ABO血型不相容腎移植的現(xiàn)狀與進(jìn)展

尋輝 王毅421001南華大學(xué)第二臨床學(xué)院

ABO血型不相容腎移植的現(xiàn)狀與進(jìn)展

尋輝 王毅
421001南華大學(xué)第二臨床學(xué)院

目的：增加活體器官供者的數(shù)量仍然是ABO血型不相容移植一個(gè)巨大的障礙。并且抗血型抗體和抗供者HLA抗體都可以導(dǎo)致超急性排斥反應(yīng)與移植物失功的發(fā)生。在A(yíng)BO血型不相容腎移植中證實(shí)可以通過(guò)早期的脫敏方案來(lái)降低這種早期排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)減少血液中的B細(xì)胞的技術(shù)已經(jīng)代替了脾切術(shù)，且克服了后者的缺點(diǎn)。血漿置換術(shù)大大地減小了血漿中抗體的滴度，并且取得了較好的移植效果。后續(xù)的新型免疫抑制方案減少了早期的移植物失去功能與早期排斥反應(yīng)的發(fā)生，從而提高了移植物長(zhǎng)期的存活能力。因此，ABO不相容腎移植可以更廣泛地應(yīng)用，特別是在擴(kuò)大供者的范圍和減少移植的等待時(shí)間等方面。

ABO血型不相容；腎臟移植；供受者；器官移植；體液排斥反應(yīng)

ABO血型不相容腎移植現(xiàn)狀

成功的腎移植仍然是治療終末期腎功能衰竭的首選。但與透析患者相比，腎移植受者有較高的發(fā)病率和死亡率。隨著腎移植技術(shù)的進(jìn)步，受者發(fā)病率與死亡率降低，供者器官的短缺成為移植的主要障礙之一。因此，目前趨勢(shì)是增加尸體供腎的移植(移植腎來(lái)源于心臟驟停后的患者，擴(kuò)大供者的標(biāo)準(zhǔn))以及通過(guò)脫敏的方案來(lái)進(jìn)行活體器官的移植，及雙腎交換和ABO血型不相容的腎臟移植。

ABO血型匹配被認(rèn)為是所有供者和受者間器官移植一個(gè)強(qiáng)制性的條件，因?yàn)榭乖瑼或B的血液凝集的抗體形成(或者在O型血的患者)導(dǎo)致了超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生和移植物的失功。

由于抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)(AAMR)的發(fā)生導(dǎo)致移植物的失功，造成第1次ABO血型不相容腎移植的結(jié)果不佳。在A(yíng)BO血型不相容性腎移植，AAMR可發(fā)生在抗ABO血型抗體、抗HLA抗體或其他的同種抗體陽(yáng)性的受者。其發(fā)病率在移植后的2～7 d達(dá)到最大，之后逐漸下降。AAMR被分為2種類(lèi)型：Ⅰ型抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)是對(duì)ABO抗原再致敏所引起的，通常發(fā)生在高免疫風(fēng)險(xiǎn)的患者；Ⅱ型急性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)是對(duì)ABO抗原初致敏所引起的。一旦Ⅰ型排斥反應(yīng)發(fā)生，很難用當(dāng)前可用的治療措施來(lái)控制，因?yàn)樗怯蓮?fù)敏所引起的。治療必須及早開(kāi)始。如果發(fā)生移植失敗，移植物應(yīng)及時(shí)清除。Ⅱ型排斥反應(yīng)可使用血漿置換和大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)治療。

當(dāng)受者的抗ABO抗體滴度較低，發(fā)生體液性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就低，就具有優(yōu)良的移植腎功能；某移植中心將A2型腎臟成功移植到15例O型和B型血的受者體內(nèi)，未發(fā)生排斥放應(yīng)，其中大部分接受手術(shù)前血漿置換處理。移植腎功能很好，1年移植腎存活率93.3%，患者存活率100%。

術(shù)前凝血抗體的檢測(cè)

為了阻止超急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，凝血抗體在A(yíng)BO血型不相容腎移植術(shù)前被祛除。然而，常規(guī)的監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)抗排斥反應(yīng)治療與長(zhǎng)遠(yuǎn)的抗體移除非常必要。當(dāng)前實(shí)踐提倡抗體清除直到供者特異性IgG低于1:8。

Krishnan等人分析了79例供者的血漿樣品，并對(duì)42例接受抗體祛除的ABO血型不相容腎移植受者進(jìn)行連續(xù)采樣。ABO血型流式檢測(cè)有一些優(yōu)勢(shì)：首先，它可以測(cè)量所有的抗A/B抗體結(jié)合到各自的ABO血型抗原的存在，不僅僅是凝集和溶血抗體；流式細(xì)胞儀可通過(guò)對(duì)抗體監(jiān)測(cè)，使不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較研究。

圍手術(shù)期相關(guān)處理措施

為了克服體液性排斥反應(yīng)，在祛除抗體或抗體產(chǎn)生細(xì)胞的方面有一些方案已經(jīng)被采用。這些方案分別包括不同的組合：血漿置換、免疫吸附、抗CD20、脾切除等。

脾切術(shù)：脾切除在A(yíng)BO血型不相容腎移植中的作用一直存在爭(zhēng)議。另外，脾切除導(dǎo)致由于敏感性細(xì)菌感染的發(fā)病率和死亡率增加，主要與莢膜細(xì)菌有關(guān)，導(dǎo)致二次手術(shù)并給受者帶來(lái)?yè)p害。發(fā)現(xiàn)兩組中患者和移植物的存活無(wú)差異?，F(xiàn)在都知道適應(yīng)性反應(yīng)是在移植后的一到兩周建立。因此，在抑制抗體的產(chǎn)生方面脾切除是沒(méi)有必要的，并且移植前充分脫敏治療就已足夠。

血漿置換與免疫吸附治療：從過(guò)去來(lái)看，ABO血型不相容腎移植是在脾切除后和移植術(shù)前進(jìn)行幾次血漿置換后進(jìn)行的。事實(shí)上，血漿置換、免疫吸附都可有效祛除現(xiàn)存的抗A或抗B抗體。血漿置換術(shù)是世界各地最常用的方法，每個(gè)療程可減少抗血型抗體約20%。血漿置換的優(yōu)點(diǎn)是它們?nèi)菀讓?shí)施，在某些情況下，特別是在體液排斥的治療中，可以快速祛除抗體。

利妥昔單克隆抗體：通常在移植前給予375 mg/m2的劑量2～4個(gè)星期，這個(gè)單一劑量通常足以祛除CD20+B細(xì)胞。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)。誘導(dǎo)免疫抑制治療和維持治療。

巴利妥昔單抗：巴利妥昔單抗是抗CD25的單克隆抗體，已在A(yíng)BO血型相容的腎移植中使用。在A(yíng)BO血型不相容的腎移植中，Ando等人證實(shí)，使用巴利昔單抗誘導(dǎo)治療激素類(lèi)藥物可以在14 d停藥而無(wú)急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。

Ecluzimab(依庫(kù)麗單抗)：Ecluzimab是針對(duì)補(bǔ)體蛋白C5的單克隆抗體。此抗體阻斷C5轉(zhuǎn)化和裂解且停止補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞殺傷性的過(guò)程，它對(duì)膜攻擊復(fù)合物(MAC)的形成至關(guān)重要的。Ecluzimab可能對(duì)減少早期和晚期急性排斥反應(yīng)發(fā)生率是有作用的。

他克莫司和霉酚酸酯(MMF)：西羅莫司(SRL)可以避免慢性排斥的發(fā)生和鈣調(diào)磷酸酶相關(guān)腎毒性的產(chǎn)生。然而，沒(méi)有研究評(píng)估SRL在A(yíng)BO血型不相容腎移植的作用。

ABO血型不相容腎移植目前的治療方案

在A(yíng)BO血型不相容腎移植中，在腎移植開(kāi)始之前使用的強(qiáng)化免疫抑制方案是為了祛除抗A/B抗體，許多移植中心已經(jīng)修改原先成功的ABO血型不相容腎移植的治療方案。

總結(jié)了近10年來(lái)的免脾切的方案，在許多移植中心使用RIT來(lái)代替脾切，然而，RIT的給藥時(shí)間與劑量仍不固定。RIT或免脾切方案已經(jīng)很成功，在血漿置換后使用低劑量的IVIG。北歐的基本治療方案是IAs，其次是高劑量的IVIG。但是術(shù)后的IAs并不是常規(guī)使用的，它的使用是由抗體滴度所決定的，維持免疫抑制劑基本上是由3個(gè)藥物組成的，即CNI、MMF和激素類(lèi)藥物。一些移植中心使用的治療方案中沒(méi)有賽尼哌、巴利昔單抗或抗胸腺細(xì)胞球蛋白，并報(bào)告優(yōu)秀成果。

因此，這些克隆抗體是否應(yīng)該在A(yíng)BO血型不相容腎移植引入是存在爭(zhēng)議的。ABO血型不相容腎移植的所有治療方案都在缺乏隨機(jī)對(duì)照的情況下得到了令人滿(mǎn)意的結(jié)果。但是目前沒(méi)有一個(gè)理想的方案來(lái)達(dá)到所有的目的。

結(jié)語(yǔ)

根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)每年約有100萬(wàn)例器官衰竭患者，其中約有30萬(wàn)人急需器官移植，但僅有約1萬(wàn)人能夠獲得器官移植手術(shù)機(jī)會(huì)。受者需要長(zhǎng)期等待尸體腎，尤其是對(duì)于O型和B型的受者，因此有必要研究用于移植的替代方法。ABO血型不相容腎移植和損傷性較小的免疫抑制方案可喜的成果使這一過(guò)程更容易被接受。

ABO血型不相容腎移植成功的關(guān)鍵是預(yù)處理方案和有計(jì)劃地跟進(jìn)和密切監(jiān)測(cè)抗血型抗體，以減少體液性排斥反應(yīng)的發(fā)生和早期移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

Present situation and progress on ABO incompatible kidney transplantation

Xun Hui,Wang Yi
The Second Clinical College of Nanhua University 421001

Increasing the number of organ donor is still a huge obstacle for ABO incompatible transplantation.Both the antibody of anti blood type and anti donor HLA antibody can lead to hyperacute rejection and shift loss of plant.The ABO incompatible transplantation confirmed that early desensitization program can reduce the risk of rejection reaction.The reduction in blood B cell technology has replaced the resection of the spleen,and also overcomes the shortcomings of spleen resection.Plasmapheresis can greatly reduced the titer of plasma antibody,and has obtained the good effect of transplantation.The following new immunosuppressive scheme reduces the occurrence of early shift loss of function and the early rejection of plant,so as to improve the long-term graft survival ability.Therefore,ABO incompatible kidney transplantation can be widely used,especially in expaned the scope of donor and reduce transplant waiting time etc.

ABO blood group incompatibility;Kidney transplantation;The donor;Organ transplantation;Humoral rejection

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.5