人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理管理新進(jìn)展

甘航

柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西柳州 545007

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐已經(jīng)得到充分的肯定，它是將股骨頸骨折或股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾患置換為人工關(guān)節(jié)的一種治療方法，主要目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，使患者獲得基本生活上的獨(dú)立，提高患者生活質(zhì)量，是一種有效、技術(shù)日趨成熟的手術(shù)方式[1]。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展成熟，接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者越來(lái)多越來(lái)越高齡化，手術(shù)數(shù)量明顯增加，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后常存在各種各樣的并發(fā)癥。如何防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，得到最好的手術(shù)效果，對(duì)術(shù)后康復(fù)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練提出了新的要求。

1 髖關(guān)節(jié)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與適應(yīng)證選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、操作醫(yī)生的技術(shù)[2]、患者的自身情況、術(shù)后治療護(hù)理質(zhì)量等有關(guān)。髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可出現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)后早期護(hù)理期間，術(shù)后晚期康復(fù)鍛煉期間，日常活動(dòng)都會(huì)引起不同的并發(fā)癥。比如在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)術(shù)中骨折、血管神經(jīng)損傷、休克、骨水泥過(guò)敏、脂肪栓塞，后期假體柄斷裂等?，F(xiàn)將與護(hù)理密切相關(guān)并發(fā)癥，包括感染、深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、疼痛。該文就目前臨床常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)置換后并發(fā)癥護(hù)理現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

2 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥與護(hù)理進(jìn)展

2.1 感染

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后感染發(fā)生的高峰期一般為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，據(jù)國(guó)外報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率為0.3%～1.7%[3]；國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)初次髖關(guān)節(jié)置換患者感染發(fā)生率為4%，而翻修手術(shù)后感染發(fā)生率可高達(dá)32%[4]。一旦術(shù)后發(fā)生感染，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，有可能再次面臨手術(shù)，無(wú)論是身體上還是精神上都承受著巨大的痛苦。發(fā)生感染是多種因素所致：常見(jiàn)的有術(shù)中感染，引流管留置時(shí)間長(zhǎng)，切口敷料污染，糖尿病或合并多種基礎(chǔ)病患者，以及患者高齡等。預(yù)防感染，首先掌握好手術(shù)適應(yīng)證，改善手術(shù)環(huán)境，手術(shù)間加強(qiáng)消毒隔離制度，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高手術(shù)技巧，避免手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。保持切口周圍皮膚清潔及切口敷料清潔干燥，時(shí)更換切口敷料，保持引流管通暢，術(shù)后24～48 h引流液少于50 mL及時(shí)拔出引流管。糖尿病患者控制好血糖，維持在正常水平，高糖環(huán)境有利細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。對(duì)于高齡患者由于機(jī)體免疫力下降，器官功能減退，機(jī)體抵抗力下降，合并多種內(nèi)科疾病，根據(jù)患者具體情況給予全面檢查及合理治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。另外保持口腔及全身皮膚清潔，進(jìn)行有效咳嗽，排痰，吹氣球等肺功能鍛煉，預(yù)防肺部感染。解大小便時(shí)避免污染切口，術(shù)后留置尿管期間進(jìn)行會(huì)陰沖洗預(yù)防泌尿系感染。預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前0.5～1.0 h開(kāi)始給予抗生素靜滴，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或出血量＞1 500 mL可在手術(shù)中加用1次[5]。

2.2 深靜脈栓塞

下肢深靜脈栓塞是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致病人發(fā)生功能不全和肺栓塞。有報(bào)道其發(fā)生率為1.36%[6]。Kwong[7]報(bào)道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生靜脈血栓的比例為45%～84%，而致命性肺栓塞的發(fā)生率為1%～5%。Bjornara等[8]回顧13年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的資料，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生在患者術(shù)后21 d，肺栓塞發(fā)生在術(shù)后34 d。靜脈血栓形成絕大部分發(fā)生在出院之后，盡管患者在住院期間曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)抗凝的治療。術(shù)后深靜脈血栓形成是由于術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流緩慢，血液淤滯等造成，因此重在預(yù)防。

預(yù)防措施：主要包括護(hù)理干預(yù)性預(yù)防、藥物預(yù)防和物理預(yù)防。護(hù)理干預(yù)性預(yù)防：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后使用下肢墊抬高下肢 15°～30°，下肢墊使膝關(guān)節(jié)屈曲 10°～15°可使下肢靜脈呈松弛狀態(tài)，兩者均利于靜脈回流。術(shù)后留置深靜脈導(dǎo)管，盡量避免在下肢進(jìn)行反復(fù)靜脈穿刺，特別是患肢，注意保暖，避免受涼。鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，將患髖肢體保持外展中立位（15°～30°），術(shù)后 6 h 視患者生命體征平穩(wěn)，止痛效果良好的情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者做股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)前、術(shù)后均指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，如吹氣球、扣背、深呼吸、有效咳嗽等。飲食上給予低脂高纖維飲食、營(yíng)養(yǎng)豐富清談飲食。藥物預(yù)防主要為預(yù)防性抗凝藥物治療，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后按指南需抗凝至術(shù)后5周，過(guò)早停藥容易出現(xiàn)血栓，常用的藥物有：口服利伐沙班及低分子肝素鈉或低分子肝素鈣皮下注射等。物理預(yù)防主要包括：早期康復(fù)活動(dòng)、下肢功能鍛煉器、足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪等，加強(qiáng)預(yù)防深靜脈栓塞及肺血栓的健康教育，注意觀察患者的意識(shí)、肌力變化及肢體活動(dòng)情況，注意患肢腫脹、疼痛和循環(huán)情況，輸液治療時(shí)避免雙下肢靜脈穿刺，盡量不要損傷血管內(nèi)膜[9]。

2.3 髖關(guān)節(jié)脫位

髖關(guān)節(jié)脫位是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要并發(fā)原因與很多因素相關(guān)，包括手術(shù)入路方式、體位護(hù)理不當(dāng)、術(shù)后搬運(yùn)重物、假體安放位置不合適、早期沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉等等。有關(guān)資料顯示，初次髖關(guān)節(jié)脫位是術(shù)后患者脫位率為1%～7%[10]。髖關(guān)節(jié)脫位常發(fā)生于術(shù)后可搬運(yùn)過(guò)程中；其次，術(shù)后10～12周，因患者活動(dòng)量較大發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位[11]。術(shù)后早期脫位多因患者在剛完成手術(shù)在轉(zhuǎn)運(yùn)至回病房過(guò)程中，麻醉清醒時(shí)患者躁動(dòng)，以及術(shù)后3周內(nèi)護(hù)理人員翻身的操作不到位[12]。有研究者提出[13]，為了避免術(shù)后早期脫位，術(shù)后在轉(zhuǎn)運(yùn)至回病房途中應(yīng)注意幾點(diǎn)操作：設(shè)置車頭和床尾成一鈍角，保持正確臥位，由2名護(hù)理人員托住患者頭部和腰背部以及髖部，兩名護(hù)士分別托住患者大腿和小腿，同時(shí)托起，保持患者在同一水平位，使患者始終處于外展中立位，平放在床上，平放后在兩腿間放軟枕，抬高患肢15°。

健康指導(dǎo)：①加強(qiáng)術(shù)前健康宣教：通過(guò)健康教育讓患者對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有一定的認(rèn)識(shí)，從而重視手術(shù)治療的重要性以及術(shù)后體位護(hù)理的要求，合理進(jìn)行功能鍛煉。②術(shù)后體位要求：保持患髖肢體外展15°～30°中立位，防止髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，牽拉肢體。③康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者術(shù)后3周內(nèi)適當(dāng)進(jìn)行早期功能鍛煉，且髖關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)＜60°，護(hù)理人員應(yīng)叮囑患者不宜過(guò)早進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，每次坐姿不宜超過(guò)30 min。因體位變化易產(chǎn)生屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，造成脫位。上、下床及助行器行走訓(xùn)練時(shí)，健肢先行，患肢跟上，保持兩腿與肩同寬，轉(zhuǎn)彎時(shí)髖關(guān)節(jié)隨身體一起轉(zhuǎn)動(dòng)。④多注意日常生活活動(dòng)：坐位時(shí)，座椅高度適宜，髖關(guān)節(jié)屈曲不大于90°，站起或坐下時(shí)，動(dòng)作要緩慢，先伸直患肢，雙手支撐軀體起立或坐下。平時(shí)注意不要兩腿交叉、不使用蹲便器。做一些動(dòng)作如穿脫襪子、系鞋帶時(shí)應(yīng)外展位，不能屈胯、交膝穿脫鞋襪。

2.4 假體松動(dòng)

假體松動(dòng)是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的重要原因之一。郭艾等[14]隨訪232例253髖施行初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，平均隨訪9.6年，發(fā)現(xiàn)其假體保存率為88.9%，總松動(dòng)率為7.4%。假體松動(dòng)多種原因，如：慢性感染，骨質(zhì)疏松的、骨水泥固定技術(shù)不良、活動(dòng)過(guò)早或過(guò)度、功能鍛煉方法欠妥、身體過(guò)重等。預(yù)防方法：選假體材料時(shí)，年齡偏低的患者盡量選質(zhì)量相對(duì)好的材料，測(cè)量假體時(shí)，力爭(zhēng)做到準(zhǔn)確無(wú)誤。采用生物型固定假體的患者，術(shù)后早期避免患肢完全負(fù)重以預(yù)防假體下沉。護(hù)理上加強(qiáng)保護(hù)假體的宣教，搬運(yùn)及翻身時(shí)根據(jù)手術(shù)類型及入路采取正確方式，功能鍛煉根據(jù)術(shù)后不同階段向病人進(jìn)行指導(dǎo)與示教。術(shù)后患者保持正確坐姿、睡姿，穿褲子時(shí)先患后健，脫褲子時(shí)先健后患。注意觀察患者的活動(dòng)情況，定期復(fù)查及隨訪。

2.5 疼痛

據(jù)Heekin等[15]報(bào)道，有15%～21%的患者在7年內(nèi)有疼痛發(fā)生。多為臀部、腹股溝區(qū)或大腿疼痛。出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)先判斷患肢痛的原因和性質(zhì)，注意觀察體溫的變化，注意觀察傷口有無(wú)感染、假體下沉或松動(dòng)應(yīng)，注意保持正確、舒適的功能體位，抬高患肢，利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。止痛泵是目前臨床常用減輕術(shù)后疼痛的有效方法，止痛泵在術(shù)后及早期功能鍛煉，應(yīng)用止痛泵可使患者術(shù)后處于無(wú)痛或微痛的狀態(tài)，保持生命體征的平穩(wěn)，更易于接受早期功能鍛煉，促進(jìn)早日康復(fù)。臨床上除了應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)、人文關(guān)懷、等疼痛教育、放松療法、音樂(lè)療法等非藥物干預(yù)也能達(dá)到緩解疼痛的目的。

3 展望

髖關(guān)節(jié)的壽命標(biāo)準(zhǔn)理論上是30年以上。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)比較成熟，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是歐美，一般術(shù)后隨訪15年置換成功率在95%以上。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者年齡大多種原因，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，一旦發(fā)生會(huì)影響手術(shù)效果及增加病人痛苦。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理與健康指導(dǎo)等對(duì)于患者的遠(yuǎn)期療效都是同樣重要，如何有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是今后努力的方向。

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