山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥處方指標的綜合評價*

管 暉 尹文強 陳鐘鳴 范海平 崔雪丹 鄭驥飛 朱麗麗 賈海藝

濰坊醫(yī)學院管理學院(261053)

山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥處方指標的綜合評價*

管 暉 尹文強△陳鐘鳴 范海平 崔雪丹 鄭驥飛 朱麗麗 賈海藝

濰坊醫(yī)學院管理學院(261053)

目的 建立處方的綜合評價方法，對基本藥物制度實施前后山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方用藥的合理性做出評價。方法 采用多階段分層隨機抽樣的方法，在山東省內(nèi)按經(jīng)濟發(fā)展水平高、中、低，抽取濟南、濟寧、日照、德州4市的13縣(市、區(qū))，收集有效處方2862張，包括實施前處方1293張，實施后處方1569張。建立綜合評價的方法，對基本藥物制度實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方指標作綜合評價。結(jié)果 匯總抗生素使用、多重用藥、注射劑使用、藥品通用名以及基本藥物五個方面的信息，從處方水平綜合評價山東省13縣(市、區(qū))農(nóng)村地區(qū)合理用藥情況。處方合理用藥綜合評價指數(shù)滿分為100。合理用藥綜合評分指數(shù)由實施前的63.73升至實施后的68.73。將基本藥物制度實施后村醫(yī)合理用藥綜合評分指數(shù)進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)合理用藥水平總體上為中等。結(jié)論 基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的用藥狀況呈改善趨勢，但還沒有達到合理用藥的要求。農(nóng)村地區(qū)抗生素和注射劑的濫用問題十分嚴峻，亟待加強監(jiān)管和進一步規(guī)范。

基本藥物制度 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 處方 合理用藥 綜合評價

不合理用藥是全球性的問題，我國不合理用藥情況與國外相比較則更加嚴重[1]，基本藥物制度是推行較為成功的全球性衛(wèi)生政策，世界衛(wèi)生組織提出該制度的目標之一是促進合理用藥[2]，國際通用的WHO/INRUD基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標分為：處方類指標、患者類指標、基層醫(yī)療機構(gòu)類指標以及補充指標[3]。其中，處方指標是常用的評價指標之一。本研究擬通過建立處方的綜合評價方法，對基本藥物制度實施前后山東省4市13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方的合理用藥進行評價。

資料與方法

1.資料來源

本研究采用多階段分層隨機抽樣的方法，于2013年以山東省為研究樣本，按經(jīng)濟發(fā)展水平高、中、低，抽取濟南、濟寧、日照、德州4市的13縣(市、區(qū))，其中A、H、I、E為經(jīng)濟發(fā)展水平較高的縣(市、區(qū))，J、F、L、C、G縣(市、區(qū))為經(jīng)濟發(fā)展水平中等的縣(市、區(qū))，M、K、D、B為經(jīng)濟發(fā)展水平較低的縣(市、區(qū))。按同樣原則每縣(市、區(qū))抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行調(diào)查，本研究的樣本共來自4個市、13個縣(市、區(qū))、39個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。以處方為研究對象，隨機抽取每家樣本機構(gòu)基本藥物制度實施前后門診處方各30～50張。對處方進行篩選與錄入，收集有效處方2862張，其中，實施前處方1293張，實施后處方1569張。并與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者、醫(yī)務(wù)人員進行訪談。

處方抽樣方法：對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度實施前后指定月份的門診處方進行編號，采用機械抽樣的原則，每隔(n/50)-1張(n為該村衛(wèi)生室該月門診處方總數(shù))抽取1張?zhí)幏?，如果處方損壞或其信息無法利用，則選擇該張?zhí)幏角耙粡執(zhí)幏?。處方納入標準：字跡清晰，能準確識別；處方相關(guān)信息完整。處方的提取方式：現(xiàn)場對抽查的處方進行拍照，在資料整理階段，首先剔除無效處方對有效處方進行編碼，數(shù)據(jù)輸入采用雙重錄入的方式，并進行兩次邏輯查錯，完全一致的數(shù)據(jù)進入分析階段，對不一致的數(shù)據(jù)，立即查找原數(shù)據(jù)核對，有效控制數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。

2.研究方法

根據(jù)WHO提供的合理用藥的處方評價指標，同時參考國內(nèi)相關(guān)文獻研究[4]，本文選取抗生素處方比例、多重用藥率(聯(lián)合用藥5種及以上處方比例)、注射劑處方比例、通用名比例以及處方基本藥物比例作為處方評價指標。利用Satty′s權(quán)重法為評價目標定權(quán)，并最終得到各個評價指標的組合權(quán)重[5]。Satty′s 權(quán)重法將各個評價目標按照其相對重要程度，給予一定的分值即權(quán)數(shù)。例如：若A與B同等重要，則給予權(quán)數(shù)1；A較B略為重要，給予權(quán)數(shù)3；A較B基本重要為5；確實重要為7；絕對重要為9；反之分別給予權(quán)數(shù)1，1/3，1/5，1/7，1/9等。評價目標優(yōu)選矩陣與權(quán)重系數(shù)見表1。

處方抗生素使用率和注射劑使用率不能直接作為評價指標，因為它與用藥的合理性之間不呈單調(diào)遞增或者單調(diào)遞減關(guān)系。參考張新平[6]等學者提出的我國農(nóng)村合理用藥指標理想值，確定處方抗生素使用率應(yīng)低于30%，注射劑使用率應(yīng)低于20%，因而本研究對抗生素使用率和注射劑使用率作如下變換，使變換后的指標符合與用藥合理性的單調(diào)遞增關(guān)系，抗生素使用率不足30%的按30%計算，注射劑不足20%的按20%計算。

多重用藥率與用藥合理性之間呈反向變換關(guān)系，因此將( 1-多重用藥率) 作為評價指標納入模型。通用名和基本藥物與用藥合理性呈單調(diào)遞增關(guān)系，因此直接將通用名使用率以及處方基本藥物使用率納入評價模型。

通過以上分析，本次綜合評價的評分指數(shù)計算公式為：

采用比較分析研究方法，計算基本藥物制度實施前和實施后各指標值的變化。運用SPSS19.0、excel進行數(shù)據(jù)錄入與分析。

研究結(jié)果

1.基本藥物制度實施前后山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥處方指標，見表2

2.基本藥物制度實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥處方指標的綜合評價

匯總抗生素使用、多重用藥、注射劑使用、藥品通用名以及基本藥物五個方面的信息，通過處方水平來綜合評價山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生處方合理用藥綜合評價指數(shù)滿分為100。其中，抗生素使用、注射劑使用和多重用藥的滿分得分均為27.27，藥品通用名與基本藥物的滿分均為9.09(見表3)。

3.基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥綜合評分指數(shù)聚類分析

為了從總體上判斷基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥得分的總體情況 將基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥綜合評分指數(shù)進行聚類分析，得到3個聚類中心，分別為83.83，77.34，62.02，將13個樣本縣(市、區(qū))聚得3類，見表4。

討 論

1.國家基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實施對促進臨床合理用藥有積極意義，但仍有很大的改善空間

本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實施前山東省13縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方合理用藥綜合評價指數(shù)為63.73，實施后升至68.73，但距滿分100分仍有很大提升空間，表明基本藥物制度的實施使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員處方用藥趨于合理，但臨床應(yīng)用不合理現(xiàn)象仍不容忽視。基本藥物制度實施后，綜合評價系統(tǒng)的多個指標與實施前相比較均有一定程度的提升，注射劑得分由實施前的12.34升至13.69，但與其最佳值27.27差距最大，是對不合理用藥貢獻最大的指標。究其原因，主要是基本藥物制度的實施使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的藥品加成取消，在政府補償不到位的情況下，醫(yī)生的收入受到了明顯的影響，為彌補收入損失，醫(yī)生會主動使用價格相對較高的注射劑，也就直接導致目前注射劑濫用的情況[7]，同時患者也存在“口服不如注射效果好”的認識誤區(qū)，這也成為目前藥物濫用問題的重要誘因[8]，通過定性訪談也可知患者主動要求使用注射劑的現(xiàn)象極為普遍。其次，抗生素的得分也比較低，對不合理用藥的貢獻僅次于注射劑的濫用，醫(yī)務(wù)人員在治療中使用注射劑與使用抗生素有正相關(guān)關(guān)系，該分析與董麗芳等研究結(jié)果一致[9]。結(jié)果顯示，抗生素的得分由實施前的16.53 升高到實施后的18.92，表明基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素濫用情況得到一定改善。

多重用藥得分由實施前的21.25升至實施后的22.19，表明基本藥物制度實施后原有的醫(yī)務(wù)人員為追求經(jīng)濟利益和規(guī)避醫(yī)療風險而開大處方、濫用抗生素和注射劑的現(xiàn)象有所改善。藥品通用名的得分情況較實施前不升反降，原因可能是由于國家基本藥物制度實施時間較短，對于納入基本藥目錄內(nèi)的藥品，其生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格與醫(yī)務(wù)人員習慣的處方藥有所不同，而從認知發(fā)生變化到行為改變需要經(jīng)過一定的過程，這就導致了藥品通用名得分實施后低于實施前的情況。制度實施后基本藥物得分明顯升高，說明基本藥物制度的實施促進了基本藥物的使用，但政策要求基本藥物制度實施后所有基層醫(yī)療機構(gòu)全部配備并實行零差率銷售基本藥物，得分與其最佳值9.09還有差距。通過定性訪談也發(fā)現(xiàn)部分藥品存在小廠家生產(chǎn)、療效差等現(xiàn)象，醫(yī)生對基本藥物的療效并不認同，表明基本藥物使用情況不容樂觀。

2.國家基本藥物制度實施后部分縣區(qū)綜合評分指數(shù)較實施前降低

經(jīng)表3發(fā)現(xiàn)，A、D、F、J、K縣(市、區(qū))的綜合評分在制度實施后不增反減。這主要是由于本文所用的綜合評分指數(shù)是經(jīng)公式得出的一個相對值。究其變化原因，通過對所調(diào)查機構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員的訪談發(fā)現(xiàn)，縣區(qū)得分與當?shù)鼗舅幬镏贫让襟w宣傳、財政補償、培訓講座及其他配套措施的落實有關(guān)。例如，國家基本制度要求中并未提出基本藥物目錄和臨床用藥指南的具體培訓要求，基層調(diào)研中發(fā)現(xiàn)目錄和指南可及性越高的縣區(qū)，其綜合得分就越高；綜合評分指數(shù)越高的縣區(qū)，其衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)多通過媒體宣傳、發(fā)放教育資料等多種方式，來加強醫(yī)患溝通，普及基本藥物觀念及公眾合理用藥意識。

3.國家基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥水平總體上為中等

將基本藥物制度實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生合理用藥綜合評分指數(shù)進行聚類分析，結(jié)果顯示，B、H、L縣(市、區(qū))合理用藥水平較高，C、E、F、K縣(市、區(qū))的合理用藥水平處于中等，A、D、G、I、J、M縣(市、區(qū))的合理用藥水平較差。表明基本藥物制度實施后，13縣(市、區(qū))合理用藥水平總體上為中等。其中，合理用藥綜合評分指數(shù)最低的為D縣(市、區(qū))，除基本藥物使用情況較好以及藥品通用名表現(xiàn)尚可外，五個指標中抗生素、注射劑和多重用藥的合理性均較差。合理用藥綜合評分指數(shù)最高的為H縣(市、區(qū))，主要得益于注射劑使用率低、多重用藥率少。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，不同經(jīng)濟水平地區(qū)之間的合理用藥水平差異不大，通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及管理人員的訪談分析發(fā)現(xiàn)，合理用藥水平主要與該地區(qū)基本藥物及其配套制度的落實程度有關(guān)，其基本藥物及其配套制度的落實程度越高，合理用藥得分越高。

綜上所述，基本藥物制度實施前后抗生素和注射劑的濫用是農(nóng)村地區(qū)不合理用藥最為嚴峻的問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為連接縣、村兩級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的樞紐，在保障農(nóng)村地區(qū)群眾的基本用藥，維護群眾的生命健康方面發(fā)揮著重要作用[10]。為促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方合理用藥，使醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點從藥物轉(zhuǎn)向患者與適宜醫(yī)療行為的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)積極舉辦關(guān)于《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》以及基本藥物療效及不良反應(yīng)等的培訓和宣傳，并將抗生素、注射劑、基本藥物等藥品使用率納入醫(yī)生的考核范圍；借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，逐步完善醫(yī)師處方用藥信息系統(tǒng)，進行及時反饋，指導臨床用藥規(guī)范。

[1]張新平，李少麗.藥物政策學.北京：科學出版社，2003.

[2]WHO.How to develop and implement a national drug policy.2nd edition.Geneva:WHO,2001:27-40.

[3]WHO.How to investigate drug use in health facilities:Selected drug use indicators.World Health Organization,Geneva,1993.

[4]董麗芳，高俊宏，顏虹.中國西部40縣村醫(yī)合理用藥處方指標的綜合評價.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(5)：704-705.

[5]孫振球主編.醫(yī)學綜合評價方法及其應(yīng)用.化學工業(yè)出版社，2006.

[6]張新平，楊春艷.我國農(nóng)村合理用藥評價指標研究.中國初級衛(wèi)生保健，2005，19(12)：18-19.

[7]王靜，張亮，馮占春.基本藥物及合理用藥政策對農(nóng)村用藥情況的影響分析.醫(yī)學與社會，2004，17(1)：65.

[8]姚強，姚嵐，羅飛,等.合理用藥視角下4省市基本藥物制度實施效果評價.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(5)：343-346.

[9]董麗芳，高俊宏，顏虹.中國西部農(nóng)村抗生素使用現(xiàn)狀及其影響因素的兩水平研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2013，30(4)：508-509.

[10]袁國彪.醫(yī)改中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的重新定位.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(9)：884-885.

(責任編輯：郭海強)

國家自然科學基金(71173158)

△通信作者：尹文強，E-mail:yinwq@wfmc.edu.cn