國(guó)外不同醫(yī)療保障特征的雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)驗(yàn)分析*

◆劉 洋 趙忠毅 聞德亮

責(zé)任編輯:吳小紅

衛(wèi)生資源配置不合理是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。1997年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，并陸續(xù)出臺(tái)了雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策。但雙向轉(zhuǎn)診始終未得到有效實(shí)施，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，甚至出現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診零病例”現(xiàn)象［1］，造成綜合性醫(yī)院診療壓力過(guò)大，基層醫(yī)院得不到發(fā)展，群眾“看病難、看病貴”，醫(yī)保資金嚴(yán)重浪費(fèi)，政府醫(yī)療開(kāi)支過(guò)重等問(wèn)題。雙向轉(zhuǎn)診遇到嚴(yán)重梗阻的一個(gè)關(guān)鍵性原因在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)未發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用［2－3］。發(fā)達(dá)國(guó)家根據(jù)自身發(fā)展特點(diǎn)形成了不同醫(yī)保制度，雙向轉(zhuǎn)診被融合在各自整體醫(yī)療體系中。本文分別選取商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)家型醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)型醫(yī)療保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)的代表性國(guó)家，對(duì)醫(yī)保模式下推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的有利因素進(jìn)行分析，為建立我國(guó)可行的醫(yī)療保險(xiǎn)與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合方式提供參考。

1 商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家

典型代表是美國(guó)。在美國(guó)，醫(yī)院和醫(yī)生是相互獨(dú)立的，醫(yī)生不受雇于醫(yī)院，只是利用醫(yī)院的床位、設(shè)備、輔助人員等對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療，并獨(dú)立向患者、保險(xiǎn)公司或政府收費(fèi);醫(yī)院則根據(jù)提供的服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)［4－5］。保險(xiǎn)公司作為主要參與者和協(xié)調(diào)者對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，利用經(jīng)濟(jì)杠桿和組織措施改變供需雙方的行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，推動(dòng)患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有序流動(dòng)［6］。

1.1 落實(shí)社區(qū)首診

患者在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司提供與該公司簽約的家庭醫(yī)生名單，購(gòu)買(mǎi)者選擇家庭醫(yī)生。生病時(shí)首先由家庭醫(yī)生進(jìn)行診治，不能直接看專(zhuān)科醫(yī)生，更不能看計(jì)劃外醫(yī)生;否則要支付罰金或額外費(fèi)用［7－8］。同時(shí)，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)者享受更多優(yōu)惠，促使參保者選擇指定醫(yī)院和醫(yī)師。家庭醫(yī)生成為保險(xiǎn)公司守門(mén)人，有利于社區(qū)首診的落實(shí)。

1.2 形成有序上轉(zhuǎn)

對(duì)于需要進(jìn)一步診療的患者，家庭醫(yī)生開(kāi)具介紹單，將病人介紹給保險(xiǎn)公司網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的專(zhuān)科醫(yī)生。出于風(fēng)險(xiǎn)考慮，家庭醫(yī)生不會(huì)為了利益將患者留在社區(qū)，以此保證“上轉(zhuǎn)”［9］。專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為病情嚴(yán)重或不能確診的，就收治住院觀察。保險(xiǎn)公司按人頭數(shù)承包方式給家庭醫(yī)生付費(fèi)，家庭醫(yī)生接受保險(xiǎn)公司的定期審查，違規(guī)者給予警告甚至解除合同。專(zhuān)科醫(yī)生在接收患者時(shí)還應(yīng)得到保險(xiǎn)公司的許可;否則保險(xiǎn)公司會(huì)拒付醫(yī)療費(fèi)，以此防止過(guò)度“上轉(zhuǎn)”。

1.3 促進(jìn)康復(fù)病人下轉(zhuǎn)

對(duì)于病人，則通過(guò)劃定參保服務(wù)項(xiàng)目以及承擔(dān)門(mén)診自付費(fèi)用、年度自付費(fèi)用等手段進(jìn)行經(jīng)濟(jì)約束，防止醫(yī)療資源過(guò)度利用。對(duì)于簽約醫(yī)生，要求根據(jù)行醫(yī)指南(Practice Guidelines)［10］進(jìn) 行 判 斷 治 療。對(duì)于醫(yī)院，采用DRGs包干形式進(jìn)行費(fèi)用償付。DRGs即根據(jù)病人病情診斷、有無(wú)并發(fā)癥和其它已有病情，對(duì)醫(yī)院資源進(jìn)行分類(lèi)，同一類(lèi)別病例按照大致相同的費(fèi)率付費(fèi)［11］。我國(guó)也有學(xué)者對(duì) DRGs進(jìn)行了研究［12－15］。從雙向轉(zhuǎn)診角度分析，DRGs可以指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用衛(wèi)生資源，可以控制平均住院日和住院費(fèi)用，促進(jìn)康復(fù)病人下轉(zhuǎn)。

2 國(guó)家型醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家

典型代表是英國(guó)。英國(guó)全民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Services，NHS)于 1948年誕生。與其它國(guó)家不同，英國(guó)NHS的一個(gè)重要特點(diǎn)是國(guó)家扮演了極其重要的角色，不但充當(dāng)管理者，而且還是醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者和提供者［16］。政府通過(guò)簽約購(gòu)買(mǎi)全科醫(yī)生服務(wù)，并無(wú)償提供給居民。全民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)直接雇用醫(yī)生，具體由醫(yī)院理事會(huì)聘任，按月領(lǐng)取固定工資。醫(yī)院分為3個(gè)層次，即社區(qū)醫(yī)院、地區(qū)綜合性醫(yī)院和地域或跨地域?qū)？漆t(yī)院。各層次醫(yī)院間逐級(jí)轉(zhuǎn)診，病情控制后再轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處［17］。

2.1 實(shí)行計(jì)劃性衛(wèi)生服務(wù)體制

與美國(guó)以市場(chǎng)機(jī)制為主的衛(wèi)生服務(wù)體制不同，英國(guó)采用的是計(jì)劃性衛(wèi)生服務(wù)體制。在這種體制中，供方籌資由政府承擔(dān)，政府統(tǒng)一進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理，直接對(duì)患者就診行為進(jìn)行約束。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生法規(guī)明確規(guī)定就近選擇全科醫(yī)生注冊(cè)登記并接受連續(xù)治療，經(jīng)全科醫(yī)生同意轉(zhuǎn)診方能進(jìn)醫(yī)院接受治療。居民要想享受免費(fèi)服務(wù)，必須遵從上述制度，否則疾病基金不予認(rèn)可。目前，英國(guó)90%的患者經(jīng)由全科醫(yī)生與國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)生接觸［18］。

2.2 構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

政府重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，靠基金與稅收給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作強(qiáng)有力的保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)普遍較高，能夠解決社區(qū)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療以及相關(guān)健康問(wèn)題。英國(guó)構(gòu)建了堅(jiān)實(shí)、發(fā)達(dá)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。目前，除流浪漢和暫居者外，99%的居民都有自己登記注冊(cè)的全科醫(yī)生。從衛(wèi)生服務(wù)提供來(lái)看，英國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占 90%，醫(yī)院服務(wù)占 10%［19］。

3 社會(huì)型醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家

社會(huì)型醫(yī)療保險(xiǎn)既不同于英國(guó)國(guó)家高度統(tǒng)一調(diào)控模式，也不同與美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，而是這兩者的折中。這也是目前世界上效仿國(guó)家最多的醫(yī)療保障模式［20］。德國(guó)是社會(huì)型醫(yī)療保險(xiǎn)的典型國(guó)家。其醫(yī)療保障制度以國(guó)家立法形式頒布，強(qiáng)制執(zhí)行，但國(guó)家不直接參與經(jīng)營(yíng)，只起到規(guī)范和協(xié)調(diào)作用。醫(yī)療保障既非國(guó)家集中化，也非完全商業(yè)化，而是混合公私醫(yī)療保健供給，依托社會(huì)保險(xiǎn)模式進(jìn)行組織管理［16］。

3.1 衛(wèi)生服務(wù)層次分明

德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的一大特征是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)提供嚴(yán)格分離。德國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)主要由私人醫(yī)生提供。在醫(yī)院服務(wù)方面，除大學(xué)醫(yī)院設(shè)門(mén)診部外，醫(yī)院大多只提供住院醫(yī)療服務(wù)［21］。開(kāi)業(yè)醫(yī)生可與醫(yī)院簽訂合同以保證病人在醫(yī)院和社區(qū)之間順暢轉(zhuǎn)診。合同內(nèi)容包括在醫(yī)院設(shè)置床位、建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系等。

3.2 保險(xiǎn)制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合

德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障模式兼顧體制效率和社會(huì)公平。我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革中大量借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)。值得注意的是，德國(guó)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提高與利用交由社會(huì)健康保險(xiǎn)公司，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康保險(xiǎn)制度緊密結(jié)合。社會(huì)健康保險(xiǎn)公司向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者提供資金支持，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。但我國(guó)諸多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚未納入社會(huì)保險(xiǎn)。

4 儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家

儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)最顯著特點(diǎn)是建立保健儲(chǔ)蓄賬戶。20世紀(jì)80年代中期，新加坡開(kāi)始實(shí)施獨(dú)具特色的醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄衛(wèi)生體制改革。新加坡醫(yī)療保障體系包括3個(gè)不同的醫(yī)療儲(chǔ)蓄項(xiàng)目:保健儲(chǔ)蓄、健保雙全和保健基金［22－23］。保健儲(chǔ)蓄規(guī)模最大，要求所有工作者必須參加，由雇主和雇員共同繳納保險(xiǎn)基金，建立個(gè)人戶頭。

4.1 實(shí)行集團(tuán)化管理與運(yùn)作模式

新加坡公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按集團(tuán)化模式運(yùn)作和管理，即分別位于新加坡西部和東部的國(guó)家衛(wèi)生保健集團(tuán)(National Healthcare Group，NHG)和新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)(Singapore Health Services，SHS)。NHG包括4所醫(yī)院，2個(gè)專(zhuān)科中心，9個(gè)聯(lián)合診所和3所專(zhuān)科醫(yī)院;SHS包括3家急診醫(yī)院，1家社區(qū)醫(yī)院，4個(gè)專(zhuān)科中心(眼、牙、心臟和癌癥)以及8個(gè)聯(lián)合診所［24］。新加坡兩大醫(yī)療體系形成了國(guó)家范圍的醫(yī)療集團(tuán)，通過(guò)整合集團(tuán)內(nèi)部組織利益，化解醫(yī)院與社區(qū)間的沖突，有利于信息、資源共享和人員互動(dòng)。目前，我國(guó)針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的研究中［25］，眾多學(xué)者提出醫(yī)院集團(tuán)模式的思路，上海等城市也率先進(jìn)行了探索。新加坡經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

4.2 實(shí)施嚴(yán)格等級(jí)診療制度

新加坡公立醫(yī)院采用病房等級(jí)制度，不同病房提供醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼率有明顯差距，以此限制醫(yī)療資源浪費(fèi)，下沉醫(yī)療服務(wù)［26］。同時(shí)，新加坡把患者病情緊急程度分成4個(gè)等級(jí)，確立不同等級(jí)就診順序，在保證重病患者及時(shí)得到醫(yī)治的同時(shí)，引導(dǎo)病情輕微患者轉(zhuǎn)向初級(jí)衛(wèi)生保健部門(mén)，避免長(zhǎng)時(shí)間等待。

5 小結(jié)

縱觀上述4個(gè)國(guó)家雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論何種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，均與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合，這為初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮各自醫(yī)保模式的特點(diǎn)，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行經(jīng)濟(jì)約束或組織制度制約。美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司對(duì)各方行為的約束，新加坡醫(yī)療集團(tuán)的管理模式均可成為我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診的重要借鑒。我國(guó)目前已經(jīng)形成了符合基本國(guó)情的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助等完整的醫(yī)療體系，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋水平為充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)杠桿作用、約束雙向轉(zhuǎn)診行為奠定了良好基礎(chǔ)，我們需要的是找到一種適宜的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)這種約束。

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