功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后肺栓塞1例并文獻復習

【摘要】 目的 報道功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后發(fā)生肺栓塞1例，并結(jié)合相關(guān)文獻，探討其發(fā)生的可能原因、診治和預防對策。方法 回顧性分析1例在我院耳鼻喉科行全麻功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后第2天突發(fā)肺栓塞的發(fā)病和診治過程。結(jié)果 經(jīng)相關(guān)檢查、對癥治療和?？浦委熀蠡颊甙Y狀緩解。結(jié)論 功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)術(shù)后發(fā)生肺栓塞的發(fā)病率較低，但要提高警惕，一旦有可疑癥狀，需要在維持患者生命體征的前提下，及時做各項檢查，為明確診斷和合理治療提供依據(jù)。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.04.224

工作單位：455000安陽市第六人民醫(yī)院耳鼻喉科

Functional Nasal Endoscope Postoperative Pulmonary Embolism in 1 Case and the Literature Review

HUANG Yajing LI Hongjuan Otolaryngology，The sixth people's hospital of Anyang in Henan，Anyang 455000，China

【Abstract】

Objective To report after functional endoscopic sinus surgery occurred in 1 cases with pulmonary embolism，and unifies the related literature，to investigate the possible causes，treatment and prevention countermeasures. Methods A retrospective analysis of 1 cases of pathogenesis and diagnosis and treatment process in the Department of ENT in our hospital underwent functional endoscopic sinus surgery second days after the burst of pulmonary embolism. Results After the relevant examination，symptomatic treatment and after treatment in patients with symptomatic relief specialist. Conclusion The incidence of pulmonary embolism in functional endoscopic sinus surgery postoperative morbidity was low，but must enhance vigilance，once have suspicious symptoms，the need to maintain the premise in patients with vital signs，to do the inspection in time，provide the basis for the diagnosis and rational treatment.

【Key words】 Functional nasal endoscopic surgery，Pulmonary embolism

1 臨床資料

患者女，57歲，因“間斷性鼻出血（右）5天”為主訴于2014年12月13日入院。鼻內(nèi)窺鏡檢查：鼻咽部見蒼白腫物約蠶豆大小，表面光滑，來源于左側(cè)中鼻道。鼻竇CT（2014年12月13號本院）：雙側(cè)上頜竇內(nèi)密度增高影，左側(cè)鼻后孔區(qū)占位性病變，性質(zhì)待定。2014年4月在燈塔醫(yī)院拍片提示：腦梗塞（當時患者僅有頭暈癥狀）。初步診斷：鼻出血（右），鼻咽腫物，雙側(cè)上頜竇炎。

入院后完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)血壓偏高，心臟彩超、心功能正常，經(jīng)降壓治療后行全麻功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后給予全身抗炎治療。術(shù)后第二天在下床活動后出現(xiàn)胸悶、心慌、出冷汗癥狀，血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），請心內(nèi)科會診、查心電圖未見明顯異常，同時查心肌酶、電解質(zhì)、D-二聚體和血糖。補液治療后約2個小時后患者癥狀緩解。6小時后再次突發(fā)上述癥狀，血壓70/40 mmHg，急查心電圖、復查血常規(guī)、血氣分析、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體，給予補液，胃復安、氯化鉀、多巴胺治療，約4小時后癥緩解，生命體征穩(wěn)定。術(shù)后第三天、患者病情穩(wěn)定，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，遂在強化局麻下抽取鼻腔填塞物，之后在重癥監(jiān)護室觀察，無異常。次日（術(shù)后第4天）患者堅決要求出院。在一樓結(jié)賬時再次出現(xiàn)胸悶、心慌、立即返回耳鼻喉科，給予吸氧，對癥治療，略緩解。隨即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。給予彩超檢查顯示右下肢肌間靜脈血栓形成；三尖瓣反流（少量）左室舒張功能減低；雙側(cè)頸動脈未見明顯異常。肺動脈128CT確診為“大面積肺栓塞”，報病危，絕對臥床，入重癥監(jiān)護室治療6天后癥狀緩解，轉(zhuǎn)入普通病房治療，治療上給予肝素抗凝聯(lián)合華法林抗凝治療，靜滴血栓通抗栓治療。

現(xiàn)無明顯自覺癥狀，生命體征平穩(wěn)，仍在住院觀察、治療中。

2 討論

根據(jù)美國胸科學會《血栓預防和治療指南》（第8版） ［1］，將手術(shù)患者血栓栓塞性疾病的風險分為以下4組：（1）低危組：手術(shù)時間小于30分鐘的良性疾病，年齡小于40歲；（2）中危組：年齡小于40歲，接受良性疾病大手術(shù)，沒有其他血栓栓塞危險因素；年齡大于40歲，接受手術(shù)時間小于30分的良性疾病，沒有其他血栓栓塞危險因素；（3）高危組：接受較大惡性腫瘤手術(shù)，有其它血栓栓塞危險因素；（4）極高危組：癌癥患者且年齡大于60歲，既往有靜脈血栓栓塞史。

此例病人術(shù)前有腦梗塞病史，在全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)，手術(shù)時間為30分鐘，形成血栓的風險為中危組。在術(shù)后第2天下床活動后突發(fā)癥狀，后轉(zhuǎn)至心內(nèi)科查雙側(cè)下肢靜脈彩超提示：右下肢肌間靜脈血栓形成。

本例患者在起床活動后突發(fā)胸悶、面色蒼白、大汗、血壓下降、心率增快、血氧飽和度74，急查血糖9.6 mmol/L，可以排除低血糖。雖然心電圖和心臟聽診均未見明顯異常，及時行相關(guān)檢查（如血常規(guī)、血氣分析、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體）并動態(tài)觀察，后經(jīng)相關(guān)科室會診，結(jié)合患者術(shù)后飲食差、胃部不適和術(shù)后液體量不足考慮：1、循環(huán)系統(tǒng)問題2、消化道病變。在改善癥狀、對癥治療的同時，針對有可能發(fā)生的病因，進行?？茩z查和治療，最后依據(jù)肺動脈128CT而確診為肺栓塞 ［2］，在心內(nèi)科?？浦委?，并已經(jīng)脫離了生命危險。

通過對此患者的診療分析，有以下幾點以后應吸取經(jīng)驗和教訓：（1）應重視深靜脈血栓的預防、觀察：對于高?；颊?，術(shù)前、術(shù)后查D-二聚體、下肢彩超，術(shù)后囑患者早期下床，短期不能下床者術(shù)后囑患者抬高肢體，主動或被動屈伸關(guān)節(jié)，促使局部血液循環(huán)，促使靜脈血液回流，術(shù)后密切觀察患者有無形成血栓的癥狀；（2）在發(fā)生可疑肺栓塞癥狀時，應囑患者臥床，盡早行各項檢查，明確診斷；（3）注重醫(yī)患溝通；（4）在檢查的同時，多角度思考病因。

總之，在耳鼻喉科，術(shù)前應評估患者術(shù)后形成血栓性疾病的風險，根據(jù)不同風險分組，采取相應的預防措施，對于高?；颊邞匾曉缙陬A防、早期診斷和治療。不要認為肺栓塞發(fā)病率低，而缺乏警惕和認識。在臨床工作中，對于可疑肺栓塞癥狀的處理，要兩條腿走路，一邊急救，一邊檢查，思維要開闊，想得多一些，在維持患者生命體征的前提下，及時做各項檢查，盡早明確診斷，做出及時準確的治療，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。