醫(yī)院門診開展分時(shí)段就診的思考

■ 姚 崢漢業(yè)旭劉 琳劉德海趙國光

醫(yī)院門診開展分時(shí)段就診的思考

■ 姚 崢①漢業(yè)旭①劉 琳①劉德海①趙國光①

分時(shí)段就診 門診管理

基于目前大型綜合醫(yī)院門診患者流量過于集中的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步規(guī)范就診秩序，改善就診感受，在多年來開展預(yù)約診療的基礎(chǔ)上，探索分時(shí)段就診方式。按時(shí)段測算各科室門診流量，調(diào)整信息系統(tǒng)，分配不同時(shí)段的號(hào)源數(shù)量。同時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，宣傳、引導(dǎo)患者按照建議時(shí)段就診，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念和患者就診習(xí)慣。通過監(jiān)測按建議時(shí)段就診符合率、問卷調(diào)查等階段性評(píng)價(jià)手段，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對(duì)分時(shí)段就診具有一定知曉、關(guān)注和認(rèn)可程度，同時(shí)也反映出實(shí)際運(yùn)行中的問題。

Author's address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

基于目前大型綜合醫(yī)院門診患者流量過于集中的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步規(guī)范就診秩序，改善就診感受，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在多年來開展預(yù)約就診的基礎(chǔ)上，推出分時(shí)段就診，探索不同分時(shí)段就診方式。現(xiàn)將分時(shí)段就診工作開展情況做以下分析，以便更好地為門診患者提供服務(wù)。

1 門診患者就診流量分布

隨著門診量的不斷增長，出現(xiàn)了一批年門診量接近或超過300萬人次的大型醫(yī)院。對(duì)超大門診量的大型醫(yī)院門診現(xiàn)狀進(jìn)行分析，顯示傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念影響了患者就診行為[1]。2009年原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見（征求意見稿）》規(guī)定，2009年10月開始所有三級(jí)醫(yī)院都要開展預(yù)約診療服務(wù)，原則上預(yù)約掛號(hào)的患者要安排優(yōu)先就診，引導(dǎo)患者通過預(yù)約掛號(hào)就診。通過幾年的努力，雖然預(yù)約掛號(hào)比例逐步提高，但是，大型醫(yī)院門診就診集中，流量分布不均的現(xiàn)象仍較為突出。以某家醫(yī)院連續(xù)5年數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，每年1月－2月為就診低谷，7月－8月為就診高峰。每周一表現(xiàn)為就診高峰，周六周日就診患者明顯下降；一天掛號(hào)高峰集中在上午7:00－10:00，13:00－14:00出現(xiàn)人流回升，但只有上午峰值人數(shù)的26%左右[2]。門診患者流量分布不均勻，高峰時(shí)段和低谷時(shí)段流量相差6倍以上，導(dǎo)致在高峰時(shí)段排隊(duì)嚴(yán)重，低谷時(shí)段大量窗口閑置。這既增加了患者等候時(shí)間，又浪費(fèi)了醫(yī)院的服務(wù)能力[3]。分時(shí)段就診使工作量均衡[4]，對(duì)門診患者流量進(jìn)行管理。

2 分時(shí)段就診方式探索

2.1 根據(jù)號(hào)序按時(shí)段分配號(hào)源

號(hào)序，即掛號(hào)單上顯示患者就診的順序。以半日為一個(gè)接診單元，按照科室號(hào)別（專家號(hào)、專科號(hào)、專病號(hào)）統(tǒng)計(jì)不同單元中每小時(shí)接診數(shù)量、接診每位患者所需平均時(shí)間。以此為依據(jù)，對(duì)不同號(hào)別的號(hào)序按小時(shí)分配號(hào)源數(shù)量。在預(yù)約就診單、掛號(hào)單、預(yù)約就診短信通知以及社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約單上顯示建議就診時(shí)間段，細(xì)化到1小時(shí)以內(nèi)，對(duì)接診科室、醫(yī)生和患者起到公開提示的作用。

2.2 建立門診分時(shí)段預(yù)約就診仿真模型

根據(jù)綜合性醫(yī)院門診數(shù)據(jù)，建立該院某?？破胀ㄩT診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)時(shí)不同叫號(hào)規(guī)則下候診排隊(duì)仿真模型[5]，制定混合隊(duì)列和分立隊(duì)列兩種候診叫號(hào)方案，觀察分析不同出診醫(yī)生數(shù)量、單位時(shí)段內(nèi)不同預(yù)約數(shù)量時(shí)各類型患者的候診時(shí)間變化，分析不同隊(duì)列的特點(diǎn)。以周一上午為例，在兩種不同的候診叫號(hào)規(guī)則、不同出診醫(yī)生數(shù)量、單位時(shí)段不同預(yù)約數(shù)量等情況下，模擬預(yù)約就診患者和非預(yù)約就診患者的候診時(shí)間。根據(jù)科室的具體情況采用不同的候診排隊(duì)方案，在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和優(yōu)化仿真模型。

2.3 “點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”分時(shí)段預(yù)約就診

以口腔科和產(chǎn)科復(fù)診預(yù)約為例，實(shí)行“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”分時(shí)段預(yù)約就診。本著醫(yī)患雙方協(xié)商約定的原則，為需要復(fù)診的患者確定復(fù)診時(shí)間，細(xì)化到1小時(shí)以內(nèi)。醫(yī)生能夠清晰地掌握復(fù)診預(yù)約患者的數(shù)量和時(shí)間段，在不同的時(shí)間段分別接診首診患者和復(fù)診患者。

2.4 分時(shí)段就診測算方法

基于門診信息系統(tǒng)建立分時(shí)段就診測算方法。以患者到達(dá)分診臺(tái)時(shí)間作為就診報(bào)到時(shí)間和候診起始時(shí)間，以醫(yī)生開始接診時(shí)間作為候診終止時(shí)間和就診開始時(shí)間，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之差為候診時(shí)間。將上述實(shí)際就診時(shí)間點(diǎn)與建議就診時(shí)間段進(jìn)行比對(duì)，在建議就診時(shí)間段之前，視為提前就診；在建議就診時(shí)間段之內(nèi)，視為按時(shí)就診；在建議就診時(shí)間段之后，視為遲到就診。在一段時(shí)間內(nèi)（如按月統(tǒng)計(jì)）提前就診人次與接診人次之比為提前就診率，按時(shí)就診人次與接診人次之比為按建議時(shí)段就診符合率，遲到就診人次與接診人次之比為遲到就診率。

3 保障措施

3.1 調(diào)整信息系統(tǒng)

信息化平臺(tái)是推進(jìn)分時(shí)段就診的重要保障。在明確管理目標(biāo)和分時(shí)段預(yù)約就診流程的前提下，搭建信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)名制預(yù)約診療，預(yù)約優(yōu)先原則下的號(hào)序維護(hù)，按照就診時(shí)段分配號(hào)源數(shù)量，提供就診提示服務(wù)，按時(shí)段監(jiān)測就診量等。信息系統(tǒng)調(diào)整內(nèi)容包括：根據(jù)規(guī)定排列每種門診號(hào)別（科室、專家號(hào)、專科號(hào)、專病號(hào)）的號(hào)序，劃分每一單元就診時(shí)段，分配每一時(shí)段內(nèi)接診不同號(hào)別的數(shù)量，分時(shí)段就診測算方法及統(tǒng)計(jì)報(bào)表，將實(shí)際就診時(shí)間點(diǎn)與建議就診時(shí)間段進(jìn)行比對(duì)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約單、掛號(hào)單及短信通知提示功能等。

3.2 培訓(xùn)和落實(shí)

醫(yī)院管理部門組織門診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分時(shí)段就診工作的培訓(xùn)，明確開展分時(shí)段就診的必要性和緊迫性，認(rèn)清分時(shí)段就診有助于規(guī)范門診就診秩序，減少患者非醫(yī)療性等候時(shí)間，改善就診感受。要求醫(yī)務(wù)人員熟悉門診分時(shí)段就診的規(guī)定和要求。護(hù)士執(zhí)行二次分診制度，首先，分診臺(tái)護(hù)士通過掃描條形碼的方式對(duì)患者進(jìn)行到診登記，即一次分診；然后根據(jù)號(hào)別、號(hào)序及建議就診時(shí)間段將患者引導(dǎo)至相應(yīng)診室外候診，即二次分診。醫(yī)生根據(jù)號(hào)序和建議就診時(shí)間段進(jìn)行接診。

3.3 宣傳和引導(dǎo)

醫(yī)院應(yīng)積極倡導(dǎo)分時(shí)段就診。以粘貼海報(bào)、懸掛橫幅、溫馨提示、現(xiàn)場咨詢等形式進(jìn)行宣傳和推廣。在掛號(hào)條、預(yù)約短信提示、社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約單、復(fù)診預(yù)約單等單據(jù)上注明建議就診時(shí)間段。在門診每間診室外粘貼“請(qǐng)您根據(jù)掛號(hào)條上建議的就診時(shí)間段和號(hào)序就診”的溫馨提示。讓廣大患者知曉、明確分時(shí)段就診的含義，引導(dǎo)患者合理安排時(shí)間，在建議的時(shí)間段內(nèi)就診。使患者逐步認(rèn)可分時(shí)段就診的方式，并形成分時(shí)段有序就診的習(xí)慣。

3.4 開展問卷調(diào)查

通過問卷調(diào)查，從另外一個(gè)角度了解分時(shí)段就診工作的推進(jìn)情況和效果，以便發(fā)現(xiàn)問題，有針對(duì)性地改進(jìn)。問卷調(diào)查對(duì)象包括患者和醫(yī)務(wù)人員，患者調(diào)查問卷內(nèi)容包括：是否注意到預(yù)約條或掛號(hào)條上提示的“建議就診時(shí)段”；是否愿意按照醫(yī)院建議的時(shí)間段就診；是否在建議時(shí)間段內(nèi)成功就診；不能按照建議時(shí)段就診的原因。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷內(nèi)容包括：是否知曉分時(shí)段就診；醫(yī)院建議就診時(shí)段是否合理；是否告知患者按照建議時(shí)段就診；分時(shí)段就診是否對(duì)就診秩序有所改善；對(duì)醫(yī)院開展分時(shí)段就診的感受。以門診量前3位的其中一個(gè)科室的最高日門診量為基數(shù)，每月患者問卷發(fā)放數(shù)量為此基數(shù)的60%，醫(yī)務(wù)人員問卷發(fā)放數(shù)量為50張/月，每月對(duì)問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，持續(xù)3個(gè)月。

3.5 反饋和改進(jìn)

在分時(shí)段就診實(shí)踐中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測建議就診時(shí)間段的準(zhǔn)確性和可行性，并作適當(dāng)調(diào)整。例如，由于每個(gè)單元不同號(hào)別的接診數(shù)量、接診時(shí)間不同，應(yīng)根據(jù)專科、專家門診特點(diǎn)對(duì)號(hào)源的分配比例加以調(diào)整。另外，根據(jù)季節(jié)不同、就診高峰變化以及科室接診時(shí)段的需求，對(duì)個(gè)別號(hào)別的建議就診時(shí)間段做個(gè)性化調(diào)整，根據(jù)患者求改進(jìn)門診服務(wù)[6]。

4 分時(shí)段就診現(xiàn)狀

4.1 按照建議時(shí)段就診符合率

根據(jù)號(hào)序劃分就診時(shí)段運(yùn)行現(xiàn)狀顯示，按建議時(shí)段就診符合率為33.02%，提前就診率為39.73%，遲到就診率22.47%，其他占4.78%。建立門診分時(shí)段預(yù)約就診仿真模型，結(jié)果顯示，實(shí)行分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)，可以有效縮短各類患者的候診時(shí)間[5]?？谇豢啤a(chǎn)科采取的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”分時(shí)段預(yù)約就診方式，接近全部患者均可按照建議的時(shí)段就診。

4.2 問卷調(diào)查結(jié)果

4.2.1 患者問卷調(diào)查結(jié)果。注意到醫(yī)院預(yù)約條或掛號(hào)條上提示“建議就診時(shí)段”的占98%；愿意按照醫(yī)院建議的時(shí)間段就診的占100%；在建議時(shí)間段內(nèi)成功就診的占29%；不能按照建議就診時(shí)間段就診的原因中，分時(shí)不準(zhǔn)確占16.8%，就診前要做其他檢查占40.9%，交通原因占15.6%，天氣原因占8.0%，個(gè)人就診習(xí)慣占18.6%。對(duì)開展分時(shí)段就診的感受，很滿意占52.4%，滿意占48.2%，一般占4.8%，不滿意占0%，很不滿意占0%。

4.2.2 醫(yī)務(wù)人員問卷結(jié)果。知曉分時(shí)段就診的占92%；醫(yī)院開展分時(shí)段就診，認(rèn)為合理的占20%，基本合理的占64%，不合理的占16%；會(huì)告知患者按照建議就診時(shí)間段就診的占92%；認(rèn)為分時(shí)段就診對(duì)就診秩序有所改善的占44%；對(duì)醫(yī)院開展分時(shí)段就診的感受，很滿意占10%，滿意占34%，一般占46%，不滿意占10%，很不滿意占0%。

5 討論

5.1 分時(shí)段就診背景分析

首先要明確目前大型綜合醫(yī)院開展分時(shí)段就診的前提是，提倡預(yù)約優(yōu)先就診、社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約就診和在區(qū)域醫(yī)療共同體內(nèi)部進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，且要求醫(yī)院最大程度地滿足患者就診需求。醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況是，?？崎T診不限號(hào)，專家門診雖然限號(hào)，但可以當(dāng)日加號(hào)；患者不通過預(yù)約、轉(zhuǎn)診等方式仍可以現(xiàn)場掛號(hào)就診；醫(yī)院無法確定當(dāng)日將要接診患者的數(shù)量；信息系統(tǒng)依據(jù)以往接診記錄，僅能粗略測算每一時(shí)段分配號(hào)源的數(shù)量，導(dǎo)致部分患者的建議就診時(shí)間與實(shí)際情況不符。而“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的分時(shí)段預(yù)約就診是基于所有患者均采取預(yù)約就診的方式，這種方式比較適用于門診量固定，且門診規(guī)模不大的醫(yī)院。對(duì)于日均門診量萬人次的醫(yī)院，建議在產(chǎn)科、口腔科等部分科室推行。另外，患者無論出于何種原因未按時(shí)就診，醫(yī)院都不能拒絕患者就診，必然導(dǎo)致部分患者提前就診，部分患者遲到就診的現(xiàn)象。

5.2 分時(shí)段就診現(xiàn)狀分析

按建議時(shí)段就診的原因，患者知曉并遵從醫(yī)院建議的時(shí)段就診；患者在醫(yī)院的引導(dǎo)下，按照建議時(shí)段就診；患者就診時(shí)間恰好符合建議就診時(shí)段。

提前就診的原因，號(hào)序小的患者未按時(shí)就診，導(dǎo)致號(hào)序大的患者提前就診；醫(yī)生接診速度提高或出診醫(yī)生增加，導(dǎo)致患者能在建議時(shí)間段之前就診；測算每個(gè)時(shí)段就診量存在誤差，導(dǎo)致按時(shí)段分配號(hào)源數(shù)量小于實(shí)際接診量。

遲到就診的原因，患者不知曉醫(yī)院建議的就診時(shí)間段；患者同時(shí)掛多個(gè)號(hào)別的號(hào)，分別在不同科室就診，導(dǎo)致最后科室遲到就診；號(hào)序小的患者不按時(shí)就診；醫(yī)生接診速度下降或出診醫(yī)生減員，導(dǎo)致患者不能按時(shí)就診；測算每個(gè)時(shí)段就診量存在誤差，導(dǎo)致按時(shí)段分配號(hào)源數(shù)量大于實(shí)際接診量。

患者問卷調(diào)查結(jié)果顯示，總體來說患者對(duì)分時(shí)段就診工作的成效還是肯定的。95%的患者表示對(duì)分時(shí)段就診工作感到滿意，并認(rèn)為在建議時(shí)間段內(nèi)就診可以減少等候時(shí)間、給自己帶來方便并可以避開就診高峰?；颊邿o法在建議時(shí)間段內(nèi)就診的原因調(diào)查結(jié)果顯示，排在前3位的分別是：就診前要做其它檢查、個(gè)人就醫(yī)習(xí)慣和分時(shí)不準(zhǔn)確。

醫(yī)務(wù)人員問卷調(diào)查結(jié)果顯示，盡管分時(shí)段就診工作進(jìn)展順利，醫(yī)務(wù)人員知曉率和認(rèn)可度均較高，但受到醫(yī)院客觀條件的影響，超過半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分時(shí)段就診對(duì)緩解醫(yī)院“人滿為患”的診療環(huán)境沒有多大改善。

5.3 開展分時(shí)段就診是對(duì)醫(yī)院管理能力建設(shè)的挑戰(zhàn)

首先，醫(yī)院管理者應(yīng)在醫(yī)改新形勢下不斷“刷新”管理理念，調(diào)整門診服務(wù)模式。原衛(wèi)生部在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)方案中均將預(yù)約診療服務(wù)和優(yōu)化門診服務(wù)列入考核督導(dǎo)項(xiàng)目中，要求門急診高峰時(shí)段合理分流患者。北京市醫(yī)管局將優(yōu)化服務(wù)流程舉措和推廣分時(shí)段預(yù)約就診列入2014年30項(xiàng)重點(diǎn)工作和績效考核項(xiàng)目中，要求在掛號(hào)單和預(yù)約單上增加就診時(shí)間段提示信息，完善推廣電子叫號(hào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)候診時(shí)間精細(xì)化管理。醫(yī)院應(yīng)正確處理好持續(xù)增長的門診量、預(yù)約診療服務(wù)和分時(shí)段就診工作3者之間的關(guān)系。在滿足門診患者醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，通過預(yù)約診療服務(wù)和分時(shí)段就診，不斷優(yōu)化門診服務(wù)流程，營造良好的就診環(huán)境和秩序，改善就診感受。面對(duì)日均門診量接近或超過萬人次的現(xiàn)狀，做好預(yù)約診療，精確患者就診時(shí)段，并在預(yù)約的時(shí)段內(nèi)完成接診工作，的確是對(duì)醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)。醫(yī)院不能一味地通過擴(kuò)大門診面積來緩解就診無序和擁堵的現(xiàn)狀，而應(yīng)該在如何提高醫(yī)院運(yùn)營效率，提高患者就診依從性等方面不斷探索。醫(yī)療服務(wù)作為傳統(tǒng)行業(yè)具有其特殊性，在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，醫(yī)院應(yīng)該學(xué)習(xí)借助信息技術(shù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)院為患者提供服務(wù)的起始點(diǎn)已突破傳統(tǒng)概念，即認(rèn)為患者到醫(yī)院掛號(hào)才開始接受服務(wù)。事實(shí)是，患者從預(yù)約就診那一刻起醫(yī)院就開始履行醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)了。醫(yī)院通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)流程的不斷優(yōu)化，甚至是創(chuàng)新，而不是陳舊流程的“信息化改造”。醫(yī)院通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的人性化服務(wù)，即做到預(yù)約診療、診療前預(yù)通知、就診時(shí)間和空間的提示、按照就診環(huán)節(jié)逐一提示等，切實(shí)做到分時(shí)段預(yù)約就診。

其二，以開展分時(shí)段就診為契機(jī)，建立醫(yī)院組織協(xié)調(diào)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。醫(yī)院任何一項(xiàng)服務(wù)舉措，需要多部門的支持和合作。僅分時(shí)段就診工作就涉及到門診管理、護(hù)理管理、信息改造、人力資源保障、財(cái)務(wù)、后勤保障、宣傳、掛號(hào)室、所有臨床科室等多部門。各部門在面對(duì)一項(xiàng)新工作時(shí)，能夠做到統(tǒng)一思想，齊頭并進(jìn)，有效溝通，知難而上，共同擔(dān)當(dāng)，是成功的關(guān)鍵。為患者提供分時(shí)段就診服務(wù)的前提是規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，包括完善門診工作制度和崗位職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理，開展崗位培訓(xùn)，改善服務(wù)態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平。對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室和輔助科室之間的工作進(jìn)行合理安排，加強(qiáng)協(xié)作、配合，提高工作效率。

總之，分時(shí)段就診是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者高瞻遠(yuǎn)矚，管理者不斷探索，醫(yī)患雙方積極參與，大家共同努力，持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化流程，美化環(huán)境，改善就診感受。

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Thoughts on outpatient visit according to the recommendation time

/ YAO Zheng， HAN Yexu， LIU Lin， LIU Dehai， ZHAO Guoguang// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:51-53

visit according to the recommendation time, outpatient management

Under the status of patient pouring in large public hospital and based on the experiences of outpatient registration, outpatient visit according to the recommendation time was explored to further standardize outpatient visit order and promote visit feeling. Outpatient service amount in different departments were timely measured to adjust information and allocate registration amounts in different times. Medical staff were trained to guide outpatients visiting doctor on recommended time, which changes hospital management idea and patient's visit habit. According to the results of monitoring and assessment, it showed that both doctors and patients aware and agree with visit according to recommended time and problems also had disclosed.

2014-09-12］ （責(zé)任編輯 張曉輝）

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長椿街45號(hào)

姚 崢：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門診部主任，主任醫(yī)師、教授

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