jīng)椎弓根入路，不要破壞椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。Sam報道1例L5椎體壓縮骨折患者行椎體成形術(shù)術(shù)后10 d，腰動脈一個分支被手術(shù)穿刺針刺破而出血，給予血管結(jié)扎止血[7]。所以，對于穿刺入路相關(guān)并發(fā)癥，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)是預(yù)防PKP手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

鄰近椎體繼發(fā)性骨折：理論上講，PKP增加了治療椎體節(jié)段的剛度，但因此可能改變了相鄰椎體的生物力學(xué)性能，從而誘導(dǎo)其發(fā)生骨折[8]。Rotter等研究發(fā)現(xiàn)，PKP治療使椎體節(jié)段的強度增加，使力學(xué)負荷轉(zhuǎn)移至相鄰椎體，生物力學(xué)測試發(fā)現(xiàn)其能減少8％～30％的鄰近椎體的極限載荷，從而增加了相鄰椎體的繼發(fā)骨折[9]。有學(xué)者認為，這種治療方法可能會加速脊柱的退變，因骨水泥不會降解且將永久性置于體內(nèi)，未強化的椎體和經(jīng)強化的椎體生物學(xué)特性不同。另外，對于出現(xiàn)骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏的患者，已經(jīng)有動物實驗證明，滲漏入椎間盤的骨水泥可以導(dǎo)致椎間盤髓核細胞分泌細胞外基質(zhì)減少，引起髓核含水量的下降，從而導(dǎo)致脊柱應(yīng)力的改變，容易導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎體的再骨折。

其他并發(fā)癥：①一過性疼痛加?。汗撬嗑酆袭a(chǎn)熱可引起局部炎性反應(yīng)，疼痛癥狀在使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥后大多可緩解；②硬膜囊撕裂：Amar組和楊惠林組均報道有患者手術(shù)導(dǎo)致硬膜囊撕裂，楊惠林等報道1例患者術(shù)中一側(cè)穿刺管內(nèi)有腦脊液流出，該側(cè)即終止手術(shù)。③一過性發(fā)熱：可能與引起一過性疼痛加重的因素有關(guān)，根據(jù)我們的經(jīng)驗，使用非甾體抗炎藥治療，這種發(fā)熱也能在48 h內(nèi)緩解[10]。④硬膜外出血：有個例報道，患者術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫，因其使用了肝素，血腫抽吸后恢復(fù)良好。⑤肋骨骨折：多見于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，都與置入導(dǎo)針的方法有關(guān)，骨折可能是穿刺過程中胸廓被擠壓的結(jié)果。對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)該預(yù)計到這種壓迫會引起肋骨骨折，理論上，這些骨折可以通過使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入而避免。⑥氣胸：多因進針時沒有選在椎弓根入路，或進針角度和進針點太靠外，導(dǎo)致穿刺針刺破胸膜引起氣胸，一般發(fā)生在胸椎或上腰椎（肺氣腫嚴重的患者），若胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體應(yīng)給予相應(yīng)處理，肺壓縮達20％可放置胸腔閉式引流。⑦一過性低血壓：注射骨水泥過程中出現(xiàn)一過性低血壓，可能與骨水泥的毒性有關(guān)。術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測血氣分析、心電圖，一旦出現(xiàn)應(yīng)積極處理。⑧頭痛：有文獻報道1例椎體后凸成形術(shù)后出現(xiàn)頭痛，72 h后自行緩解，可能是經(jīng)蛛網(wǎng)膜作用的結(jié)果[10]。

結(jié)語

PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折具有很多優(yōu)勢，如即刻穩(wěn)定、快速止痛、早期負重等，但它可能發(fā)生諸多并發(fā)癥，原因可能是手術(shù)者操作不當，及治療本身難以避免的，因此手術(shù)者應(yīng)經(jīng)嚴格的訓(xùn)練，了解并發(fā)癥情況，做好時刻處理并發(fā)癥的準備，配置高質(zhì)量的放射影像設(shè)備，才能盡量減少并發(fā)癥的產(chǎn)生及其帶來的不良后果。

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Com plicationsof percutaneouskyphoplasty in the treatmentof osteoporotic vertebralcom pression fractures

Zhou Guohui1,Fan Jizhong1,Hao Xiaogang2,Gao Shilei1,Zheng Ye2,LiYuefei（Correspondingauthor）2
Changchun University ofTraditionalChinese Medicine 1301171
The HospitalAffiliated to Changchun University ofTraditionalChinese Medicine 1300212

To understand the complications of percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures,thispaper reviewed the related literature aboutPKP in the treatmentofosteoporotic vertebral compression fractures in recent10 years based on the database of CNKI,Wanfang.Drawing a conclusion：PKPmay hadmany operation complications due to the treatment itselfand the improperoperation,therefore,the performer should understand the complications and have immediate preparation treating complicationsat the same time.

Osteoporotic vertebral compression fractures；Percutaneouskyphoplasty；Complications

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.3

吉林省教育廳科研項目資助課題（吉教科字[2012]第63號）

Foundation item Project funded by scientific research project from education departmentof Jilin Province（Jijiaokezi[2012]no.63）